第一部分 高場(chǎng)磁共振彌散加權(quán)成像在可切除胃癌術(shù)前評(píng)價(jià)中的價(jià)值目的胃癌是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率和死亡率長(zhǎng)期高居榜首。在我國(guó),80%的胃癌患者確診時(shí)為進(jìn)展期,死亡率為25.2/10萬(wàn),占惡性腫瘤總死亡率的23.20%。外科手術(shù)切除是目前治療胃癌最主要和最有效的方法,根治切除標(biāo)準(zhǔn)是:(1)無(wú)肝臟、腹膜或其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(2)能將癌灶連同轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)及周?chē)唤䴘?rùn)臟器完整切除;(3)斷端無(wú)癌細(xì)胞殘留。術(shù)前通過(guò)精準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查對(duì)胃癌的浸潤(rùn)范圍和程度、周?chē)M織和器官的侵犯情況以及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等進(jìn)行評(píng)價(jià)和準(zhǔn)確的分期,是臨床醫(yī)生選擇個(gè)體化治療方案以及評(píng)估治療效果和評(píng)價(jià)預(yù)后的重要手段,并且可以避免不必要的剖腹探查。超聲胃鏡(endoscopic ultrasonography,EUS)和計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)是目前臨床上最常用的胃癌術(shù)前影像學(xué)檢查和評(píng)價(jià)方法,各有其優(yōu)點(diǎn)和不足,尤其是在胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷上,二者主要是根據(jù)淋巴結(jié)的大小和形態(tài)進(jìn)行判斷,缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),其診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性都不高。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),不同部位正常淋巴結(jié)的大小不同,而且腫大的淋巴結(jié)并非都是轉(zhuǎn)移,一部分可能是因?yàn)檠仔苑磻?yīng)增生所致;轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)也不一定都腫大,正常大小的淋巴結(jié)也可能已發(fā)生轉(zhuǎn)移。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)在評(píng)估胃腸道方面具有其他成像方法所不具備的優(yōu)勢(shì):高軟組織分辨力,較高空間分辨力,無(wú)輻射損傷和不使用含碘對(duì)比劑等。伴隨著MRI成像設(shè)備和成像技術(shù)的快速發(fā)展,MRI掃描速度、成像時(shí)間和成像質(zhì)量都有了很大的提高,使得MRI在腹部疾病檢查和診斷中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,通過(guò)選擇合適的成像序列和參數(shù),能夠獲得優(yōu)質(zhì)的胃及其毗鄰器官和組織的MRI圖像,為胃癌的影像學(xué)檢查提供了一種新的手段。磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging,DWI)是磁共振功能成像序列之一,其反映的是水分子的微觀(guān)運(yùn)動(dòng)情況。通過(guò)測(cè)量活體組織內(nèi)水分子的彌散程度,反映正常器官組織的功能和病變組織的成分及內(nèi)部結(jié)構(gòu),是一種無(wú)創(chuàng)性的檢測(cè)手段�；铙w組織內(nèi)水分子的彌散程度主要通過(guò)DWI圖像上的信號(hào)強(qiáng)度和表觀(guān)擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)值的大小來(lái)表示。研究發(fā)現(xiàn),ADC值在良惡性病變的鑒別上具有比較高的特異性,惡性病變的細(xì)胞密度高,彌散受限,ADC值低。Usuda等對(duì)非小細(xì)胞肺癌的原發(fā)灶和周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行了 DWI和PET-CT的對(duì)比研究,發(fā)現(xiàn)DWI在原發(fā)灶的檢出和周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)價(jià)方面均優(yōu)于PET-CT。本研究的目的是通過(guò)與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照,探討DWI聯(lián)合常規(guī)MRI在胃癌術(shù)前T分期、胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)和N分期中的價(jià)值,以期能夠?qū)WI整合到臨床實(shí)踐中,為胃癌術(shù)前評(píng)價(jià)提供更有效的手段。