研究目的重癥醫(yī)學(xué)科(Intensive Care Unit,ICU)的患者因治療需要常常進(jìn)行中央導(dǎo)管的植入。由于ICU患者病情危重、合并癥多、各種侵入性的操作、長期臥床,易導(dǎo)致患者發(fā)生中央導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(Central Line-Associated Bloodstream Infections,CLABSI),這不僅會增加患者的醫(yī)療費用、延長住院時間,甚至?xí)䦟?dǎo)致患者死亡。了解ICU患者CLABSI的發(fā)病率并分析其危險因素�；诜治鼋Y(jié)果,評價通過對醫(yī)生、護(hù)士做預(yù)防CLABSI的集束化干預(yù)措施的培訓(xùn)教育對預(yù)防CLABSI的效果�；诜治鼋Y(jié)果,評價通過對醫(yī)生、護(hù)士和護(hù)工做預(yù)防CLABSI的集束化干預(yù)措施的培訓(xùn)教育對預(yù)防CLABSI的效果。了解導(dǎo)致ICU患者發(fā)生CLABSI的病原微生物分布情況。研究方法基線調(diào)查:回顧性搜集2010-2014年在ICU住院并進(jìn)行中央血管導(dǎo)管插管的患者相關(guān)臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):被調(diào)查和監(jiān)測的對象必須是在ICU進(jìn)行中央導(dǎo)管置管,并在ICU觀察、護(hù)理和治療的所有患者,患者住在ICU的時間大于48小時,患者轉(zhuǎn)出ICU到其他病房后48小時內(nèi)發(fā)生的CLABSI。排除標(biāo)準(zhǔn):患者住進(jìn)ICU時間小于48小時;患者由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入本院ICU并且進(jìn)行中央導(dǎo)管置管的。放棄在治療而自動出院者;或者中央導(dǎo)管放置時間小于48小時者。CLABSI的排除,遇到診斷不明確的患者,請專家組進(jìn)行討論,之后明確診斷。共有2270位患者被納入研究對象,發(fā)生CLABSI患者98例次。中央導(dǎo)管插管患者臨床資料主要包括:住院號、主要診斷、性別、年齡、中央導(dǎo)管置管部位、中央導(dǎo)管置管前是否使用抗生素、是否手術(shù)、是否留置有導(dǎo)尿管、是否進(jìn)行機械通氣。分析CLABSI患者的一般流行病學(xué)特點,與未發(fā)生CLABSI患者的臨床資料進(jìn)行比較,使用二元Logistic回歸分析CLABSI相關(guān)的危險因素。對醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行教育培訓(xùn)(2015-2016年):根據(jù)國際預(yù)防控制CLABSI指南,2015年1月開始對ICU的醫(yī)生與護(hù)士進(jìn)行教育培訓(xùn)落實預(yù)防控制CLABSI的集束化干預(yù)措施。ICU科主任以現(xiàn)場授課和現(xiàn)場演示的方法進(jìn)行教育培訓(xùn),內(nèi)容包括:1.置管前后進(jìn)行手衛(wèi)生。2.置管時使用最大無菌屏障(帽子,面罩,無菌長袍,無菌手套和完整無菌手術(shù)巾)。3.置管前1天和置管時使用2%葡萄糖氯已定給患者擦浴。4.避免股靜脈導(dǎo)管植入。5.每天評估留置中央導(dǎo)管的必要性。6.監(jiān)測結(jié)果及時反饋。對醫(yī)生、護(hù)士和護(hù)工進(jìn)行教育培訓(xùn):2017年1月,ICU科主任以現(xiàn)場授課和現(xiàn)場演示的方法進(jìn)行教育培訓(xùn),對ICU醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行預(yù)防CLABSI的集束化干預(yù)措施的教育。醫(yī)院感染管理科科長對護(hù)工進(jìn)行預(yù)防CLABSI的干預(yù)措施的教育培訓(xùn)主要是進(jìn)行手衛(wèi)生的方法和時機的培訓(xùn),手衛(wèi)生的時機主要包括:1.接觸患者前2.進(jìn)行無菌操作前3.體液血液暴露后4.接觸患者后5.接觸患者周圍環(huán)境后。手衛(wèi)生的方法:“六步”洗手法。同時搜集中央導(dǎo)管置管的患者相關(guān)臨床資料。對進(jìn)行中央導(dǎo)管置管的患者,每天使用葡萄糖氯已定進(jìn)行全身的擦浴。資料搜集截止至2017年12月31日,統(tǒng)計所有中央導(dǎo)管置管的患者,同時統(tǒng)計確診CLABSI患者的相關(guān)臨床資料。將對所有員工干預(yù)后的CLABSI發(fā)病情況與干預(yù)前和對醫(yī)生和護(hù)士干預(yù)時的CLABSI發(fā)病情況進(jìn)行比較。分析通過對ICU全體員工教育培訓(xùn)集束化干預(yù)措施后,CLABSI的防控效果。統(tǒng)計分析2010-2017年導(dǎo)致患者發(fā)生CLABSI的主要病原微生物。研究結(jié)果基線調(diào)查階段,ICU共收治進(jìn)行中央導(dǎo)管置管的患者有2270例次。其中男性患者共1436人次,女性患者834人次;最小年齡為11歲,最大年齡為97歲,平均年齡59.85±11.76歲。共發(fā)生CLABSI98例次,CLABSI例次感染率為4.32%;CLABSI的發(fā)病率為每千導(dǎo)管日7.60。在2270例患者中,未發(fā)生CLABSI的患者死亡239(11.00%,239/2172)人,發(fā)生 CLABSI 的患者死亡 21(21.43%,21/98)人,兩組相比,患者死亡率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。CLABSI的患者住院時間的中位數(shù)為39.50天四分位間距[IQR(22.00,34.75)],而未發(fā)生CLABSI的患者住院時間中位數(shù)為21.00天,四分位間距[IQR(12.00,34.00)],兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-7.094,P0.001)。