本文關(guān)鍵詞：乳管鏡技術(shù)臨床應(yīng)用及其診療價值，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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文章編號:1005-2208(2009)03-0261-03

座

乳管鏡技術(shù)臨床應(yīng)用及其診療價值

王

中圖分類號：R6

文獻標(biāo)識碼：A

水

【關(guān)鍵詞】乳管鏡；乳頭溢液

Keywordsductendoscopy；nippledischarge

乳管鏡技術(shù)在乳腺疾病診斷及治療技術(shù)發(fā)展過程中具有劃時代的意義，其基本解決了乳頭溢液這個臨床常見癥狀難以診斷的問題，并對臨床進一步治療具有重要的指導(dǎo)價值。從1988年首次進行乳管鏡檢查以來，其技術(shù)不斷發(fā)展完善，已經(jīng)在臨床得到了廣泛的應(yīng)用�，F(xiàn)就乳管鏡的應(yīng)用適應(yīng)證及其診療價值展開討論。1乳管鏡的應(yīng)用范圍

目前乳管鏡檢查的主要適應(yīng)證是以乳頭溢液為臨床表現(xiàn)的乳腺疾病。乳頭溢液按溢液乳管分類，分為單孔溢液、多孔溢液；按溢液性質(zhì)分類，分為血性（呈紅色或褐色）、漿液血性（呈粉紅色）、漿液性（呈稀薄透明微黃色）、清水樣（稀薄無色如清水）、乳汁樣、多色黏稠(質(zhì)黏稠、多色混雜）、膿性(綠色或乳黃色）；按溢液量的多少分類,分為量多（不用擠壓,自然流出或輕壓時呈絲狀噴出)、量中(擠壓后溢出數(shù)滴）、量少（強壓時勉強可見）、無（壓迫亦不見溢液）。從乳頭溢液病因?qū)W方面，乳頭溢液可分為生理性和病理性兩種。

生理性乳頭溢液臨床表現(xiàn)為溢液乳管一般以雙乳多乳管為主，也可表現(xiàn)為單乳單乳管，溢液性質(zhì)多為乳汁樣或漿液性，一般不伴有乳房腫塊。常見生理性乳頭溢液包括妊娠期乳頭溢乳、哺乳期分泌乳汁、絕經(jīng)前后激素變化引起的乳頭溢液、乳腺乳頭機械刺激引起的乳頭溢液以及不明原因的乳頭溢液。

病理性乳頭溢液臨床表現(xiàn)多樣，根據(jù)病因不同而表現(xiàn)不同，可以為單乳單乳管，也可表現(xiàn)為雙乳多乳管，溢液性質(zhì)可以為清水樣、乳汁樣，也可表現(xiàn)為血性、漿液血性等，可以伴有乳腺腫塊，局部皮膚異常等。常見病理性乳頭溢液包括：乳腺疾病引起的乳頭溢液，乳腺導(dǎo)管上皮增生、炎癥、出血、壞死及腫瘤等病變都可能發(fā)生乳頭溢液。從臨床統(tǒng)計資料來看，乳腺疾病引起乳頭溢液的比例從大到小

作者單位:南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科，江蘇南京210029

E-mail:ws0801@hotmail.com

依次為：乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（40%）、乳腺囊性增生�。�25%）、乳腺導(dǎo)管擴張癥（10%～15%）、乳腺癌（5%～10%）、乳腺炎、乳腺纖維腺瘤。需要注意并不是所有的乳腺疾病均會導(dǎo)致乳頭溢液，如80%左右的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（�。┎∪丝沙霈F(xiàn)乳頭溢液，而乳腺癌病人出現(xiàn)乳頭溢液的幾率較低（約5%左右）；非乳腺疾病引起的乳頭溢液，包括垂體腫瘤、藥物或臨近顱內(nèi)腫瘤干擾下丘腦內(nèi)分泌功能，甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退，慢性肝病等［1］。