方法本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn),所有納入研究的患者檢查前均已簽署知情同意書(shū)。從2013年12月至2016年12月,共有68例患者入選研究,入組標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)活檢組織學(xué)證實(shí)的胃癌患者;(2)無(wú)磁共振成像禁忌癥;(3)術(shù)前磁共振檢查能夠顯示腫瘤;(4)符合手術(shù)指征;(5)心肝腎功能基本正常,能夠耐受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有其它臟器轉(zhuǎn)移者;(2)具有身體其它部位惡性腫瘤史或同時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤;(3)手術(shù)前接受過(guò)抗腫瘤治療的患者;(4)磁共振成像禁忌者;(5)磁共振圖像質(zhì)量差,不能用于診斷和評(píng)價(jià)。最終53例患者(36例男性,17例女性,年齡:38-79歲,平均年齡57.25±9.13歲)符合我們的標(biāo)準(zhǔn),納入研究。53例患者均行MRI平掃、DWI(b=0,800s/Imm2')和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查。MRI平掃采用脂肪抑制和非脂肪抑制的T2WI快速恢復(fù)快速自旋回波(fast recovery fast spin echo,FRFSE)序列,呼吸門(mén)控,如運(yùn)動(dòng)偽影嚴(yán)重,加掃T2WI單次激發(fā)快速自旋回波(single-shot fast spin echo,SSFSE)序列;T1WI快速擾相梯度回波(fast spoiled gradient recalled echo,FSPGR)序列。DWI 采用單次激發(fā)平面回波(single-shot echo planar imaging,SS-EPI)序列,b 值取 Os/mm2和800s/mni2。增強(qiáng)掃描采用脂肪抑制的屏氣LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,經(jīng)肘靜脈由高壓注射器注入釓噴酸葡胺注射液,劑量0.1mmmol/kg,注射速率2ml/s。MRI圖像資料由兩名腹部磁共振診斷醫(yī)師在不知曉病理組織學(xué)結(jié)果的前提下進(jìn)行獨(dú)立判讀(具有磁共振診斷經(jīng)驗(yàn)10年以上),如判讀不一致,則由第三名診斷經(jīng)驗(yàn)更豐富的醫(yī)師進(jìn)行決策(具有磁共振診斷經(jīng)驗(yàn)15年以上)。淋巴結(jié)ADC值的測(cè)量:首先在DWI圖像上觀(guān)察淋巴結(jié),確定目標(biāo)淋巴結(jié)在A(yíng)DC圖上的位置,然后選取顯示淋巴結(jié)最大截面的層面,手動(dòng)繪制3個(gè)感興趣區(qū)(R0I),每個(gè)興趣區(qū)的面積約為最大截面面積的3/4,注意避開(kāi)壞死區(qū)、血管和邊緣,記錄最小ADC值,取的平均值作為淋巴結(jié)ADCmin值。胃癌MRIT分期標(biāo)準(zhǔn):T1:腫瘤侵犯粘膜層,粘膜下層低信號(hào)區(qū)完整或不規(guī)則,未侵及固有肌層;T2:腫瘤侵犯固有肌層,粘膜下層低信號(hào)區(qū)中斷、消失,固有肌層外側(cè)的略低信號(hào)存在;T3:腫瘤侵犯漿膜下層,固有肌層外側(cè)的略低信號(hào)模糊消失,胃漿膜與胃周?chē)拘纬傻牡托盘?hào)帶尚清;T4a:腫瘤侵犯漿膜,胃漿膜層與胃周?chē)局g形成的低信號(hào)帶模糊消失,與周?chē)K器之間的脂肪分隔清晰;T4b:腫瘤侵犯鄰近臟器。胃癌MRIN分期標(biāo)準(zhǔn):NO:區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移;N1:1-2枚區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移;N2:3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移;N3:7枚及7枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其中N3a:7-15枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N3b:16枚或更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胃癌術(shù)后標(biāo)本和清掃的淋巴結(jié)送病理組織學(xué)檢查,通過(guò)在MRI上觀(guān)察淋巴結(jié)與周?chē)Y(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系,如血管、骨肌等結(jié)構(gòu),并與手術(shù)醫(yī)師共同模擬定位來(lái)保證送檢淋巴結(jié)的定位準(zhǔn)確性。