第一部分 高場磁共振彌散加權(quán)成像在可切除胃癌術(shù)前評價中的價值目的胃癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率和死亡率長期高居榜首。在我國,80%的胃癌患者確診時為進(jìn)展期,死亡率為25.2/10萬,占惡性腫瘤總死亡率的23.20%。外科手術(shù)切除是目前治療胃癌最主要和最有效的方法,根治切除標(biāo)準(zhǔn)是:(1)無肝臟、腹膜或其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(2)能將癌灶連同轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)及周圍被浸潤臟器完整切除;(3)斷端無癌細(xì)胞殘留。術(shù)前通過精準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查對胃癌的浸潤范圍和程度、周圍組織和器官的侵犯情況以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等進(jìn)行評價和準(zhǔn)確的分期,是臨床醫(yī)生選擇個體化治療方案以及評估治療效果和評價預(yù)后的重要手段,并且可以避免不必要的剖腹探查。超聲胃鏡(endoscopic ultrasonography,EUS)和計算機斷層掃描(computed tomography,CT)是目前臨床上最常用的胃癌術(shù)前影像學(xué)檢查和評價方法,各有其優(yōu)點和不足,尤其是在胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷上,二者主要是根據(jù)淋巴結(jié)的大小和形態(tài)進(jìn)行判斷,缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),其診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性都不高。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),不同部位正常淋巴結(jié)的大小不同,而且腫大的淋巴結(jié)并非都是轉(zhuǎn)移,一部分可能是因為炎性反應(yīng)增生所致;轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)也不一定都腫大,正常大小的淋巴結(jié)也可能已發(fā)生轉(zhuǎn)移。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)在評估胃腸道方面具有其他成像方法所不具備的優(yōu)勢:高軟組織分辨力,較高空間分辨力,無輻射損傷和不使用含碘對比劑等。伴隨著MRI成像設(shè)備和成像技術(shù)的快速發(fā)展,MRI掃描速度、成像時間和成像質(zhì)量都有了很大的提高,使得MRI在腹部疾病檢查和診斷中的應(yīng)用越來越廣泛,通過選擇合適的成像序列和參數(shù),能夠獲得優(yōu)質(zhì)的胃及其毗鄰器官和組織的MRI圖像,為胃癌的影像學(xué)檢查提供了一種新的手段。磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging,DWI)是磁共振功能成像序列之一,其反映的是水分子的微觀運動情況。通過測量活體組織內(nèi)水分子的彌散程度,反映正常器官組織的功能和病變組織的成分及內(nèi)部結(jié)構(gòu),是一種無創(chuàng)性的檢測手段�；铙w組織內(nèi)水分子的彌散程度主要通過DWI圖像上的信號強度和表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)值的大小來表示。研究發(fā)現(xiàn),ADC值在良惡性病變的鑒別上具有比較高的特異性,惡性病變的細(xì)胞密度高,彌散受限,ADC值低。Usuda等對非小細(xì)胞肺癌的原發(fā)灶和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行了 DWI和PET-CT的對比研究,發(fā)現(xiàn)DWI在原發(fā)灶的檢出和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評價方面均優(yōu)于PET-CT。本研究的目的是通過與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對照,探討DWI聯(lián)合常規(guī)MRI在胃癌術(shù)前T分期、胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評價和N分期中的價值,以期能夠?qū)WI整合到臨床實踐中,為胃癌術(shù)前評價提供更有效的手段。