論文摘要 自2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度在全國進(jìn)行推廣試點(diǎn)以來，一直備受學(xué)界的關(guān)注，截止到今年為止，已施行了十余年并初步顯示其制度的進(jìn)步性和有效性。但是縱觀其他國家的農(nóng)村醫(yī)療制度的進(jìn)步之處，我國作為一個(gè)幅員遼闊、人口眾多的大國，經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況在各個(gè)地區(qū)不盡相同，新農(nóng)合的具體實(shí)施情況不均衡，具有其自身的局限性，問題的出現(xiàn)并不利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展。本文試圖通過汲取國外成功的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，提出完善我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的幾點(diǎn)對策。

　　論文關(guān)鍵詞 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 政府 醫(yī)療制度

　　一、我國農(nóng)村醫(yī)療制度的發(fā)展與成效

　　新中國成立之初，我國并沒有相應(yīng)的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，五十年代初期開始出現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并進(jìn)行了有效的推廣，六十年代，農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)揮其重要作用，已經(jīng)在農(nóng)村具有主導(dǎo)地位。但是，由于歷史遺留的問題，，新農(nóng)合的發(fā)展受到了一些阻礙，重新回到了農(nóng)民自費(fèi)的情形。隨后幾十年，一度萎靡的新農(nóng)村合作醫(yī)療制度呈現(xiàn)回升之勢，黨中央和國家又開始注重農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設(shè)，一直到2002年10月29日，黨中央、國務(wù)院頒布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出“要逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，這一決定，拉開了我國探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的序幕。隨后，2003年新農(nóng)合制度在全國范圍內(nèi)開始試點(diǎn)并推行，一直呈穩(wěn)步上升發(fā)展，到2008年基本實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合制度的全面覆蓋。
　　自2003年全國試點(diǎn)以來2008年實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋，參合人口數(shù)逐年穩(wěn)步增長，參合率穩(wěn)定在較高水平，至今參合率已經(jīng)達(dá)到了96%，農(nóng)民具有很高的參保意識，政府也加強(qiáng)了對新農(nóng)合的資金籌備，籌備資金的利用率也在增強(qiáng)，農(nóng)民的醫(yī)療保障力度也在逐年增強(qiáng)，基本形成了具有中國特色的新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度的框架，試點(diǎn)至今已有十余年，國家的高度重視與有關(guān)部門對本職工作的全面展開和合作，新農(nóng)合制度在推行和實(shí)踐上取得了積極的效果。一方面，減輕了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，防止了因小病拖成大病，緩解了因病致貧的問題。以前沒有醫(yī)療保障，加之經(jīng)濟(jì)條件的制約，許多農(nóng)民是“小病拖，大病挨，得了重病才往醫(yī)院抬”，新農(nóng)合的實(shí)施，幫助農(nóng)民有效克服了“小病不看，大病硬拖”的現(xiàn)象。另一方面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療填補(bǔ)社會醫(yī)療救助的不足，關(guān)注農(nóng)村醫(yī)療，對農(nóng)民的醫(yī)療保障具有重要意義。

