【摘要】：研究背景:心臟植入性電生理裝置(cardiac implantable electronic device,CIED)在對緩慢性心律失常等疾病治療作用之外,還具有對心臟電活動實時檢測的能力。通過心房電極感知局部心肌的除極化電活動活動,CIED可以檢測到人群中發(fā)生的心房高頻事件(atrialhigh-rate episode,AHRE)。目前尚不清楚心房高頻事件與卒中、系統(tǒng)性血栓栓塞事件有何種內(nèi)在聯(lián)系。文獻提示在房顫患者中觀察到心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)與功能重構(gòu),并且斑點追蹤超聲心動圖分析可發(fā)現(xiàn)房顫患者心房的應(yīng)變能力受損。但是對心房高頻事件的同類研究目前欠缺。因此我們設(shè)計此前瞻性研究,旨在通過斑點追蹤超聲心動圖分析竇性心律的患者CIED植入后發(fā)生心房高頻事件與其心房應(yīng)變功能的相關(guān)性。方法:在2017年6月～2017年12月,前瞻性地納入了所有97名首次在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院植入CIED(雙腔)、竇性心律、無房顫既往史的病人,排除了植入式心臟復(fù)律除顫器(implanted cardioverter-defibrillators,ICD)與心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)的研究對象12例,僅保留植入DDD起搏器(雙腔起搏、雙腔感知、觸發(fā)抑制雙重反應(yīng)的起搏器)的病人后開展3個月的隨訪,失訪3例,隨訪成功82例。按照植入后3月內(nèi)是否發(fā)生心房高頻事件,分為心房高頻事件陽性組與心房高頻事件陰性組。記錄研究對象的基本臨床資料,在CIED植入前及植入后3月各采集1次超聲心動圖(簡稱“心超”)動態(tài)灰階圖像。以雙平面Simpson方法測量左心房容積,評估結(jié)構(gòu)重構(gòu)程度:左心房舒張末期容積(left atrium end-diastole volume,LAEDV)、左心房舒張末期容積指數(shù)(left atrium end-diastole volume index,LAEDVI)。以二維斑點追蹤超聲心動圖(speckle tracking echocardiography,STE)測量心房應(yīng)變,評估心房功能變化:一、心房整體應(yīng)變(評估心房泵血功能、儲備功能與通道功能):(1)泵血作用整體縱向應(yīng)變(global longitudinal booster strain during late diastole,GLSa)、泵血作用達峰時間(time to booster strain during late diastole,TBS);(2)儲備作用整體縱向應(yīng)變(global longitudinal reservoir strain during systole,GLSs)、儲備作用達峰時間(time to reservoir strain during systole,TRS);(3)通道作用整體縱向應(yīng)變(global longitudinal conduit strain during early diastole,GLSe)。在三腔心切面(APLAX)、兩腔心切面(2chamber,CH2)及四腔心切面(4chamber,CH4)測量左心房,四腔心切面測量右心房。二、心房局部應(yīng)變(取負向最大值,評估局部心肌收縮功能):(1)左心房前壁應(yīng)變(left atrial anterior strain,LAAS)和應(yīng)變率(left atrial anterior strain rate,LAASr);(2)左心房下壁應(yīng)變(left atrial inferior strain,LAIS)和應(yīng)變率(left atrial inferior strain rate,LAISr);(3)左心房后壁應(yīng)變(left atrial posterior strain,LAPS)和應(yīng)變率(left atrial posterior strain rate,LAPSr);(4)左心房側(cè)壁應(yīng)變(left atrial lateral strain,LALS)和應(yīng)變率(left atrial lateral strain rate,LALSr)。各壁按與房室瓣的距離劃分基底段、中間段及遠段。尋找心房高頻事件與心房應(yīng)變及其他臨床特征之間的相關(guān)性。并采用二元Logistics回歸分析篩選心房高頻事件發(fā)生的危險因素。結(jié)果:在無房顫既往史、首次植入CIED的研究對象中,植入3月內(nèi)心房高頻事件發(fā)生率是 14%(11/82)。AHRE陽性組的研究對象共11例,9名女性,患病態(tài)竇房結(jié)綜合征9例,房室傳導(dǎo)阻滯4例,束支傳導(dǎo)阻滯1例。AHRE陰性組的研究對象共71例,36名女性,患病態(tài)竇房結(jié)綜合征36例,患房室傳導(dǎo)阻滯41例,束支傳導(dǎo)阻滯9例。分析術(shù)前資料并進行AHRE陽性組與AHRE陰性組的比較發(fā)現(xiàn),AHRE陽性組E峰流速(二尖瓣舒張早期峰流速)快(1.05±0.14m/s vs 0.81±0.26m/s,P=0.006),E/A比值小于1的發(fā)生率低(27..3%vs 63.4%,P=0.045),左心室舒張受限發(fā)生率低(27.3%vs 67.6%,P=0.017)而肺動脈壓增高發(fā)生率高(36.4%vs 5.6%,P=0.010)。統(tǒng)計起搏比例,發(fā)現(xiàn)AHRE陽性組比AHRE陰性組的心房起搏-心室感知比例大(48.17±33.32%vs 25.89±29.47%,P=0.039)、心房起搏比例大(62.48±30.34%vs 35.33±27.84%,P=0.004)。計算研究對象的房顫卒中危險分層方案得分(congestive heart failure,hypertension,age≥75y(doubled),diabetes mellitus,stroke(doubled),vascular disease,age 65-74 and sex category(female),即 CHA2DS2-VASc 評分),發(fā)現(xiàn)AHRE陽性組比AHRE陰性組研究對象CHA2DS2-VASc評分大于2分的比例高(81.8%vs 46.5%,p=0.048)。