本文關鍵詞：乳管鏡技術臨床應用及其診療價值，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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講

文章編號:1005-2208(2009)03-0261-03

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乳管鏡技術臨床應用及其診療價值

王

中圖分類號：R6

文獻標識碼：A

水

【關鍵詞】乳管鏡；乳頭溢液

Keywordsductendoscopy；nippledischarge

乳管鏡技術在乳腺疾病診斷及治療技術發(fā)展過程中具有劃時代的意義，其基本解決了乳頭溢液這個臨床常見癥狀難以診斷的問題，并對臨床進一步治療具有重要的指導價值。從1988年首次進行乳管鏡檢查以來，其技術不斷發(fā)展完善，已經(jīng)在臨床得到了廣泛的應用。現(xiàn)就乳管鏡的應用適應證及其診療價值展開討論。1乳管鏡的應用范圍

目前乳管鏡檢查的主要適應證是以乳頭溢液為臨床表現(xiàn)的乳腺疾病。乳頭溢液按溢液乳管分類，分為單孔溢液、多孔溢液；按溢液性質分類，分為血性（呈紅色或褐色）、漿液血性（呈粉紅色）、漿液性（呈稀薄透明微黃色）、清水樣（稀薄無色如清水）、乳汁樣、多色黏稠(質黏稠、多色混雜）、膿性(綠色或乳黃色）；按溢液量的多少分類,分為量多（不用擠壓,自然流出或輕壓時呈絲狀噴出)、量中(擠壓后溢出數(shù)滴）、量少（強壓時勉強可見）、無（壓迫亦不見溢液）。從乳頭溢液病因學方面，乳頭溢液可分為生理性和病理性兩種。

生理性乳頭溢液臨床表現(xiàn)為溢液乳管一般以雙乳多乳管為主，也可表現(xiàn)為單乳單乳管，溢液性質多為乳汁樣或漿液性，一般不伴有乳房腫塊。常見生理性乳頭溢液包括妊娠期乳頭溢乳、哺乳期分泌乳汁、絕經(jīng)前后激素變化引起的乳頭溢液、乳腺乳頭機械刺激引起的乳頭溢液以及不明原因的乳頭溢液。

病理性乳頭溢液臨床表現(xiàn)多樣，根據(jù)病因不同而表現(xiàn)不同，可以為單乳單乳管，也可表現(xiàn)為雙乳多乳管，溢液性質可以為清水樣、乳汁樣，也可表現(xiàn)為血性、漿液血性等，可以伴有乳腺腫塊，局部皮膚異常等。常見病理性乳頭溢液包括：乳腺疾病引起的乳頭溢液，乳腺導管上皮增生、炎癥、出血、壞死及腫瘤等病變都可能發(fā)生乳頭溢液。從臨床統(tǒng)計資料來看，乳腺疾病引起乳頭溢液的比例從大到小

作者單位:南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院內分泌乳腺外科，江蘇南京210029

E-mail:ws0801@hotmail.com

依次為：乳腺導管內乳頭狀瘤（40%）、乳腺囊性增生�。�25%）、乳腺導管擴張癥（10%～15%）、乳腺癌（5%～10%）、乳腺炎、乳腺纖維腺瘤。需要注意并不是所有的乳腺疾病均會導致乳頭溢液，如80%左右的導管內乳頭狀瘤（病）病人可出現(xiàn)乳頭溢液，而乳腺癌病人出現(xiàn)乳頭溢液的幾率較低（約5%左右）；非乳腺疾病引起的乳頭溢液，包括垂體腫瘤、藥物或臨近顱內腫瘤干擾下丘腦內分泌功能，甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退，慢性肝病等［1］。

