本文關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)鏡下距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療終末期距下關(guān)節(jié)炎，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

距下關(guān)節(jié)融合術(shù)是用于治療終末期距下關(guān)節(jié)炎的常用手段。傳統(tǒng)的開放手術(shù)切口較大，對局部軟組織剝離較多，其不融合率為 0% ～14%。近年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展使全鏡下距下關(guān)節(jié)融合成為可能，并得到成功的應用。我們在臨床上采用后側(cè)入路進行全關(guān)節(jié)鏡下距下關(guān)節(jié)融合術(shù)來治療終末期距下關(guān)節(jié)炎，獲得了良好的療效，現(xiàn)報告如下。

收集2008年10月至2013年10月本科以關(guān)節(jié)鏡距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療終末期距下關(guān)節(jié)炎共 14 例 14 踝，其中男性 12 例，女性 2 例，平均年齡 35. 5( 27 ～ 49) 歲。11 例患者原發(fā)病為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，3 例為類風濕性關(guān)節(jié)炎。患者術(shù)前主訴均為距下關(guān)節(jié)區(qū)域行走疼痛，術(shù)前行常規(guī)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片及 MRI 明確診斷�；颊咝g(shù)前均不存在明顯下肢力線異常。

手術(shù)均在腰麻下進行，患者取俯臥位，患側(cè)踝關(guān)節(jié)置于手術(shù)床遠端邊緣以外。消毒手術(shù)部位后，首先作踝關(guān)節(jié)常規(guī)后外及后內(nèi)入路( 圖 1) ，在直徑 4. 5 mm 關(guān)節(jié)鏡下觀察，以滑膜刨削刀和射頻清理距下關(guān)節(jié)后方軟組織，暴露距下關(guān)節(jié)面和足母長屈肌腱。在切除部分距下關(guān)節(jié)軟骨面后，在后外入路外下方做輔助后外側(cè)入路，置入交換棒于距下關(guān)節(jié)間隙中，將距下關(guān)節(jié)間隙撐開，增加手術(shù)空間。進一步以刮匙刮除后距下關(guān)節(jié)所有軟骨，然后以骨性刨削刀磨銼軟骨下骨至骨面滲血，并盡量保持關(guān)節(jié)面平整( 圖 2) 。在跟骨側(cè)關(guān)節(jié)面作 2 ～3 處微骨折以促進骨面滲血。在前交叉韌帶重建脛骨定位器引導下，從跟骨后緣向距下關(guān)節(jié)跟骨關(guān)節(jié)面鉆入 2 枚克氏針，克氏針在跟骨關(guān)節(jié)面的出口位置分別為中部偏內(nèi)/偏外 5 mm 左右，同時距離后距下關(guān)節(jié)面前方邊緣 1 cm 左右。撤出關(guān)節(jié)鏡，將跟骨置于屈曲 0°及外翻 5°位，向近端擠壓距下關(guān)節(jié)面，在透視引導下將克氏針向前打入距骨，并植入 2 枚直徑7. 0 mm 的空心螺釘( 圖 3、4A) 。

患者術(shù)后以短腿石膏固定，術(shù)后次日開始扶拐行走。術(shù)后 1 個月拆除石膏開始行活動度練習。術(shù)后兩個月復查 X 線片確定距下關(guān)節(jié)已骨性融合后，開始逐步負重行走�；颊咝g(shù)前及術(shù)后隨訪均接受美國足踝外科協(xié)會踝-后足評分系統(tǒng)( AOFAS) 及疼痛視覺模擬評分(VAS)進行評分。

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量數(shù)據(jù)以x ± s表示，對術(shù)前、術(shù)后評分的進行配對t檢驗。

患者在術(shù)后均得到隨訪，隨訪時間平均 41. 0( 24 ～ 62) 個月。本組患者在術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)明顯神經(jīng)血管并發(fā)癥。術(shù)后 2 個月隨訪 X 線片顯示均得到距下關(guān)節(jié)骨性融合( 圖 4) 。AOFAS 評分從術(shù)前( 53. 8 ± 12. 2) 分改善至術(shù)后( 89. 2 ± 4. 9) 分( P < 0. 01) 。VAS 評分從術(shù)前(7.8 ±0.9)分降低至術(shù)后(1.5 ± 0.5)分(P<0.01)。

