【摘要】：目的:研究不同晶體液早期復(fù)蘇對(duì)感染性休克患者腎功能及內(nèi)環(huán)境的影響方法:選擇2016年6月至2017年1月連續(xù)收治江蘇省蘇北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit,ICU)140例感染性休克患者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成三組:0.9%氯化鈉溶液組(N組,n=47)、林格氏液組(L組,n=47)、醋酸鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液組(P組,n=46)。全部病例均放置右頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈并輸注相應(yīng)的晶體液。在感染性休克診斷最初3小時(shí)內(nèi)給予30ml/kg相應(yīng)的晶體液,6小時(shí)內(nèi)由研究者決定血管活性藥物使用并根據(jù)患者液體復(fù)蘇有無(wú)容量反應(yīng)性決定補(bǔ)液速度及液體量。記錄6小時(shí)及24小時(shí)液體復(fù)蘇量,記錄研究期間各組1h內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用實(shí)施率、血管活性藥物使用情況及外源性胰島素用量,并記錄入組時(shí)(T0)、第3小時(shí)(T3h)、第6小時(shí)(T6h)、第24小時(shí)(T24h)、第3天(T3d)、第 7 天(T7d)各組患者動(dòng)脈血 pH、堿剩余(base excess,BE)、乳酸(lactic acid,Lac)、氯離子、鈣離子、鈉離子、鉀離子,葡萄糖,血肌酐,血中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(plasma neutrophil gelatinase-associated lipocaliin,pNGAL),尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(urinary neutrophil gelatinase-associated lipocaliin,uNGAL),尿量,平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure,MAP)等指標(biāo)水平。主要觀察指標(biāo)為急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)發(fā)病率,次要觀察指標(biāo)為腎臟替代治療(renal replacement therapy,RRT)使用率、28天病死率、ICU病死率、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。結(jié)果:1.液體量、去甲腎上腺素使用及MAP N組、L組、P組6h液體復(fù)蘇[3250(2670-3665)ml,3160(2400-3960)ml,3275(2680-4031)ml,p0.05]及24h液體復(fù)蘇量[6252(5087-8709)ml,5770(4386-7857)ml,6902(5021-8262)ml,p0.05]三組間比較均無(wú)明顯差異,6h膠體液量[100(100-200)ml,110(100-200)ml,100(100-200)ml,p0.05]及24h膠體液量[200(100-400)ml,300(200-300)ml,260(200-400)ml,pp0.05]三組間比較均無(wú)明顯差異。研究期間N組、L組、P組去甲腎上腺素持續(xù)時(shí)間[3(1-4)天,2(1-3)天,3(2-4.25)天,pp0.05]及去甲腎上腺素最大劑量[0.5(0.4-1.3)μg/kg-min-1,0.5(0.2-1.0)μg/kg-1·min-1,0.5(0.2-0.8)μg/kg-1·min-1,p0.05]三組間比較均無(wú)明顯差異。