分析研究對象的動態(tài)灰階圖像,發(fā)現(xiàn)AHRE陽性組與AHRE陰性組植入前相比,AHRE陽性組心房有:一、存在結(jié)構(gòu)重構(gòu)。LAEDVI增大(79.78±19.56 ml*m-2 vs 62.37±17.77ml*m-2),具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。二、存在功能變化。(1)心房泵血功能降低、儲備功能降低:左心房GLSa減小(CH2:-8.80±3.67%vs-12.18±3.98%;CH4:-7.81±3.39%vs-11.77±5.35%)、GLSe 減小(APLAX:-8.45±3.68%vs-15.83±12.90%)、GLSs 減小(APLAX:17.74±5.83%vs 27.78±12.78%;CH2:17.75±8.17%vs 24.14±5.49%;CH4:19.17±5.66%vs 24.92±8.32%);右心房GLSa 減小(-9.61±4.22%vs-13.52±4.93%)、GLSe 減小(-9.85±4.85%vs-13.86±7.61%)、GLSs 減小(19.45±5.90%vs 27.38±8.43%),均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。(2)左心房局部心肌收縮功能降低:LAPSr減小(基底段:-1.77±0.57 Vs-1-2.47±0.72%*s-1;中間段:-1.37±0.65%*s-1vs-2.11±0.56%*s-;遠段:-1.36±0.6g%*s-1vs-1.97±0.71%*s-1);LAISr 減小(中間段:-1.60±0.43%*s-1 vs-2.09±0.60%*s-1);LAAS 減小(基底段:-9.67±5.02%vs-14.02±5.00%;中間段:-8.36±4.13%vs-12.41±4.15%)、LAASr 減小(基底段:-1.41±0.67%*s-1 vs-2.06±0.65%*s-1;中間段:-1.16±0.43%*s-1vs-1.81±0.47%*s-1);LALSr 減小(基底段:-1.39±0.35%*s-1 vs-2.25±0.73%*s-1;中間段:-1.15±0.39%*s-1 vs-1.86±0.62%*s-1;遠段:-1.16±0.67%*s-1 vs-1.77±0.75%*s-1),具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。AHRE陽性組與AHRE陰性組在CIED植入3月后相比,發(fā)現(xiàn)AHRE陽性組存在心房功能變化:(1)心房泵血功能降低:左心房GLSa減小(APLAX:-10.50±4.95%vs-15.07±4.65%;CH2:-10.75±4.08%vs-16.27±4.52%),具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。(2)左心房局部心肌收縮功能降低:LAPS減小(中間段:-14.23±4.70%vs-18.06±4.92%;遠段:-9.58±7.70%vs-15.06±5.60%)、LAPSr 減小(中間段:-1.95±0.85%*s-1 vs-2.31±0.64%*s-1;遠段:-1.33±0.94%*s-1 vs-2.17±0.83%*s-1);LAAS 減小(基底段:-10.28±3.42%vs-17.71±6.30%;中間段:-9.33±2.55%vs-15.90±7.20%)、LAASr 減小(基底段:-0.76±0.87%*s-1 vs-2.34±0.80%*s-1;中間段:-0.95±0.33%*s-1 vs-2.19±0.73%*s-1),具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。所有研究對象在CIED植入3月后與植入前相比,發(fā)現(xiàn):(1)左心房容積變小:LAEDV減小、LAEDVI減小,有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。(2)心房泵血功能增強,左心房儲備功能、通道功能降低:左心房GLSa增大、TBS增大,左心房GLSe減小,左心房GLSs減小、TRS減小;右心房GLSa增加,有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。(3)左心房局部心肌收縮功能增強:各段LAPS增大、中間段LAPSr增大;各段LAIS增大、中間段和遠段LAISr增大;各段LAAS增大、中間段和遠段LAASr增大;各段LALS增大、遠段LALSr增大,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。以心房高頻事件作為因變量,以術(shù)前的基本臨床特征、實驗室指標,心房整體應(yīng)變及CIED植入3月內(nèi)的起搏比例作為協(xié)變量的二元Logistics回歸分析發(fā)現(xiàn),術(shù)前左心房GLSa越大,心房高頻事件發(fā)生風(fēng)險越小(OR=0.764，95%CI:0.592-0.987,P=0.039);術(shù)前左心房 GLSe 越大,心房高頻事件發(fā)生風(fēng)險越小(OR=0.821,95%CI:0.683-0.987,P=0.036);術(shù)前右心房GLSs越大,心房高頻事件發(fā)生風(fēng)險越小(OR=0.868,95%CI:0.762-0.988,P=0.034)。此外,與心房高頻事件正相關(guān)的因素有心房起搏比例(AP-VS),但是P=0.085,沒有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論:1.心房高頻事件伴隨心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)與功能變化。CIED檢測到心房高頻事件的患者與無事件的CIED植入人群相比,術(shù)前與術(shù)后心房應(yīng)變均有顯著性差異。2.植入CIED可以使左心房容積變小,心房泵血功能增強,而左心房儲備功能、通道功能降低,左心房局部心肌收縮功能增強。3.CIED植入3月內(nèi)發(fā)生心房高頻事件的患者與無事件患者相比,在術(shù)前的E峰流速、E/A比值、左心室舒張受限、肺動脈壓增高、CHA2DS2-VASc評分、植入3月內(nèi)心房起搏比例上有差異。4.左心房GLSa、左心房GLSe、右心房GLSs是CIED植入后發(fā)生心房高頻事件的保護因素。
【學(xué)位授予單位】：浙江大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R541.7;R540.45
【圖文】：