方法本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核和批準(zhǔn),所有納入研究的患者檢查前均已簽署知情同意書。從2013年12月至2016年12月,共有68例患者入選研究,入組標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)活檢組織學(xué)證實的胃癌患者;(2)無磁共振成像禁忌癥;(3)術(shù)前磁共振檢查能夠顯示腫瘤;(4)符合手術(shù)指征;(5)心肝腎功能基本正常,能夠耐受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有其它臟器轉(zhuǎn)移者;(2)具有身體其它部位惡性腫瘤史或同時發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤;(3)手術(shù)前接受過抗腫瘤治療的患者;(4)磁共振成像禁忌者;(5)磁共振圖像質(zhì)量差,不能用于診斷和評價。最終53例患者(36例男性,17例女性,年齡:38-79歲,平均年齡57.25±9.13歲)符合我們的標(biāo)準(zhǔn),納入研究。53例患者均行MRI平掃、DWI(b=0,800s/Imm2')和動態(tài)增強掃描檢查。MRI平掃采用脂肪抑制和非脂肪抑制的T2WI快速恢復(fù)快速自旋回波(fast recovery fast spin echo,FRFSE)序列,呼吸門控,如運動偽影嚴(yán)重,加掃T2WI單次激發(fā)快速自旋回波(single-shot fast spin echo,SSFSE)序列;T1WI快速擾相梯度回波(fast spoiled gradient recalled echo,FSPGR)序列。DWI 采用單次激發(fā)平面回波(single-shot echo planar imaging,SS-EPI)序列,b 值取 Os/mm2和800s/mni2。增強掃描采用脂肪抑制的屏氣LAVA動態(tài)增強掃描,經(jīng)肘靜脈由高壓注射器注入釓噴酸葡胺注射液,劑量0.1mmmol/kg,注射速率2ml/s。MRI圖像資料由兩名腹部磁共振診斷醫(yī)師在不知曉病理組織學(xué)結(jié)果的前提下進(jìn)行獨立判讀(具有磁共振診斷經(jīng)驗10年以上),如判讀不一致,則由第三名診斷經(jīng)驗更豐富的醫(yī)師進(jìn)行決策(具有磁共振診斷經(jīng)驗15年以上)。淋巴結(jié)ADC值的測量:首先在DWI圖像上觀察淋巴結(jié),確定目標(biāo)淋巴結(jié)在ADC圖上的位置,然后選取顯示淋巴結(jié)最大截面的層面,手動繪制3個感興趣區(qū)(R0I),每個興趣區(qū)的面積約為最大截面面積的3/4,注意避開壞死區(qū)、血管和邊緣,記錄最小ADC值,取的平均值作為淋巴結(jié)ADCmin值。胃癌MRIT分期標(biāo)準(zhǔn):T1:腫瘤侵犯粘膜層,粘膜下層低信號區(qū)完整或不規(guī)則,未侵及固有肌層;T2:腫瘤侵犯固有肌層,粘膜下層低信號區(qū)中斷、消失,固有肌層外側(cè)的略低信號存在;T3:腫瘤侵犯漿膜下層,固有肌層外側(cè)的略低信號模糊消失,胃漿膜與胃周圍脂肪形成的低信號帶尚清;T4a:腫瘤侵犯漿膜,胃漿膜層與胃周圍脂肪之間形成的低信號帶模糊消失,與周圍臟器之間的脂肪分隔清晰;T4b:腫瘤侵犯鄰近臟器。胃癌MRIN分期標(biāo)準(zhǔn):NO:區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移;N1:1-2枚區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移;N2:3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移;N3:7枚及7枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其中N3a:7-15枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N3b:16枚或更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胃癌術(shù)后標(biāo)本和清掃的淋巴結(jié)送病理組織學(xué)檢查,通過在MRI上觀察淋巴結(jié)與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系,如血管、骨肌等結(jié)構(gòu),并與手術(shù)醫(yī)師共同模擬定位來保證送檢淋巴結(jié)的定位準(zhǔn)確性。