黨的十九大報告提出了實(shí)施“全民參保計(jì)劃”,加強(qiáng)構(gòu)建社會保障體系,實(shí)施健康中國戰(zhàn)略。在全民參保的大背景下,醫(yī)療保險基金數(shù)額不斷增加,如何保障基金的健康良性運(yùn)轉(zhuǎn),提高基金使用效率,杜絕基金流失和浪費(fèi),成為政府和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須面對的一個問題和難點(diǎn)。良好的基金運(yùn)轉(zhuǎn),不僅體現(xiàn)了社會主義制度的公平正義,同時增強(qiáng)了人民群眾對社會主義制度福利的信心,有利于和諧社會的建設(shè)。在全面推進(jìn)依法治國的背景下,加強(qiáng)醫(yī)�；鸬谋O(jiān)督管理,將醫(yī)保基金的監(jiān)管納入到法治軌道是勢在必行的,科學(xué)的征繳計(jì)劃,合理的支付方式,健全完善的監(jiān)督管理體系是基金良好運(yùn)轉(zhuǎn)的前提。本文以山東省濰坊市為例,運(yùn)用文獻(xiàn)研究法、案例分析法、實(shí)地調(diào)研法等方法,在總結(jié)他人研究理論及其它城市的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)和做法的基礎(chǔ)上,對濰坊市門診慢性病醫(yī)療保險監(jiān)管的問題進(jìn)行了梳理和探討,發(fā)現(xiàn)問題,找出原因,提出一些可行的政策建議和改進(jìn)措施。主要包括以下內(nèi)容:第一部分通過對慢性病概念的界定,提出了醫(yī)療保險門診慢性病概念和特性。介紹了醫(yī)療保險制度建立的理論基礎(chǔ)----社會保障理論和社會公平理論。第二部分介紹了濰坊市醫(yī)療保險門診慢性病的建立、運(yùn)行和日常監(jiān)管情況。第三部分通過分析醫(yī)療保險門診慢性病監(jiān)管過程的不同階段,以及對監(jiān)管主體、客體和監(jiān)管方式的剖析,發(fā)現(xiàn)濰坊市醫(yī)療保險門診慢性病監(jiān)管存在的問題和不足。通過對上述監(jiān)管過程發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行了詳細(xì)的分析,剖析這些問題的原因。第四部分借鑒青島市和威海市在醫(yī)療保險門診慢性病監(jiān)管方面的優(yōu)秀做法,找尋其在門診慢性病監(jiān)督管理中的合理設(shè)計(jì)與可行經(jīng)驗(yàn)。第五部分提出針對濰坊市醫(yī)療保險門診慢性病監(jiān)管可行性辦法和建議,優(yōu)化現(xiàn)行的醫(yī)療保險監(jiān)管體系運(yùn)行。通過提高監(jiān)管人員的專業(yè)知識和信息網(wǎng)絡(luò)技能,在人員數(shù)量不變的情況下提升監(jiān)管績效;加強(qiáng)信息披露和第三方機(jī)構(gòu)的輔助監(jiān)督作用,實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理手段多元化;加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員相關(guān)知識和法規(guī)培訓(xùn),規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的行為,降低了基金運(yùn)行違規(guī)發(fā)生率;確定適合濰坊市的慢性病病種及組合支付方式,在降低患者就醫(yī)成本的同時,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
【學(xué)位單位】：延安大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位年份】：2020
【中圖分類】：F842.684;R197.1
【部分圖文】：

濰坊市門診慢性病醫(yī)療保險運(yùn)行與監(jiān)管現(xiàn)狀-12-據(jù)基礎(chǔ)上，參照現(xiàn)有研究及專家意見，發(fā)現(xiàn)問題，找出問題的原因；對比開展門診慢性病醫(yī)療保險制度工作優(yōu)秀的城市，比如青島、威海，學(xué)習(xí)他們的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，為濰坊市門診慢性病醫(yī)療保險監(jiān)管工作提出合理的政策建議，優(yōu)化監(jiān)管流程。技術(shù)路線圖如下：圖1技術(shù)路線Figure1Technicalroute