本研究顯示后路關(guān)節(jié)鏡下距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療終末期距下關(guān)節(jié)炎可以獲得令人滿意的結(jié)果。盡管開放手術(shù)行距下關(guān)節(jié)融合已經(jīng)獲得了廣泛應用，但仍存在一系列問題，傳統(tǒng)開放手術(shù)的不融合率相對較高，吸煙、融合位置存在超過 2 mm 的無血供骨、之前手術(shù)失敗等均可能影響融合局部區(qū)域的血供，進而影響距下關(guān)節(jié)融合。報道關(guān)節(jié)鏡下距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，認為相對于開放手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以更好地看到關(guān)節(jié)面，并在清理時可以更精確地辨別和切除硬化骨或無血供骨，從而提高融合率。此外，該技術(shù)可以減少皮膚傷口不愈合率、減少對局部軟組織的剝離和破壞，更好地保留距骨血供，保留足部的本體感覺，減少術(shù)后疼痛，保留后足高度等。但其采用的外側(cè)入路在暴露距下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)時存在困難，而在術(shù)中使用 2. 7 mm 直徑的關(guān)節(jié)鏡也使得術(shù)中視野相對較差，手術(shù)時間延長。Amendola 等采用后側(cè)入路進行關(guān)節(jié)鏡下距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，認為該方法通過 4. 5 mm 直徑的關(guān)節(jié)鏡進行操作，相對前外側(cè)入路而言，關(guān)節(jié)灌注量更大，可以獲得更好的視野，能更徹底進行關(guān)節(jié)軟骨和骨切除，進一步改善手術(shù)療效。同時，后側(cè)入路可以更方便地暴露距下關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)部分，從而更好地保持成形后的骨面平整。而通過后路關(guān)節(jié)鏡操作，可以避免在跗骨竇和跗骨管進行操作，不需要切除距跟骨間韌帶，從而避免跗骨竇和跗骨管的血管破壞，更好地保留距骨體的血供，提高術(shù)后關(guān)節(jié)融合率。此外，后路手術(shù)可以讓術(shù)者更好地控制融合時的下肢力線。近年研究也顯示了后路技術(shù)的有效性。和這些研究相似，本研究結(jié)果也證實采用后路關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以獲得良好的療效。

植骨被認為是提高融合率的方法之一。但 Easley 等發(fā)現(xiàn)在開放距下關(guān)節(jié)融合術(shù)中，植骨并非影響 AOFAS 評分值改善程度及愈合率的因素。Patil 等研究發(fā)現(xiàn)，，在距下關(guān)節(jié)融合術(shù)中采用牛跟骨移植物后，甚至導致更多的疼痛和不融合。本組患者均獲得了骨性融合。我們認為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)保留更多的血供、精確的清理無血供骨、保持骨面平整是保證骨性融合的關(guān)鍵因素。其他行鏡下距下關(guān)節(jié)融合術(shù)的研究也顯示與非植骨相比，植骨后鏡下距下關(guān)節(jié)融合術(shù)的融合時間和融合率并不能獲得更好的結(jié)果。

本組病例術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯血管神經(jīng)并發(fā)癥，證明后路關(guān)節(jié)鏡行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)是一項安全可靠的技術(shù)。然而，我們必須注意手術(shù)操作保持在足母長屈肌腱外側(cè)的安全區(qū)域進行，在某些特殊情況下，如同時存在脛后肌腱損傷或癥狀性距跟骨橋的患者，可以采用我們在另一研究中描述的沿脛骨骨面分離技術(shù)，越過足母長屈肌腱內(nèi)側(cè)進行操作。除此之外，在距下關(guān)節(jié)融合時，術(shù)中需要置入交換棒來擴大距下關(guān)節(jié)間隙，增加手術(shù)空間，以利手術(shù)操作。

盡管本組病例均獲得了良好的療效，但本研究僅限于孤立性的終末期距下關(guān)節(jié)炎患者，對于需要進行多關(guān)節(jié)融合，如踝關(guān)節(jié)合并距下關(guān)節(jié)融合等，或力線明顯存在異常者，距下關(guān)節(jié)骨組織丟失明顯需要行植骨撐開融合者，我們并沒有相關(guān)經(jīng)驗。對于該類患者，我們?nèi)越ㄗh采用開放手術(shù)以保證手術(shù)療效。本研究仍有一些缺陷。首先，本研究是回顧性研究，且沒有和開放手術(shù)或前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡下融合術(shù)的對照研究，可能存在一定偏倚，以后需要設(shè)計前瞻性的臨床隨機對照研究來進一步驗證該方法的有效性和優(yōu)越性; 其次，本組病例數(shù)較少，在以后的研究中需要積累更多的病例。

  本文關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)鏡下距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療終末期距下關(guān)節(jié)炎，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。