病理分期采用第7版UICC國際胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果T1期4例,T2期17例,T3期19例,T4期13例,其中T4a期11例,T4b期2例;NO期21例,N1期6例,N2期9例,N3期17例,其中N3a期12例,N3b期5例。MRI T分期總的診斷準(zhǔn)確度為86.8%,共有7例患者與術(shù)后病理分期不符,其中T1分期準(zhǔn)確度為75.0%,T2分期準(zhǔn)確度為82.3%,T3分期準(zhǔn)確度為89.5%,T4分期準(zhǔn)確度為92.30%。DWI上共檢測到胃周淋巴結(jié)271枚,其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)206枚(76.0%),表現(xiàn)為高信號或明顯高信號,ADC圖上低信號,顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞,腫瘤細(xì)胞異型性明顯,核大、胞質(zhì)少,體積較大;非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)65枚,表現(xiàn)為稍高信號或高信號,ADC圖上稍低信號,顯微鏡下表現(xiàn)為正常淋巴細(xì)胞的髓竇擴(kuò)大和淋巴濾泡增大、數(shù)目增多。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADCmin值為(1.005±0.057)×10-3mm2/S;非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADCmin值為(1.339±0.169)×10-3mm2/s,二者之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.001)。ADCmin值判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線下面積為0.894,當(dāng)取最佳閾值為1.140X1(T3nUIm2/s時,其敏感度為87.7%,特異度為76.2%。與病理N分期對照,ADCImi。值判斷胃癌N分期總的準(zhǔn)確度為75.4%,其中判斷N0期的準(zhǔn)確度最高,為90.4%,判斷N1、N2、N3期的準(zhǔn)確度分別為66.6%、66.6%和64.7%。結(jié)論DWI結(jié)合MRI常規(guī)掃描判斷胃癌T分期的準(zhǔn)確度較高,能夠為術(shù)前胃癌T分期提供重要的依據(jù)；ADCmin值作為一種無創(chuàng)性和定量分析標(biāo)志物,診斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能較高,可用以進(jìn)行胃癌術(shù)前N分期的評價。第二部分表觀擴(kuò)散系數(shù)評估可切除胃癌侵襲性和預(yù)后的研究目的磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging,DWI)已經(jīng)被證實在胃腸道疾病診療中有較大的價值,在DWI序列中,病理組織的特點是信號明顯高于正常結(jié)構(gòu)。DWI通過計算表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)值來反映水分子在組織中的運動,病理組織細(xì)胞密度高,細(xì)胞外間隙小,導(dǎo)致水分子彌散受限,ADC值低。ADC值在預(yù)測腫瘤預(yù)后和評價新輔助化療療效方面已經(jīng)顯示出巨大的價值。本研究通過與病理結(jié)果對照,探討ADCmin值在評估可切除胃癌侵襲性和患者預(yù)后中的價值。方法回顧性分析2013年12月至2016年12月在我院行胃癌MRI平掃、DWI掃描和動態(tài)增強掃描的的患者影像資料,共有62例患者(40例男性,22例女性;年齡:38-81歲,平均年齡:56.13土 8.26歲)納入我們的研究。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)MRI圖像清晰,能夠清晰顯示腫瘤;(2)術(shù)前未行新輔助化療;(3)符合手術(shù)指征并在完善檢查后實施了胃癌根治性手術(shù)。62例患者均行MRI平掃、DWI(b=0,800s/mm2)和動態(tài)增強掃描檢查。MRI平掃采用脂肪抑制和無脂肪抑制的T2WI快速恢復(fù)快速自旋回波(fast recovery fast spin echo,FRFSE)序列,呼吸門控;如果運動偽影嚴(yán)重,則加掃T2WI單次激發(fā)快速自旋回波(single-shot fast spin echo,SSFSE)序列;T1WI快速擾相梯度回波(fast spoiled gradient recalled echo,FSPGR)序列。