液體復(fù)蘇前后各時(shí)間點(diǎn)MAP三組間比較無(wú)明顯差異(pp0.05)。2.動(dòng)脈血?dú)狻⑺釅A、電解質(zhì)、血糖指標(biāo)T0時(shí)間點(diǎn)N組、L組、P組動(dòng)脈血pH(7.33±0.11,7.34±0.11,7.33±0.10,p0.05)、血BE(-6.43±5.05,-3.48±7.03,-6.08±7.01,pp0.05)、Lac(3.40±1.88 mmol/L,3.80±2.83 mmol/L,3.77±2.59 mmol/L,pp0.05)、血氯離子(105.8±7.53 mmol/L,102.6±6.62 mmol/L,103.9±6.40 mmol/L,pp0.05)、血鈣離子(1.10土0.11 mmol/L,1.11±0.10 mmol/L,1.13±0.08 mmol/L,p0.05)、血鈉離子(142.2±6.12 mmol/L,140.7±6.16 mmol/L,140.9±7.74 mmol/L,p0.05)、血鉀離子(4.02±0.96 mmol/L,3.69±0.59 mmol/L,3.73±0.82 mmol/L,pp0.05)、血糖(8.77±4.12 mol/L,9.61±5.17 mmol/L,8.32±3.28mmol/L,pp0.05)三組間比較無(wú)明顯差異。液體復(fù)蘇后各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血pH、BE、Lac、鈉離子、鉀離子、血糖三組間比較均無(wú)明顯差異(p0.05)。T24h時(shí)N組血氯離子(108.5±6.64 mmol/L)明顯高于 L 組(106.3±4.80 mmol/L)和 P 組(105.1 ±4.26 mmol/L)(p0.05),L組與P組無(wú)差異(p0.05)。其他時(shí)間點(diǎn)血氯離子三組間比較均無(wú)明顯差異(p0.05)。T3h 時(shí) N 組血鈣離子(1.08±0.09 mmol/L)明顯低于 L 組(1.15±0.09 mmol/L)和 P組(1.12±0.10mmol/L)(p0.05),L組與P組無(wú)差異(p0.05);T6h時(shí)N組血鈣離子(1.12±0.10 mmol/L)明顯低于 L 組(6±0.08 mmol/L)和 P 組(1.15±0.08 mmol/L)(p0.05),L 組與 P組無(wú)差異(p0.05)。其他時(shí)間點(diǎn)血鈣離子三組間比較無(wú)明顯差異(p0.05)。3.1h內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用實(shí)施率及外源性胰島素N組、L組、P組lh內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用實(shí)施率分別為(66.0%,66.0%,69.6%,pp0.05),三組間比較無(wú)明顯差異。七天內(nèi)累計(jì)胰島素用量P組[3.5(0-38.5)IU]雖然高于N組[0(0-32)IU]和L組[0(0-81)IU],但三組間無(wú)明顯差異(pp0.05)。4.腎功能及生物學(xué)標(biāo)記物液體復(fù)蘇前后各時(shí)間點(diǎn)三組患者尿量組間比較無(wú)顯著差異(p0.05)。T0時(shí)間點(diǎn)N組、L組、P組血肌酐無(wú)明顯差異(136.3±52.2 μmol/L,125.1±22.2 μmol/L,128.5±19.3μmol/L,pp0.05)。L組血肌酐在T3h時(shí)上升之后T6h時(shí)下降,T24h時(shí)再次上升,T7d時(shí)達(dá)峰值,N組、P組血肌酐在液體復(fù)蘇后無(wú)明顯波動(dòng)。液體復(fù)蘇后各時(shí)間點(diǎn)血肌酐三組間比較無(wú)明顯差異(p0.05)。