對不伴乳頭溢液的乳腺病病人進行乳管鏡檢查的意義還存在爭議。主要是由于對無乳頭溢液者選擇進行乳管鏡檢查有一定盲目性，檢查也不可能全面，即不可能對每個乳管都進行檢查，同時部分乳管并不能進行常規(guī)乳管鏡檢查，其臨床意義也不明確。Hunerbein等［2］對54例乳腺癌病人進行術(shù)中乳管鏡檢查，有50例成功，確認(rèn)了23例有廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成份，而X線檢查僅發(fā)現(xiàn)15例。國內(nèi)學(xué)者對不伴有乳頭溢液的乳腺疾病進行乳管鏡檢查診斷，可以發(fā)現(xiàn)一定比例的乳腺良惡性疾病，認(rèn)為有積極的篩查診斷意義［3-4］。因此，目前國內(nèi)也有研究探討乳管鏡是否可以用于乳腺癌篩查，特別是對于高危人群，但是仍受到乳管鏡本身的一些限制，如一般乳管鏡僅能檢查少數(shù)幾根乳管，而余下十余根乳管無法檢查，另外由于乳管內(nèi)操作空間狹小，通過乳管鏡所能取到的組織非常有限，而乳管內(nèi)沖洗液細胞學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物檢查雖然特異度較高，但敏感性較差，再次統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)僅有17%的浸潤性乳腺癌具有導(dǎo)管原位癌（DCIS）的成份，而乳管鏡并不能發(fā)現(xiàn)這些不伴有DCIS成份的乳腺癌，因此敏感性較差，目前還無臨床應(yīng)用價值，需要更多前瞻性研究的數(shù)據(jù)［5］。2乳管鏡的診斷價值

由于絕大部分乳腺疾病均起源于乳腺導(dǎo)管，因此乳管鏡檢查對乳腺疾病的診療具有重要的臨床價值。乳管鏡的臨床應(yīng)用價值已明確，是作為診斷乳頭溢液疾病的必要手段，較其他檢查手段有著無可比擬的優(yōu)勢。乳管鏡可以通過直觀的乳管內(nèi)視圖像輔助定位、沖洗液腫瘤指標(biāo)和脫落細胞病理檢查、隆起性病灶活檢組織病理檢查等對乳腺

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疾病進行多方面的篩查診斷，有助于發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管內(nèi)早期病變。

乳管鏡可以直接進入病變的乳管進行直觀的內(nèi)視檢查，其提供的圖像包括乳管內(nèi)容物、乳管壁及乳管內(nèi)隆起性病灶,對乳管內(nèi)疾病的診斷有重要意義。目前通過乳管鏡檢查診斷的乳腺疾病及其表現(xiàn)主要為：（1）乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，包括單發(fā)性乳頭狀瘤、多發(fā)性乳頭狀瘤和乳頭狀瘤病，內(nèi)窺鏡下乳頭狀瘤外形可表現(xiàn)為蒂狀、球狀、舌狀、半球狀或扁平狀；按病變數(shù)量分類可分為單個和多個，其中單個占76%,多個占24%。乳管內(nèi)乳頭狀瘤癌變率較低，乳管鏡下表現(xiàn)為病變在Ⅱ、Ⅲ級乳管；乳管內(nèi)乳頭狀瘤病的病變主要發(fā)生在小導(dǎo)管和終末導(dǎo)管，乳管鏡下表現(xiàn)為病變位于Ⅳ級乳管多個開口處。（2）乳腺導(dǎo)管擴張癥在乳管鏡下表現(xiàn)為乳竇角部周邊易出血，管壁粗糙，彈性稍差，局部毛細血管豐富，管腔內(nèi)有大量炎性降解產(chǎn)物(白色絮狀物)，經(jīng)沖洗可脫落流出。（3）乳腺導(dǎo)管炎癥鏡下可表現(xiàn)為管腔內(nèi)較多白色、黃色、紅色或紅白相間的滲出物，管壁局部或廣泛充血，管壁欠光滑、失去正常結(jié)構(gòu)，管腔局部狹窄或閉塞。（4）導(dǎo)管內(nèi)癌在乳管鏡下表現(xiàn)為沿管腔內(nèi)壁縱向伸展的灰白色不規(guī)則隆起，瘤體扁平，常較乳頭狀瘤大，直徑>2mm，基底部較寬，無蒂，管壁僵硬，彈性差，有時可見質(zhì)脆的橋氏結(jié)構(gòu)，癌先露部常伴有出血［6］。

通過乳管鏡可以對病變?nèi)楣苓M行輔助定位診斷。通過乳管鏡相對乳頭、乳腺腺體內(nèi)的走向和進境深度可以判定病變?nèi)楣�、深度及范圍，并大致判定病變的體表定位，同時可以通過染料及定位導(dǎo)絲精確定位診斷［7］，為手術(shù)及病理檢查提供重要的參考信息［8］；另一方面乳管鏡也可以為B超、粗針穿刺活檢等檢查提供更精確的病變部位、性質(zhì)及范圍等信息［9］。