病理分期采用第7版UICC國(guó)際胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果T1期4例,T2期17例,T3期19例,T4期13例,其中T4a期11例,T4b期2例;NO期21例,N1期6例,N2期9例,N3期17例,其中N3a期12例,N3b期5例。MRI T分期總的診斷準(zhǔn)確度為86.8%,共有7例患者與術(shù)后病理分期不符,其中T1分期準(zhǔn)確度為75.0%,T2分期準(zhǔn)確度為82.3%,T3分期準(zhǔn)確度為89.5%,T4分期準(zhǔn)確度為92.30%。DWI上共檢測(cè)到胃周淋巴結(jié)271枚,其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)206枚(76.0%),表現(xiàn)為高信號(hào)或明顯高信號(hào),ADC圖上低信號(hào),顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞,腫瘤細(xì)胞異型性明顯,核大、胞質(zhì)少,體積較大;非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)65枚,表現(xiàn)為稍高信號(hào)或高信號(hào),ADC圖上稍低信號(hào),顯微鏡下表現(xiàn)為正常淋巴細(xì)胞的髓竇擴(kuò)大和淋巴濾泡增大、數(shù)目增多。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADCmin值為(1.005±0.057)×10-3mm2/S;非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADCmin值為(1.339±0.169)×10-3mm2/s,二者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.001)。ADCmin值判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線(xiàn)下面積為0.894,當(dāng)取最佳閾值為1.140X1(T3nUIm2/s時(shí),其敏感度為87.7%,特異度為76.2%。與病理N分期對(duì)照,ADCImi。值判斷胃癌N分期總的準(zhǔn)確度為75.4%,其中判斷N0期的準(zhǔn)確度最高,為90.4%,判斷N1、N2、N3期的準(zhǔn)確度分別為66.6%、66.6%和64.7%。結(jié)論DWI結(jié)合MRI常規(guī)掃描判斷胃癌T分期的準(zhǔn)確度較高,能夠?yàn)樾g(shù)前胃癌T分期提供重要的依據(jù)；ADCmin值作為一種無(wú)創(chuàng)性和定量分析標(biāo)志物,診斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能較高,可用以進(jìn)行胃癌術(shù)前N分期的評(píng)價(jià)。第二部分表觀(guān)擴(kuò)散系數(shù)評(píng)估可切除胃癌侵襲性和預(yù)后的研究目的磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging,DWI)已經(jīng)被證實(shí)在胃腸道疾病診療中有較大的價(jià)值,在DWI序列中,病理組織的特點(diǎn)是信號(hào)明顯高于正常結(jié)構(gòu)。DWI通過(guò)計(jì)算表觀(guān)擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)值來(lái)反映水分子在組織中的運(yùn)動(dòng),病理組織細(xì)胞密度高,細(xì)胞外間隙小,導(dǎo)致水分子彌散受限,ADC值低。ADC值在預(yù)測(cè)腫瘤預(yù)后和評(píng)價(jià)新輔助化療療效方面已經(jīng)顯示出巨大的價(jià)值。本研究通過(guò)與病理結(jié)果對(duì)照,探討ADCmin值在評(píng)估可切除胃癌侵襲性和患者預(yù)后中的價(jià)值。方法回顧性分析2013年12月至2016年12月在我院行胃癌MRI平掃、DWI掃描和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的的患者影像資料,共有62例患者(40例男性,22例女性;年齡:38-81歲,平均年齡:56.13土 8.26歲)納入我們的研究。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)MRI圖像清晰,能夠清晰顯示腫瘤;(2)術(shù)前未行新輔助化療;(3)符合手術(shù)指征并在完善檢查后實(shí)施了胃癌根治性手術(shù)。62例患者均行MRI平掃、DWI(b=0,800s/mm2)和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查。MRI平掃采用脂肪抑制和無(wú)脂肪抑制的T2WI快速恢復(fù)快速自旋回波(fast recovery fast spin echo,FRFSE)序列,呼吸門(mén)控;如果運(yùn)動(dòng)偽影嚴(yán)重,則加掃T2WI單次激發(fā)快速自旋回波(single-shot fast spin echo,SSFSE)序列;T1WI快速擾相梯度回波(fast spoiled gradient recalled echo,FSPGR)序列。