T0時(shí)間點(diǎn)N組、L組、P組pNGAL無(wú)明顯差異(6.02±1.72 μg/L,6.09±0.95μg/L,5.97±0.99μg/L,/Lp0.05)。P組pNGAL在液體復(fù)蘇后,T31h時(shí)先下降后T61h時(shí)上升,至T24h時(shí)達(dá)峰值后再次下降。液體復(fù)蘇后各時(shí)間點(diǎn)pNGAL三組間比較無(wú)明顯差異(p0.05)。T0時(shí)間點(diǎn)N組、L組、P組uNGAL無(wú)明顯差異(5.57±1.41 μg/L,5.63±1.00 μg/L,6.06±1.34μg/L,pp0.05);N組、L組uNGAL液體復(fù)蘇后T3h時(shí)間點(diǎn)開(kāi)始上升,N組T6h時(shí)間點(diǎn)達(dá)峰值,L組T7d時(shí)間點(diǎn)達(dá)峰值;P組uNGALT3h時(shí)間點(diǎn)開(kāi)始下降,T6h時(shí)間點(diǎn)達(dá)谷值。T6h時(shí)N組uNGAL(5.97±1.30 μg/L)明顯高于L組(5.79±0.90 μg/L)和P組(5.36±1.25 μg/L)(p0.05),L組與P組無(wú)差異(p0.05)。其他時(shí)間點(diǎn)uNGAL三組間比較無(wú)明顯差異(p0.05)。5.臨床結(jié)局雖然AKI發(fā)病率N組(66.0%)高于L組(63.8%)和P組(56.5%),但無(wú)明顯差異(p0.05)。N 組、L 組、P 組 RRT 使用率(38.3%、23.4%、21.7%,p0.05),28 天病死率(42.6%,40.4%,41.3%,p0.05),ICU 病死率(40.4%,34.0%,28.3%,p0.05),ICU 住院時(shí)間[5(3-10)天,5(3-10)天,7(3-20)天,p0.05],總住院時(shí)間[13(4-20)天,14(3-28)天,13.5(5-28)天,p0.05],機(jī)械通氣時(shí)間[4(2-7)天,3(2-10)天,4(1-10)天,pp0.05]三組間比較均無(wú)明顯差異。6.感染性休克28天病死率影響因素的Logistic回歸模型分析二分類logistic回歸模型分析顯示 T24h pH(OR 0.001,95%CI:0.000-0.093,p=0.004)、T24h Lac(OR 1.590,95%CI:1.143-2.211,pp=0.006)、COPD 患者(OR 9.420,95%CI:2.435-36.306,pp=0.001)、1h 內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用實(shí)施率(OR 0.272,95%CJ:0.110-0.675,pp=0.005),AKI 2 期(OR 6.182,95%CI:1.156-33.071,p=0.033)、AKI 3 期(OR 4.554,95%CI:1.114-18.618,p=0.035)是感染性休克28天病死率獨(dú)立影響因素(p0.05)。結(jié)論:在感染性休克患者晶體液早期復(fù)蘇中,與林格氏液及醋酸鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液相比,使用0.9%氯化鈉溶液作為復(fù)蘇液體可能引起早期腎損傷。高氯血癥可能是0.9%氯化鈉溶液引起早期腎損傷的重要發(fā)病機(jī)制。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)了江蘇省蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核(批件號(hào):2016037),并于中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(CHiCTR-IOR-16009176)。
【學(xué)位授予單位】：揚(yáng)州大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R459.7
