【摘要】：喂養(yǎng)不耐受是制約重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)順利實施的重要原因,可直接影響患者的疾病預后和臨床結(jié)局。準確的評估重癥患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風險,對臨床采取有針對性的預防措施,降低喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥具有重要意義。但是目前國內(nèi)外尚無用于臨床的《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險評估量表》,課題組前期完成了該量表的初步研制,本研究是對已形成的量表進一步進行臨床實證研究。研究分為《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險評估量表》的信度和效度評價,及重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受影響因素分析兩部分。第一部分重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險評估量表的信度和效度評價1.研究目的檢驗《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險評估量表》評估結(jié)果的準確性與臨床應用的可行性。2.研究方法(1)量表的信度評價:采用評分者信度對量表進行信度評價。由兩位研究者使用量表同時評估患者,評價量表的評分者信度。(2)量表的效度評價:采用實證效度、內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度對量表進行效度評價。通過分析臨床病例資料,使用相關(guān)性分析對量表的實證效度進行檢驗;采用專家咨詢法,在全國范圍內(nèi)5個省、市的6所三級甲等醫(yī)院中遴選6名專家,評價量表的內(nèi)容效度;采用因子分析法對患者喂養(yǎng)不耐受風險的評估結(jié)果進行分析,評價量表的結(jié)構(gòu)效度。(3)量表的臨床可行性評價:采用目的抽樣方法選取重慶市3所三級甲等醫(yī)院ICU的110名護士試用《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險評估量表》,填寫量表使用滿意度調(diào)查問卷,分析量表條目評估的完成率、評估完成時間及量表滿意度,以評價量表的臨床可行性。3.研究結(jié)果3.1重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險評估量表的信度評價結(jié)果評分者信度評價結(jié)果:兩位研究者量表評估總分的spearman相關(guān)系數(shù)等于0.98,P=0.000;各維度評分的spearman相關(guān)系數(shù)在0.79~1.00之間,P值均0.01,具有統(tǒng)計學意義,表明兩位研究者的評估結(jié)果一致性高,評分者信度好。3.2重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險評估量表的效度評價結(jié)果(1)實證效度評價結(jié)果:采用Pearsonχ2對結(jié)果進行檢驗,量表評估結(jié)果與臨床患者喂養(yǎng)不耐受的實際發(fā)生情況具有較高的一致性(P0.05,Kappa值=0.79),表明本量表評估結(jié)果的準確性較高。不同評估分數(shù)范圍內(nèi)患者喂養(yǎng)不耐受的實際發(fā)生率如下:總分17(無風險)為11.11%;17≤總分≤21(風險等級Ⅰ級),為88.10%;22≤總分≤32(風險等級Ⅱ級),為89.66%;總分≥33(風險等級Ⅲ級),為100.00%,所有評估分值≥17分喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為90.75%。評估結(jié)果顯示:總分17分為敏感的診斷閾值,小于17分和大于17分之間有顯著區(qū)分度(P=0.000),總分≥17分(風險等級Ⅰ~Ⅲ級)時,等級間喂養(yǎng)不耐受的實際發(fā)生率均較高且差異不明顯(P=0.305),故將原量表的風險等級修改為:低風險(17分)和高風險(≥17分)。(2)內(nèi)容效度評價結(jié)果:專家的權(quán)威程度系數(shù)為:0.9320.700,表明研究中選擇的專家權(quán)威程度高,評分結(jié)果可靠;所有專家對各條目的評分均數(shù)除“血糖≥11mmol/L”(2.83±0.41分)外,其余條目均≥3分(3分表示完全相關(guān));量表條目水平的內(nèi)容效度指數(shù),除“AGIⅠ”為0.67,其余條目均≥0.83;量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.920.90,表明本量表的內(nèi)容效度較好;根據(jù)專家意見最終將量表中“鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑”改為“鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑(患者無意識)”,“全身性或腸道感染”條目名稱改為“膿毒血癥或腸道感染”,在量表中根據(jù)GCS評分補充了顱腦損傷等級,便于醫(yī)護人員準確評估。(3)結(jié)構(gòu)效度評價結(jié)果:本研究通過KMO和Bartlet的檢驗,量表的KMO統(tǒng)計量=0.590.50,Bartlet檢驗,χ2=597.21,P0.01,說明適合做因子分析。