　　二、我國農(nóng)村醫(yī)療制度的不足

　　雖然我國的新型合作農(nóng)村醫(yī)療取得了很大的成效，但是也有其不足之處，具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
　　（一）農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)法律保障尚未形成完整的體系
　　2010年的《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》中第二十四條中提到了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但也只是概括性的指出國家建立和完善新農(nóng)合制度，并指出具體的管理辦法由國務(wù)院制定�，F(xiàn)階段相關(guān)的制度規(guī)定散見于各個(gè)地方的管理辦法，河北省、吉林省在2003年出臺相關(guān)的管理辦法，江西省2006 年出臺相應(yīng)的管理辦法，等等。這些管理性的法規(guī)是針對各個(gè)地方的具體情況規(guī)定的一般性的規(guī)范，過于原則性，實(shí)際中很難具體操作，對權(quán)利、義務(wù)的細(xì)節(jié)內(nèi)容沒有做出具體規(guī)定，對農(nóng)民的醫(yī)療保障產(chǎn)生不利的影響。目前，學(xué)者對農(nóng)村醫(yī)療保障制度研究主要是經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會學(xué)、醫(yī)學(xué)方面，對法律層面的研究相對較少，相關(guān)的法律制度立法的層次比較低，權(quán)威性小，不利于農(nóng)村醫(yī)療保障的推進(jìn)，制定和完善一個(gè)統(tǒng)一的法律規(guī)范顯得尤為重要。
　�。ǘ┱I措醫(yī)療保障資金略顯不足
　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資金來源主要包括三個(gè)方面，即農(nóng)民的自助繳納、集體經(jīng)濟(jì)組織的扶持、政府資助籌集的。其中，“政府資助”意味著，政府在資金的籌措上只是一個(gè)輔助的作用，并不是主導(dǎo)的地位，我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度采取的是自愿的原則，農(nóng)民的積極性在整個(gè)醫(yī)療保障中起到非常大的作用，但是事實(shí)上，這是有困難的，農(nóng)民的自愿性決定政府在整個(gè)新農(nóng)合制度上都需要付出更多的資金支持，但政府的資金除了要支持新農(nóng)合的制度運(yùn)行，還要支持整個(gè)民生保障，對于政府來說資金壓力很大。中國的農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織總體來說都是不富裕的，靠集體作為主要的資金來源也是不現(xiàn)實(shí)的，所以，政府的資金支持是農(nóng)村醫(yī)療保障資金的重要來源，如果不加大政府對醫(yī)療資金的籌措力度，勢必會影響政府的重視程度以及新農(nóng)合工作的有效開展。
　�。ㄈ┕芾頇C(jī)制紊亂與薄弱
　　由于經(jīng)濟(jì)條件與發(fā)展不同，各個(gè)地區(qū)的新農(nóng)合實(shí)施效果與管理機(jī)制水平也存在差異，但是，結(jié)合學(xué)者對各地區(qū)的管理機(jī)制研究，調(diào)查發(fā)現(xiàn)主要存在與以下幾個(gè)方面的不足：一是合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)人員配備不合理，編制不落實(shí)、相關(guān)工作經(jīng)費(fèi)不足等問題。在相對落后的地區(qū)，人員配備上存在很大的問題，鎮(zhèn)一級的相關(guān)衛(wèi)生單位幾乎沒有正式的人員編制，沒有專門的經(jīng)費(fèi)。二是監(jiān)督措施不完善，監(jiān)管體制不嚴(yán)密。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了謀求更大的利益存在著過度的服務(wù)行為，出現(xiàn)濫用藥濫收費(fèi)的現(xiàn)象，不少費(fèi)用不在報(bào)銷之列，使得參合的農(nóng)民自身利益得不到有效的保護(hù)。三是醫(yī)療設(shè)備投入不足。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只具備一些最基本的醫(yī)療設(shè)備，農(nóng)民的很多病在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療單位根本治療不了，只能去省市級的醫(yī)療單位醫(yī)治，而省市級的醫(yī)療單位大多不報(bào)銷或者是報(bào)銷的數(shù)額很有限，相對貧困的農(nóng)民對高額的醫(yī)療費(fèi)則會無力承擔(dān)，進(jìn)而放棄治療。
　　（四）自愿原則容易導(dǎo)致“逆向選擇”問題
　　當(dāng)前，我國針對農(nóng)村醫(yī)療保障問題采取自愿原則，自愿加入投保，但是自愿原則的弊端就是會產(chǎn)生“逆向選擇”的問題。疾病風(fēng)險(xiǎn)高的人比如“老弱病殘”往往積極投保，例如年輕人等疾病風(fēng)險(xiǎn)低的就會因?yàn)橘M(fèi)用問題而選擇不投保。這樣就會導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療保障制度出現(xiàn)資金不充足的現(xiàn)象，有更多醫(yī)療需求的家庭參加投保，醫(yī)療市場的資金總是供不應(yīng)求，影響到醫(yī)療保障資金的籌措，長期以此不利于新農(nóng)合制度的有效運(yùn)行與發(fā)展。
　　目前，我國新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度存在的問題突出，不僅要根據(jù)我國的國情出發(fā)提出行之有效的解決方案，也要適當(dāng)汲取國外成功經(jīng)驗(yàn)，對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展也是大有裨益的。

　　三、國外農(nóng)村醫(yī)療保障制度的啟示

　�。ㄒ唬�(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療保障立法方面
　　德國和日本這兩個(gè)典型的大陸法系國家，都是在立法的層面上構(gòu)建和完善了農(nóng)村醫(yī)療的保障體系。德國的《農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)法》中具體規(guī)定了關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的籌集與運(yùn)行，資金的管理，政府補(bǔ)貼金額的范圍等等規(guī)定。日本與德國相類似，將農(nóng)村醫(yī)療保障制度定性為一種社會保險(xiǎn)。在發(fā)展中國家中，印度沒有專門的立法規(guī)定農(nóng)村醫(yī)療制度但是在其作為根本法的憲法中明確規(guī)定了全體國民均享受免費(fèi)醫(yī)療。因此，不論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，建立健全農(nóng)村醫(yī)療保障制度，必須要完善相關(guān)的立法，要有法律的保障才能使得農(nóng)村醫(yī)療保障制度順利進(jìn)行。
　　（二）對于農(nóng)民的投保采取強(qiáng)制性原則
　　典型的大陸法系國家德國在其《農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)》中明確規(guī)定了在農(nóng)村醫(yī)療保障制度上采取強(qiáng)制性投保的原則，將農(nóng)村醫(yī)療保障制度定性為社會保險(xiǎn)。日本的做法與德國類似，也是采取了強(qiáng)制性原則。醫(yī)療保障系統(tǒng)會出現(xiàn)信息不對稱的現(xiàn)象，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人的個(gè)人信息并不了解，有人會利用此方面的漏洞進(jìn)行醫(yī)療詐騙，從社會的角度分析會引起不必要的道德風(fēng)險(xiǎn)。采取強(qiáng)制性原則能規(guī)避因?yàn)樽栽冈瓌t帶來的不要的不穩(wěn)定因素和可能造成的道德風(fēng)險(xiǎn)，提高資金的運(yùn)用能力和降低其他各項(xiàng)不利影響。
　　（三）政府財(cái)政支持作為建設(shè)農(nóng)村醫(yī)療的重心
　　在德國的相關(guān)法律里明確提出政府為參保的農(nóng)民提供補(bǔ)貼；巴西提出了“家庭健康計(jì)劃”，政府為此計(jì)劃提供了相應(yīng)的補(bǔ)貼，相應(yīng)地，巴西政府為了提高醫(yī)療服務(wù)水平還在原有基礎(chǔ)上提高了醫(yī)療相關(guān)人員的工資水平；墨西哥政府完全提供了貧困農(nóng)民的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，保障其在醫(yī)療制度的合法權(quán)益。醫(yī)療保障關(guān)乎一方民生問題，政府的資金支持對醫(yī)療保障至關(guān)重要。
　�。ㄋ模⿲⑹袌鰴C(jī)制與政府作用相融合
　　在日本，農(nóng)村醫(yī)療保障的資金不但得到政府的大力支持，并且其也適當(dāng)?shù)陌l(fā)揮了市場機(jī)制帶來的好處，將政府的作用和市場的機(jī)制相融合，提供更廣闊的的資金來源。政府的資金流向廣泛，需要資助的項(xiàng)目非常多，完全由政府建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度、向農(nóng)村提供醫(yī)療服務(wù)，政府資金壓力大而且缺乏競爭力，極有可能不能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展。因此，不僅要著眼于政府的資金支持，也應(yīng)該適度發(fā)揮市場機(jī)制的作用。