DWI 采用單次激發(fā)平面回波(single-shot echo planar imaging,SS-EPI)序列,b 值分別取0s/mm2和800s/mm2。動態(tài)增強掃描采用脂肪抑制的屏氣LAVA動態(tài)增強掃描,經(jīng)肘靜脈由高壓注射器注入釓噴酸葡胺注射液,劑量0.1mmol/kg,注射速率2ml/s。由兩名腹部磁共振診斷醫(yī)師(具有磁共振診斷經(jīng)驗10年以上)在未知患者病理組織學(xué)結(jié)果和預(yù)后的情況下對MRI圖像資料進(jìn)行獨立判讀,如判讀結(jié)果不一致,則由第三名診斷經(jīng)驗更豐富的醫(yī)師進(jìn)行決策(具有磁共振診斷經(jīng)驗15年以上)。胃癌ADC值的測量:在ADC圖上選取胃癌癌灶最大層面,手工繪制感興趣區(qū)(ROI),注意避開血管和囊變壞死區(qū),ROI放置在癌灶的最低信號區(qū)域,每位醫(yī)師測量3次,記錄最小ADC值,取平均值作為最終ADCmin值。為了準(zhǔn)確識別癌灶,在繪制ROI時參考DWI序列和動態(tài)增強掃描序列。病理分期采用第7版UICC國際胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn),采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對測得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,P0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果術(shù)后病理按第7版UICC國際胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行T、N分期,T1期5例,T2期18例,T3期22例,T4期17例,其中T4a期12例,T4b期5例;N0期23例,N1期7例,N2期11例,N3期21例,其中N3a期14例,N3b期7例。ADCmin值隨著T分期的升高呈下降趨勢,T1-3期和T4期之間、T2與T3期之間以及T1-2期和T3-4期之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,P0.001。ADCmin值隨著N分期的升高呈下降趨勢,NO期和N1-3期之間、NO與N1期之間以及N2期和N3a期之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,P0.001。ADCmin值隨著臨床病理分期的升高呈下降趨勢,并且Ⅰ期和Ⅱ期之間、Ⅱ期和Ⅲ期之間的差異顯著,具有統(tǒng)計學(xué)意義,P＜0.001。取ADCmin值為1.04×10-3mm2/s,能夠較好地將胃癌Ⅲ期與Ⅱ期、Ⅰ期區(qū)分開來;取ADCmin值為1.21×10-3mm2/s,能夠較好地將胃癌Ⅱ期與Ⅰ期區(qū)分開來。結(jié)論ADCmin值作為一種非侵入性、定量性生物學(xué)標(biāo)志物,對評估胃癌的侵襲性具有重要的價值。根據(jù)第7版UICC國際胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn),ADCmin值能夠輔助進(jìn)行胃癌的風(fēng)險分級和預(yù)后評估。
【學(xué)位單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類】：R445.2;R735.2
【部分圖文】：

?山東大學(xué)博士學(xué)位論文???圖４．?（１Ａ，１Ｂ，１Ｃ）男性，６６歲，胃小彎側(cè)隆起型低分化腺癌，癌組織侵犯到胃??壁深肌層；１Ａ，ＤＷＩ（ｂ＝８００ｓ／ｍｍ２）顯示胃小彎側(cè)淋巴結(jié)呈高信號；１Ｂ，ＡＤＣ圖上呈??明顯低信號，測量ＡＤＣ他值為０．７１０Ｘ?ｌ（ｒ３ｍｍ７ｓ；?１Ｃ，鏡下觀察（ＨＥ染色，Ｘ１００），??示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（２Ａ，２Ｂ，２Ｃ）男性，６２歲，胃竇中分化腺癌，癌組織侵犯到漿膜??下層；２Ａ，ＤＷＩ（ｂ＝８００ｓ／ｍｍ２）顯示胃底賁門旁淋巴結(jié)呈高信號；２Ｂ，?ＡＤＣ圖上呈稍??低信號，測量ＡＤｋ值為１．６７４ＸｌＣｒ３ｒａｍＶｔｉ?２Ｃ，鏡下觀察（ＨＥ染色，Ｘ４００），示??正常淋巴結(jié)。??

圖６．胃癌癌灶ＡＤＣｍｉ？值隨著臨床病理分期的升高呈下降趨勢
【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2869864