【圖文】：

王小明不同晶體液早期復(fù)蘇對(duì)感染性休克患者腎功能及內(nèi)環(huán)境影響的臨床研宄邐１９逡逑２４ｈ邋液體復(fù)蘇量分別為：６２５２（５０８７－８７０９）邋ｍＬ，邋５７７０（４３８６－７８５７）邋ｍＬ，邋６９０２（５０２１－８２６２）邋ｍＬ，逡逑６ｈ及２４ｈ液體復(fù)蘇量三組間比較均無(wú)明顯差異（ｐ＞０．０５）。（圖３．１、３．２和表３）邋Ｎ組、Ｌ逡逑組、Ｐ邋組邋６ｈ邋膠體液量分別為：１００（１００－２００）邋ｍＬ，１１０（１００－２００）邋ｍＬ，邋１００（１００－２００）邋ｍＬ，２４ｈ逡逑膠體液量分別為：２００（１００－４００）邋ｍＬ、３００（２００－３００）邋ｍＬ、２６０（２００－４００）邋ｍＬ，６ｈ邋及邋２４ｈ邋膠體逡逑液量三組間比較均無(wú)明顯差異（／？＞0．0５）。（圖３．３、３．４和表３）逡逑１００００．００－逡逑★逡逑８０００．００－逡逑？邋０逡逑＾邋６０００．００－邐ｇ邐0逡逑卜ｊ邋｜邐｜逡逑０．００－逡逑Ｉ邐Ｉ邐Ｉ逡逑ＮＬＰ逡逑分紐逡逑圖３．１三組患者液體復(fù)蘇６ｈ所獲得液體量的比較。６ｈ液體量三組間比較無(wú)明顯差異（＾＞０．０５）。注：Ｎ組，逡逑０．９％氯化鈉溶液組；Ｌ組，林格液組；Ｐ組，醋酸鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液組逡逑姦00－邐0逡逑１２５００．００－邐ｊ逡逑３＊逡逑ｊｆｔ邋１００００．００－逡逑休逡逑ｈｉｔ］逡逑＾邐７５００．００－逡逑ｒ；邐邐逡逑５０００．００－邐Ｔ逡逑２５００．００－邐．．逡逑Ｉ邐＼邐Ｉ邐＇逡逑ＮＬＰ逡逑分組逡逑圖３．２三組患者液體復(fù)蘇２４ｈ所獲得液體量比較。２４ｈ液體量三組間比較無(wú)明顯差異注：Ｎ組，逡逑０．９％氯化鈉溶液組；Ｌ組

王小明不同晶體液早期復(fù)蘇對(duì)感染性休克患者腎功能及內(nèi)環(huán)境影響的臨床研宄邐１９逡逑２４ｈ邋液體復(fù)蘇量分別為：６２５２（５０８７－８７０９）邋ｍＬ，邋５７７０（４３８６－７８５７）邋ｍＬ，邋６９０２（５０２１－８２６２）邋ｍＬ，逡逑６ｈ及２４ｈ液體復(fù)蘇量三組間比較均無(wú)明顯差異（ｐ＞０．０５）。（圖３．１、３．２和表３）邋Ｎ組、Ｌ逡逑組、Ｐ邋組邋６ｈ邋膠體液量分別為：１００（１００－２００）邋ｍＬ，１１０（１００－２００）邋ｍＬ，邋１００（１００－２００）邋ｍＬ，２４ｈ逡逑膠體液量分別為：２００（１００－４００）邋ｍＬ、３００（２００－３００）邋ｍＬ、２６０（２００－４００）邋ｍＬ，６ｈ邋及邋２４ｈ邋膠體逡逑液量三組間比較均無(wú)明顯差異（／？＞0．0５）。（圖３．３、３．４和表３）逡逑１００００．００－逡逑★逡逑８０００．００－逡逑？邋０逡逑＾邋６０００．００－邐ｇ邐0逡逑卜ｊ邋｜邐｜逡逑０．００－逡逑Ｉ邐Ｉ邐Ｉ逡逑ＮＬＰ逡逑分紐逡逑圖３．１三組患者液體復(fù)蘇６ｈ所獲得液體量的比較。６ｈ液體量三組間比較無(wú)明顯差異（＾＞０．０５）。注：Ｎ組，逡逑０．９％氯化鈉溶液組；Ｌ組，林格液組；Ｐ組，醋酸鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液組逡逑姦00－邐0逡逑１２５００．００－邐ｊ逡逑３＊逡逑ｊｆｔ邋１００００．００－逡逑休逡逑ｈｉｔ］逡逑＾邐７５００．００－逡逑ｒ；邐邐逡逑５０００．００－邐Ｔ逡逑２５００．００－邐．．逡逑Ｉ邐＼邐Ｉ邐＇逡逑ＮＬＰ逡逑分組逡逑圖３．２三組患者液體復(fù)蘇２４ｈ所獲得液體量比較。２４ｈ液體量三組間比較無(wú)明顯差異注：Ｎ組，逡逑０．９％氯化鈉溶液組；Ｌ組

ＮＬＰ逡逑分ｍ逡逑圖３．４三組患者液體復(fù)蘇２４ｈ所獲得膠體液量比較。２４ｈ膠體液量三組間比較無(wú)明顯差異（ｐ＞＾５）。注：逡逑Ｎ組，０．９％氯化鈉溶液；Ｌ組，林格液組；Ｐ組，醋酸鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液組逡逑

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本文編號(hào)：2763129