通過乳管鏡取得部分乳管內(nèi)容物，包括溢液內(nèi)的蛋白質(zhì)和脫落細胞，對這些沖洗液成分進行檢測可以對某些乳腺疾病，特別是為惡性腫瘤的診斷提供了重要依據(jù)。如對乳管鏡檢查沖洗液中的腫瘤指標(biāo)進行檢測可以檢出部分乳腺癌［10］。對乳管鏡檢查沖洗液中脫落細胞的細胞病理學(xué)檢查可以為乳腺乳管內(nèi)病變提供細胞病理學(xué)診斷，特別是對乳腺惡性疾病的早期診斷具有重要的意義［11］。但是也存在一定的局限性，目前一般認(rèn)為乳腺癌起源于TDLUs。因此，對這部分組織結(jié)構(gòu)的視覺檢查和（或）組織細胞學(xué)檢查可以幫助在發(fā)展為浸潤性癌前發(fā)現(xiàn)一些異常病變。由于乳管鏡檢查一般每次只能檢查1~2根乳管，其檢查乳管的深度也受限于乳管鏡的直徑及乳管近端的病變，乳管鏡檢查時導(dǎo)管內(nèi)能收集到的沖洗液也僅為注入液體的1/3左右，因此有很大一部分乳管內(nèi)容物仍殘留在乳腺導(dǎo)管內(nèi)。對于乳腺癌，研究發(fā)現(xiàn)30％以上的乳腺癌并無導(dǎo)管內(nèi)癌的成份，乳管鏡可能無法檢出，導(dǎo)致一些乳腺癌的漏檢。因此乳管鏡篩查乳腺癌的敏感性不高，同時也無臨床確診意義［12-13］。

乳管內(nèi)隆起性病灶根據(jù)數(shù)目、位置及管腔阻塞情況可

以將其分為3型，I型包括Ia型和Ib型，Ia型為單一局限型，一般為乳管內(nèi)乳頭狀瘤，Ib型為單一阻塞型；II型為兩個或兩個以上隆起性病變；III型為淺表型，隆起平坦，病變沿乳管縱向伸展。通過乳管鏡下圖像表現(xiàn)可以初步判斷乳管內(nèi)隆起性病灶的性質(zhì)：Ia型均為良性，以乳頭狀瘤最多見，III型均為惡性，主要為導(dǎo)管內(nèi)癌，Ib型和II型大多數(shù)為良性病變［14］。目前已經(jīng)發(fā)展的乳管鏡下組織活檢術(shù)可以直接取得病灶組織，進行病理學(xué)檢查，明確診斷，具有診斷意義［15-16］。由于其活檢范圍僅限于乳管腔內(nèi)，其可查范圍受進鏡深度限制，同時也不可能對所有乳管進行全面的篩查。因此，不具有排除診斷意義，目前不能完全代替手術(shù)切除活檢［5］。

乳管鏡作為一項新的內(nèi)鏡技術(shù)，具有其他內(nèi)鏡所具有的微創(chuàng)、直觀的優(yōu)點，可以應(yīng)用于除乳頭溢液為表現(xiàn)以外的某些乳腺疾病進行術(shù)前的輔助活檢。有學(xué)者應(yīng)用乳管鏡對乳腺囊性病灶進行內(nèi)視檢查，，獲得囊腫內(nèi)病灶的圖像資料，同時在乳管鏡的輔助定位下對可疑病灶進行組織活檢，明確診斷，可以減少對某些良性乳腺囊腫的過度手術(shù)治療，有美容的效果，對乳腺囊性惡性疾病也可以術(shù)前進行明確診斷，較細針穿刺吸取活檢及粗針穿刺活檢具有更大的優(yōu)勢［17］。3乳管鏡的治療價值

在乳管鏡的臨床治療應(yīng)用方面，是近期臨床研究的活躍領(lǐng)域。除了輔助定位病變?nèi)楣苓M行手術(shù)切除以外，目前有很多新的探索，產(chǎn)生了很多新的臨床應(yīng)用價值。

如前所述，乳管鏡輔助定位病變?nèi)楣苓M行手術(shù)切除的價值已經(jīng)比較明確，具有定位精確、漏檢率低、手術(shù)損傷小、美容等優(yōu)勢［7］。目前已經(jīng)在國內(nèi)多數(shù)具有乳管鏡技術(shù)的乳腺外科常規(guī)開展。