采用主成分法提取公因子,其中共有7個公因子的特征值大于1,累計貢獻率等于59.31%。所有條目除“術(shù)后1天內(nèi)”與“抑酸劑”的最大因子載荷系數(shù)0.4,其余條目的最大因子載荷系數(shù)均0.4,可以認為本量表的結(jié)構(gòu)效度良好。3.3重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險評估量表的臨床可行性評價結(jié)果(1)量表條目完成率:96.63%。(2)量表評估完成時間:所調(diào)查的護士使用量表評估一位患者最短用時3分鐘,最長30分鐘,平均用時為7.87±4.49分鐘。(3)量表滿意度:所調(diào)查護士對量表的內(nèi)容、長度、使用方便性、條目評估難易性的滿意度評分結(jié)果,平均分均大于4分(5分表示非常滿意);護士與護師之間對量表使用滿意度評分對比,護士的滿意度評分總體低于護師,其中量表長度的滿意度之間有統(tǒng)計學差異(P0.05)。4.結(jié)論前期研制的《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險評估量表》具有較高的信效度和臨床試用滿意度。第二部分重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受影響因素分析1.研究目的評估患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生風險并觀察其臨床實際發(fā)生情況,對《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險評估量表》的準確性、實用性做進一步驗證,分析喂養(yǎng)不耐受風險評估結(jié)果與其實際發(fā)生情況的相關(guān)性,以及臨床常用防治措施對喂養(yǎng)不耐受實際發(fā)生情況的影響。2.研究方法采用前瞻性的觀察研究,在重癥患者準備實施腸內(nèi)營養(yǎng)時,使用《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐風險評估量表》評估患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的風險,從腸內(nèi)營養(yǎng)實施之日起至第5天連續(xù)觀察患者喂養(yǎng)不耐受實際發(fā)生情況與采用的臨床常用防治措施,包括:營養(yǎng)液類型,早期(腸內(nèi)營養(yǎng)開始時)采取導瀉、灌腸、使用促胃動力藥物,補充白蛋白,使用益生菌,添加谷氨酰胺,聯(lián)合給予腸外營養(yǎng),分析臨床常用防治措施對喂養(yǎng)不耐受實際發(fā)生的影響作用。3.研究結(jié)果(1)喂養(yǎng)不耐受風險量表評估結(jié)果與臨床實際發(fā)生情況的相關(guān)性分析結(jié)果:相關(guān)系數(shù)為0.79(P=0.000),說明量表評估結(jié)果與喂養(yǎng)不耐受實際發(fā)生情況成正相關(guān)。診斷性試驗結(jié)果:ROC曲線下面積等于0.900,表明量表評估結(jié)果具有較高的準確性,Youden指數(shù)為0.79,靈敏度為92.31%,特異度為86.75%,表明研制量表的靈敏度和特異度均較高并具體較強的綜合診斷能力。(2)喂養(yǎng)不耐受影響因素的單因素分析結(jié)果:營養(yǎng)液類型,早期導瀉、灌腸、使用促胃動力藥,補充白蛋白對喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的影響具有統(tǒng)計學意義(P0.05)。(3)喂養(yǎng)不耐受影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果:腸內(nèi)營養(yǎng)液類型(OR=0.148,P=0.000,95%CI:0.063~0.344),早期灌腸(OR=0.184,P=0.000,95%CI:0.082~0.416),早期使用促胃動力藥(OR=0.134,P=0.000,95%CI:0.047~0.377)是降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率的獨立保護因素;進一步分析臨床常用防治措施對不同風險等級患者FI發(fā)生的影響,結(jié)果顯示:早期灌腸(OR=0.193,P=0.028,95%CI:0.044~0.837),早期使用促胃動力藥(OR=0.146,P=0.026,95%CI:0.027~0.799),是降低高風險等級患者FI發(fā)生率的獨立保護因素。4.結(jié)論《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐風險評估量表》的評估結(jié)果能較好預測臨床喂養(yǎng)不耐受實際發(fā)生情況;早期使用促胃動力藥、早期灌腸、選擇整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)液是減少喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的主要保護性因素。
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【學位授予單位】：第三軍醫(yī)大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2017
【分類號】：R473

【參考文獻】

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本文編號：2423513