圖２－４心尖三腔心切面（心尖長軸切面）逡逑１３逡逑

圖２－３心尖兩腔心切面描記左心房心肌逡逑

一‘邋？邋－邋＊＾ｉ＇：－－－一…Ｔ－＇：．１邋￣￣Ｔ＂￣＾—＇一１Ｔ－邋—邋—■一－一；一二．，＇邋二邋？．邋￣了邋…．Ｔ—ｊ逡逑圖２－５心尖兩腔心切面下左心房應(yīng)變曲線逡逑控制界面選擇“Ｒｅｓｕｌｔ”以獲取心肌節(jié)段局部信息。如圖２－６所示，Ｅｃｈｏ邋ＰＡＣ逡逑ｖｅｒｓｉｏｎ２０１軟件自動計算出各心房肌節(jié)段的長軸位移、長軸應(yīng)變、長軸應(yīng)變率和長逡逑軸位移。本研究采集的數(shù)據(jù)為長軸應(yīng)變、長軸應(yīng)變率（即縱向應(yīng)變與應(yīng)變率）。逡逑在左側(cè)按鈕選定后，通過截取應(yīng)變或應(yīng)變率曲線的最低點進行測量，讀取并記逡逑錄各節(jié)段應(yīng)變或應(yīng)變率的負向峰值，作為反應(yīng)心房肌各節(jié)段收縮變形程度的指標。逡逑測量并記錄基底段、中間段及遠段的左心房前壁應(yīng)變（ｌｅｆｔ邋ａｔｒｉｕｍ邋ａｎｔｅｒｉｏｒ邋ｓｔｒａｉｎ，逡逑ＬＡＡＳ）和應(yīng)變率（ｌｅｆｔ邋ａｔｒｉｕｍ邋ａｎｔｅｒｉｏｒ邋ｓｔｒａｉｎ邋ｒａｔｅ，邋ＬＡＡＳｒ）、左心房下壁應(yīng)變（ｌｅｆｔ逡逑ａｔｒｉｕｍ邋ｉｎｆｅｒｉｏｒ邋ｓｔｒａｉｎ，邋ＬＡＩＳ）和應(yīng)變率（ｌｅｆｔ邋ａｔｒｉｕｍ邋ｉｎｆｅｒｉｏｒ邋ｓｔｒａｉｎ邋ｒａｔｅ，邋ＬＡＩＳｒ）、左逡逑心房后壁應(yīng)變（ｌｅｆｔ邋ａｔｒｉｕｍ邋ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ邋ｓｔｒａｉｎ，邋ＬＡＰＳ）和應(yīng)變率（ｌｅｆｔ邋ａｔｒｉｕｍ邋ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ邋ｓｔｒａｉｎ逡逑ｒａｔｅ，邋ＬＡＰＳｒ邋）、左心房側(cè)壁應(yīng)變（ｌｅｆｔ邋ａｔｒｉｕｍ邋ｌａｔｅｒａｌ邋ｓｔｒａｉｎ，ＬＡＬＳ邋）和應(yīng)變率（ｌｅｆｔ邋ａｔｒｉｕｍ逡逑ｌａｔｅｒａｌ邋ｓｔｒａｉｎ邋ｒａｔｅ

【參考文獻】

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本文編號：2750873