瑞士奶酪模型在輸液泵用藥不良事件管理中的應(yīng)用
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【摘要】:目的探討瑞士奶酪模型在輸液泵用藥不良事件管理中的應(yīng)用及效果。方法應(yīng)用瑞士奶酪模型對(duì)14例次輸液泵用藥不良事件進(jìn)行回顧性分析,從組織管理、不安全監(jiān)管、不安全行為先兆及不安全的操作行為等方面分析原因,制定并落實(shí)改進(jìn)措施,比較分析干預(yù)前后的實(shí)施效果。結(jié)果應(yīng)用瑞士奶酪模型前后輸液泵用藥不良事件發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),發(fā)生率由4.68‰下降到1.20‰。結(jié)論應(yīng)用瑞士奶酪模型進(jìn)行輸液泵用藥不良事件管理能有效降低用藥不良事件發(fā)生率,有助于管理者轉(zhuǎn)變不良事件管理方式,重視系統(tǒng)缺陷管理,提升患者安全。
【作者單位】: 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科;西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部;西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入手術(shù)室;
【關(guān)鍵詞】: 瑞士奶酪模型 輸液泵 不良事件
【基金】:陜西省自然基礎(chǔ)研究計(jì)劃項(xiàng)目(2016JM8116) 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院科研基金(2014yk48)
【分類號(hào)】:R472
【正文快照】: 用藥安全是影響患者安全最為突出的問(wèn)題,在醫(yī)療不良事件報(bào)告中,患者用藥差錯(cuò)存在的問(wèn)題占1/3以上[1]。心血管系統(tǒng)常用的血管活性藥對(duì)患者的血壓、心率、節(jié)律影響很大,需使用輸液泵嚴(yán)格控制輸注速度和輸液量,一旦出現(xiàn)用藥差錯(cuò),不但給患者造成嚴(yán)重影響,也導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的急劇增加
【相似文獻(xiàn)】
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本文編號(hào):479363
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