　　四、完善我國新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度的幾點(diǎn)建議

　�。ㄒ唬�(gòu)建我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度立法體系
　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的相關(guān)法律散見于各個(gè)地方的政府管理辦法中，沒有統(tǒng)一的立法�！渡鐣ｋU(xiǎn)法》并不能全部概括新農(nóng)合的基本內(nèi)容，頒布新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法的意義在于，通過最高形式的立法明確規(guī)定農(nóng)村新型合作醫(yī)療的基本制度與形式，使新農(nóng)合相關(guān)規(guī)范上升到法律層次，規(guī)定農(nóng)村實(shí)施醫(yī)療保障體系的方式和手段，使得新農(nóng)合工作開展做到有法可依。制定一部《農(nóng)村合作醫(yī)療法》，具體規(guī)定政府的資金如何籌措，管理機(jī)制如何運(yùn)行，人員的配備和補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)等，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展必須要有立法的保障。
　�。ǘ┻M(jìn)一步加大政府的資金投入
　　前述已經(jīng)多次強(qiáng)調(diào)指出政府資金的重要性，實(shí)踐中，政府對醫(yī)療事業(yè)的投入是相對較少的，而對農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)較之城鎮(zhèn)醫(yī)療事業(yè)投入的更少。要解決目前依然存在的醫(yī)療保障問題，例如農(nóng)民因?yàn)榫揞~醫(yī)療費(fèi)小病不治拖成大病，因?yàn)橹尾≈仑毜默F(xiàn)象，就要政府的大力支持，而政府的支持最直接的表現(xiàn)就是在原有資金投入基礎(chǔ)上加強(qiáng)投入的力度。國家政策的投資要盡量傾向于農(nóng)民，他們是弱勢群體，需要國家政府的更多保障，或者可以借鑒其他國家的做法，把政府的作用與市場機(jī)制有效的結(jié)合，將籌集資金投入到市場運(yùn)營中，利用專業(yè)的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，用得到的收益進(jìn)行投入，但是這樣的方式也存在很大的風(fēng)險(xiǎn)。
　�。ㄈ┘訌�(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的管理體制和監(jiān)管力度
　　首先要建立健全資金管理機(jī)制，增強(qiáng)使用資金的透明度和公開公平。確保要�？顚Ｓ�，各個(gè)環(huán)節(jié)都需要監(jiān)管，把新農(nóng)合基金的收支情況、大額補(bǔ)償、價(jià)格等公示出來，不對欲違法之人留下可乘之機(jī)。其次，要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療單位的監(jiān)管力度，做到合理檢查，合理診斷，合理治療，合理用藥等，防止濫用藥，濫收費(fèi)，過度服務(wù)等幾個(gè)方面。再次，重視對相關(guān)人員專業(yè)素養(yǎng)的培訓(xùn)。將相關(guān)人員的平時(shí)表現(xiàn)作為衡量其績效評優(yōu)，獎(jiǎng)懲賞罰的重要方面，多開展相關(guān)方面的學(xué)習(xí)。
　　除此之外，國家的相關(guān)立法和相關(guān)制度已經(jīng)成熟之后，則可以考慮將農(nóng)村醫(yī)療從自愿加入變更為強(qiáng)制入保，這樣不僅可以緩解所謂的“逆向選擇”問題，削弱二者之間的博弈力量，而且有益于我國農(nóng)村醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展，對整個(gè)社會保障也是有意義的。

 

 

本文編號：12530