由于乳管鏡具有精確定位的優(yōu)勢，很多學(xué)者對保乳手術(shù)中乳管鏡輔助定位病灶切除范圍的應(yīng)用進行了有益的探討，認(rèn)為乳管鏡檢查可以明確乳腺惡性疾病在乳管內(nèi)的累及范圍，排除廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成份，減少不完整切除，降低切緣陽性率和保乳手術(shù)再次切除率。Hunerbein等［2］對54例乳腺癌病人進行術(shù)中乳管鏡檢查，有50例成功，確認(rèn)了23例有廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成份，而X線檢查僅發(fā)現(xiàn)15例。Dooley等［18］對201例保乳手術(shù)病人進行術(shù)前乳管鏡檢查，手術(shù)切緣陽性率從23.5%下降到5.0%，認(rèn)為乳管鏡檢查可以減少保乳手術(shù)再次切除率，能夠發(fā)現(xiàn)乳腺X線檢查等不能發(fā)現(xiàn)的廣泛內(nèi)癌成份和癌前病變。但是目前也存在不同觀點，Louie等對188例乳管鏡輔助定位病灶切除活檢病例進行了回顧性的分析，14例病人最終確診為乳腺癌（其中12例為DCIS，2例為浸潤性癌伴或不伴DCIS），有7例為切緣陽性，而2例切緣距離病灶在1mm以內(nèi)。因此認(rèn)為，由于乳管鏡并不能幫助手術(shù)醫(yī)師決定手術(shù)范圍，這可能是由于乳管鏡并不能明確觀察到惡性病灶的界限，其臨床價值還需要更多前瞻性的臨床研究［19］。

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(2008-12-16收稿)

如前所述，乳管鏡下可以對乳管內(nèi)隆起性病灶進行組織活檢，同時這種活檢對良性病灶，如導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，具有手術(shù)切除的效果，類似于消化內(nèi)鏡下消化道息肉切除術(shù)，具有治療的價值，如Matsunaga等［20］對46例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病人進行乳管鏡內(nèi)活檢，發(fā)現(xiàn)其中38例（82.6%）具有治療效果。有學(xué)者采用外徑為0.75的纖維乳管鏡帶外徑為0.25mm的Nd2YAG激光輸送裝置照射4例乳頭狀瘤，間隔3～14d、36～90d后經(jīng)乳管鏡檢查證實病灶完全消失［21］。射頻治療也可能成為應(yīng)用經(jīng)乳管鏡治療的手段。臨床隨訪發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的惡變率很低，對這部份病例可以考慮僅行乳管內(nèi)病灶切除術(shù)加隨訪，減少不必要的手術(shù)損傷。當(dāng)然，乳管鏡下病灶切除一般不能達到完整切除的要求。因此，殘留病灶的惡變可能性必須考慮到，須行進一步的前瞻性臨床研究探討其遠期惡變及存活率的變化，目前還沒有這方面的公開報道數(shù)據(jù)。鄒強等［22］還對經(jīng)纖維乳管鏡檢出的22例導(dǎo)管擴張癥病人用8萬單位慶大霉素加0.5%氯化鈉溶液進行沖洗，隨訪期內(nèi)未再見乳頭溢液，對乳頭溢液具有治療的作用。袁永熙等［23］報道了35例導(dǎo)管炎癥病人，纖維乳管鏡檢查后沖洗乳管，再灌入8萬單位慶大霉素和5mg地塞米松，其中25例治愈，但是其臨床意義并不明確，需要進一步臨床驗證的結(jié)果。

乳管鏡技術(shù)基本解決了乳頭溢液的診斷問題，得到了廣泛的臨床應(yīng)用。另外在乳管鏡的輔助下可以減少乳腺導(dǎo)管的切除數(shù)量和范圍。然而它在乳腺癌的篩查、乳腺保乳手術(shù)中的輔助作用及導(dǎo)管內(nèi)病變的治療性切除及導(dǎo)管腔內(nèi)治療中的作用還需要進一步的研究和評估。目前乳管鏡主要需要發(fā)展的技術(shù)包括更完善的乳管鏡下活檢技術(shù)、分子及細胞診斷技術(shù)以及導(dǎo)管腔內(nèi)治療技術(shù)等，有待于進一步深入研究。參考文獻

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