DWI 采用單次激發(fā)平面回波(single-shot echo planar imaging,SS-EPI)序列,b 值分別取0s/mm2和800s/mm2。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用脂肪抑制的屏氣LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,經(jīng)肘靜脈由高壓注射器注入釓噴酸葡胺注射液,劑量0.1mmol/kg,注射速率2ml/s。由兩名腹部磁共振診斷醫(yī)師(具有磁共振診斷經(jīng)驗(yàn)10年以上)在未知患者病理組織學(xué)結(jié)果和預(yù)后的情況下對(duì)MRI圖像資料進(jìn)行獨(dú)立判讀,如判讀結(jié)果不一致,則由第三名診斷經(jīng)驗(yàn)更豐富的醫(yī)師進(jìn)行決策(具有磁共振診斷經(jīng)驗(yàn)15年以上)。胃癌ADC值的測(cè)量:在A(yíng)DC圖上選取胃癌癌灶最大層面,手工繪制感興趣區(qū)(ROI),注意避開(kāi)血管和囊變壞死區(qū),ROI放置在癌灶的最低信號(hào)區(qū)域,每位醫(yī)師測(cè)量3次,記錄最小ADC值,取平均值作為最終ADCmin值。為了準(zhǔn)確識(shí)別癌灶,在繪制ROI時(shí)參考DWI序列和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列。病理分期采用第7版UICC國(guó)際胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn),采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)測(cè)得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,P0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果術(shù)后病理按第7版UICC國(guó)際胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行T、N分期,T1期5例,T2期18例,T3期22例,T4期17例,其中T4a期12例,T4b期5例;N0期23例,N1期7例,N2期11例,N3期21例,其中N3a期14例,N3b期7例。ADCmin值隨著T分期的升高呈下降趨勢(shì),T1-3期和T4期之間、T2與T3期之間以及T1-2期和T3-4期之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P0.001。ADCmin值隨著N分期的升高呈下降趨勢(shì),NO期和N1-3期之間、NO與N1期之間以及N2期和N3a期之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P0.001。ADCmin值隨著臨床病理分期的升高呈下降趨勢(shì),并且Ⅰ期和Ⅱ期之間、Ⅱ期和Ⅲ期之間的差異顯著,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＜0.001。取ADCmin值為1.04×10-3mm2/s,能夠較好地將胃癌Ⅲ期與Ⅱ期、Ⅰ期區(qū)分開(kāi)來(lái);取ADCmin值為1.21×10-3mm2/s,能夠較好地將胃癌Ⅱ期與Ⅰ期區(qū)分開(kāi)來(lái)。結(jié)論ADCmin值作為一種非侵入性、定量性生物學(xué)標(biāo)志物,對(duì)評(píng)估胃癌的侵襲性具有重要的價(jià)值。根據(jù)第7版UICC國(guó)際胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn),ADCmin值能夠輔助進(jìn)行胃癌的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)和預(yù)后評(píng)估。
【學(xué)位單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類(lèi)】：R445.2;R735.2
【部分圖文】：

?山東大學(xué)博士學(xué)位論文???圖４．?（１Ａ，１Ｂ，１Ｃ）男性，６６歲，胃小彎側(cè)隆起型低分化腺癌，癌組織侵犯到胃??壁深肌層；１Ａ，ＤＷＩ（ｂ＝８００ｓ／ｍｍ２）顯示胃小彎側(cè)淋巴結(jié)呈高信號(hào)；１Ｂ，ＡＤＣ圖上呈??明顯低信號(hào)，測(cè)量ＡＤＣ他值為０．７１０Ｘ?ｌ（ｒ３ｍｍ７ｓ；?１Ｃ，鏡下觀(guān)察（ＨＥ染色，Ｘ１００），??示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（２Ａ，２Ｂ，２Ｃ）男性，６２歲，胃竇中分化腺癌，癌組織侵犯到漿膜??下層；２Ａ，ＤＷＩ（ｂ＝８００ｓ／ｍｍ２）顯示胃底賁門(mén)旁淋巴結(jié)呈高信號(hào)；２Ｂ，?ＡＤＣ圖上呈稍??低信號(hào)，測(cè)量ＡＤｋ值為１．６７４ＸｌＣｒ３ｒａｍＶｔｉ?２Ｃ，鏡下觀(guān)察（ＨＥ染色，Ｘ４００），示??正常淋巴結(jié)。??

圖６．胃癌癌灶ＡＤＣｍｉ？值隨著臨床病理分期的升高呈下降趨勢(shì)
【參考文獻(xiàn)】

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