濰坊市門診慢性病醫(yī)療保險運(yùn)行監(jiān)管研究-17-濰坊市職工醫(yī)療保險基金主要分為統(tǒng)籌基金與個人賬戶兩類。后者以不同年齡段的工資總額為參考，參保的退休人員按照本市職工養(yǎng)老金均值劃撥個人賬戶。且為自然年度制，不能出現(xiàn)退、停的情況。如下表表2-2濰坊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保職工個人帳戶繳費(fèi)比例Table2-2WeifangCityEmployeeMedicalInsuranceInsuredWorkersPersonalAccountPaymentRatio年齡段繳費(fèi)工資總額的比例情況45歲以下2.90%45歲以上（含45歲）3.90%70歲以下按基本養(yǎng)老金的4.90%70歲以上（含70歲）按基本養(yǎng)老金的5.90%（數(shù)據(jù)來源：濰坊市政府信息公開網(wǎng)）表2-32015-2019年濰坊市職工醫(yī)療保險基金收支情況（單位：萬元）Table2-32015-2019Weifangemployeemedicalinsurancefundincomeandexpenditure(unit:tenthousandyuan)年度基金收入基金支出基金結(jié)余20157268276915803524720167317016948633683820177346037152841931920187462917266321965920197486727387649908（數(shù)據(jù)來源：濰坊市衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)）圖2-1濰坊市職工醫(yī)療保險基金收支情況Figure2-1WeifangCityemployeemedicalinsurancefundincomeandexpenditure

濰坊市門診慢性病醫(yī)療保險運(yùn)行監(jiān)管研究-23-醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目范圍》、《基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施目錄》“三大目錄”范圍之內(nèi)的相應(yīng)費(fèi)用，在一定程度上弱化了醫(yī)療服務(wù)行為的逐利性，實(shí)現(xiàn)了對癥下藥、適度檢查、合理治療等，降低了過度醫(yī)療和醫(yī)療事故的隱患，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為向規(guī)范化發(fā)展，醫(yī)療質(zhì)量也得以改善提升。廣覆蓋主要體現(xiàn)在保障群體廣，基本覆蓋了城鎮(zhèn)所有用人單位職工；濰坊市自醫(yī)療保險改革啟動以來，就分別針對不同人群出臺了參保辦法，對擴(kuò)大醫(yī)療保險人群范圍起到了很大的作用。首先，提出基本醫(yī)療保險最低繳費(fèi)年限規(guī)定，要求累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的最少時間，男30周年以上、女25周年以上，退休后方可享受基本醫(yī)療保險待遇。累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)不到最低繳費(fèi)年限的，由用人單位或本人按規(guī)定一次性補(bǔ)繳。其次，通過降低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保障醫(yī)療待遇的辦法，將困難企業(yè)職工納入醫(yī)療保險覆蓋范圍。這些制度實(shí)施后，擴(kuò)大了基本醫(yī)療保險參保群體，提高了基金征繳率，有力地增強(qiáng)了基本醫(yī)療保險基金的抗風(fēng)險能力。經(jīng)過近幾年的努力，濰坊市醫(yī)療保險工作取得了很大成績，截止2019底，已有185萬人參保。圖2-2濰坊市職工醫(yī)療保險參保人員單位：萬人Figure2-2WeifangEmployeesMedicalInsuranceInsuredPersonsUnit:10,000（數(shù)據(jù)來源：濰坊市政府信息公開網(wǎng)）（二）濰坊市門診慢性病醫(yī)療保險運(yùn)行監(jiān)管現(xiàn)狀1.門診慢性病醫(yī)療保險運(yùn)行監(jiān)管主體目前國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)療保險基金的監(jiān)管主體持有不同觀點(diǎn)，持一元監(jiān)管論者認(rèn)為，政府尤其是財(cái)政主管部門才是監(jiān)管的主體，履行監(jiān)管的主要責(zé)任[34]。但是，所
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本文編號：2889768