單因素分析結(jié)果表明,ICU患者發(fā)生CLABSI的危險因素有:年齡(P=0.014)、機械通氣(P=0.006)、留置導(dǎo)尿管(P=0.020)、創(chuàng)傷(P=0.007)、糖尿病(P0.001)、惡性腫瘤(P=0.031)、中央導(dǎo)管植入的位置(P=0.025)、中央導(dǎo)管置管時間6天(P0.001)。而患者的性別(P=0.054)、手術(shù)(P=0.451)、合并慢性肺部疾病(P=0.907)、腎病(P=0.275)、急診植入中央導(dǎo)管(P=0.560)以及置管前使用抗生素(P=0.116)與患者是否發(fā)生CLABSI并無相關(guān)性,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。CLABSI的Logistic回歸分析:把單因素分析結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入到Logistic回歸分析,結(jié)果顯示:年齡≥65歲的患者發(fā)生CLABSI的風(fēng)險是年齡65 歲患者的 1.76 倍(p=0.018,OR=1.755,95%CI=1.100～2.801);惡性腫瘤患者發(fā)生CLABSI的風(fēng)險是非惡性腫瘤患者的2.76倍(p=0.001,OR=2.758,95%CI=1.489～5.108);糖尿病患者發(fā)生CLABSI的風(fēng)險是非糖尿病患者的5.69 倍(p0.001,OR=5.693,95%CI=2.784～1 1.639);中央導(dǎo)管置管時間6天發(fā)生CLABSI的風(fēng)險是中央導(dǎo)管置管時間≤6天的患者的33.32倍(p0.001,OR=33.317,95%CI=2.052～5.362);創(chuàng)傷患者發(fā)生 CLABSI 的風(fēng)險是非創(chuàng)傷患者的 3.15 倍(p0.001,OR=3.149,95%CI=1.842～5.381)。2015-2016年對醫(yī)生和護(hù)士開始實施集束化干預(yù)措施的教育,該時間段,ICU共收治中央導(dǎo)管置管的患者877例次,其中共40例次患者發(fā)生CLABSI,CLABSI例次感染率為4.51%,與基線調(diào)查的結(jié)果相比,例次感染率有所上升,但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p=0.812)。CLABSI的發(fā)病率為每千導(dǎo)管日7.71,與基線調(diào)查水平相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p=0.640)。2017年對醫(yī)生、護(hù)士和護(hù)工均實施集束化干預(yù)措施的教育,該年ICU共收治中央導(dǎo)管插管患者594人次,發(fā)生12例次患者CLABSI,CLABSI的例次感染率為2.02%,CLABSI的發(fā)病率為每千導(dǎo)管日3.28,與僅僅干預(yù)護(hù)士和醫(yī)生相比,CLABSI的例次感染率和發(fā)病率均下降,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(p1=0.010,p2=0.013);此外,2017年CLABSI的例次感染率和發(fā)病率與基線調(diào)查階段的結(jié)果相比也在下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p1=0.010,p2=0.005)。CLABSI患者檢出病原微生物分布情況,2010-2017年發(fā)生的160例次CLABSI,共檢出病原微生物134株,其中革蘭陰性菌68(50.75%)株;革蘭陽性菌55(41.04%)株;真菌檢出11(8.21%)株。在所有檢出的病原微生物中,以凝固酶陰性葡萄球菌最常見,占34.33%,其次是不動桿菌屬,假單胞菌屬、腸桿菌科細(xì)菌、金黃色葡萄球菌。研究結(jié)論1.CLABSI患者的死亡率和住院時間顯著高于非CLABSI患者。2.CLABSI發(fā)生的主要危險因素:患者因素主要是年齡≥65歲、糖尿病、惡性腫瘤;外部因素:創(chuàng)傷,置管時間6天。3.僅僅依靠ICU的醫(yī)生和護(hù)士對預(yù)防和控制CLABSI效果不明顯。4.護(hù)工在預(yù)防和控制CLABSI的作用不可忽視。5.CLABSI常見的病原微生物最常見的是凝固酶陰性葡萄球菌。
【學(xué)位單位】：浙江大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類】：R472
【文章目錄】：
致謝
中文摘要
ABSTRACT
1. 引言
2. 材料和方法
    2.1 研究對象
    2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)
    2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)
    2.4 相關(guān)定義
    2.5 CLABSI診斷標(biāo)準(zhǔn)
        2.5.1 標(biāo)準(zhǔn)一
        2.5.2 標(biāo)準(zhǔn)二
    2.6 儀器與試劑
    2.7 血培養(yǎng)方法
    2.8 研究方法
    2.9 質(zhì)量控制
    2.10 統(tǒng)計學(xué)方法
3. 結(jié)果
    3.1 干預(yù)前CLABSI發(fā)生的一般情況分析
    3.2 發(fā)生CLABSI影響因素的單因素分析
    3.3 發(fā)生CLABSI影響因素的Logistic回歸分析
    3.4 對醫(yī)生和護(hù)士干預(yù)后的CLABSI發(fā)生情況分析
    3.5 對醫(yī)生、護(hù)士和護(hù)工干預(yù)后的CLABSI發(fā)生情況分析
    3.6 干預(yù)前后ICU收治的中央導(dǎo)管插管患者一般情況分析
    3.7 發(fā)生CLABSI患者檢出病原微生物分布情況
4. 討論
5. 不足之處
參考文獻(xiàn)
綜述
    參考文獻(xiàn)
附表
作者簡歷及在學(xué)期間所取得的科研成果

【參考文獻(xiàn)】

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