對不伴乳頭溢液的乳腺病病人進行乳管鏡檢查的意義還存在爭議。主要是由于對無乳頭溢液者選擇進行乳管鏡檢查有一定盲目性，檢查也不可能全面，即不可能對每個乳管都進行檢查，同時部分乳管并不能進行常規(guī)乳管鏡檢查，其臨床意義也不明確。Hunerbein等［2］對54例乳腺癌病人進行術中乳管鏡檢查，有50例成功，確認了23例有廣泛導管內癌成份，而X線檢查僅發(fā)現(xiàn)15例。國內學者對不伴有乳頭溢液的乳腺疾病進行乳管鏡檢查診斷，可以發(fā)現(xiàn)一定比例的乳腺良惡性疾病，認為有積極的篩查診斷意義［3-4］。因此，目前國內也有研究探討乳管鏡是否可以用于乳腺癌篩查，特別是對于高危人群，但是仍受到乳管鏡本身的一些限制，如一般乳管鏡僅能檢查少數(shù)幾根乳管，而余下十余根乳管無法檢查，另外由于乳管內操作空間狹小，通過乳管鏡所能取到的組織非常有限，而乳管內沖洗液細胞學檢查和腫瘤標志物檢查雖然特異度較高，但敏感性較差，再次統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)僅有17%的浸潤性乳腺癌具有導管原位癌（DCIS）的成份，而乳管鏡并不能發(fā)現(xiàn)這些不伴有DCIS成份的乳腺癌，因此敏感性較差，目前還無臨床應用價值，需要更多前瞻性研究的數(shù)據(jù)［5］。2乳管鏡的診斷價值

由于絕大部分乳腺疾病均起源于乳腺導管，因此乳管鏡檢查對乳腺疾病的診療具有重要的臨床價值。乳管鏡的臨床應用價值已明確，是作為診斷乳頭溢液疾病的必要手段，較其他檢查手段有著無可比擬的優(yōu)勢。乳管鏡可以通過直觀的乳管內視圖像輔助定位、沖洗液腫瘤指標和脫落細胞病理檢查、隆起性病灶活檢組織病理檢查等對乳腺

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疾病進行多方面的篩查診斷，有助于發(fā)現(xiàn)乳腺導管內早期病變。

乳管鏡可以直接進入病變的乳管進行直觀的內視檢查，其提供的圖像包括乳管內容物、乳管壁及乳管內隆起性病灶,對乳管內疾病的診斷有重要意義。目前通過乳管鏡檢查診斷的乳腺疾病及其表現(xiàn)主要為：（1）乳腺導管內乳頭狀瘤，包括單發(fā)性乳頭狀瘤、多發(fā)性乳頭狀瘤和乳頭狀瘤病，內窺鏡下乳頭狀瘤外形可表現(xiàn)為蒂狀、球狀、舌狀、半球狀或扁平狀；按病變數(shù)量分類可分為單個和多個，其中單個占76%,多個占24%。乳管內乳頭狀瘤癌變率較低，乳管鏡下表現(xiàn)為病變在Ⅱ、Ⅲ級乳管；乳管內乳頭狀瘤病的病變主要發(fā)生在小導管和終末導管，乳管鏡下表現(xiàn)為病變位于Ⅳ級乳管多個開口處。（2）乳腺導管擴張癥在乳管鏡下表現(xiàn)為乳竇角部周邊易出血，管壁粗糙，彈性稍差，局部毛細血管豐富，管腔內有大量炎性降解產(chǎn)物(白色絮狀物)，經(jīng)沖洗可脫落流出。（3）乳腺導管炎癥鏡下可表現(xiàn)為管腔內較多白色、黃色、紅色或紅白相間的滲出物，管壁局部或廣泛充血，管壁欠光滑、失去正常結構，管腔局部狹窄或閉塞。（4）導管內癌在乳管鏡下表現(xiàn)為沿管腔內壁縱向伸展的灰白色不規(guī)則隆起，瘤體扁平，常較乳頭狀瘤大，直徑>2mm，基底部較寬，無蒂，管壁僵硬，彈性差，有時可見質脆的橋氏結構，癌先露部常伴有出血［6］。

通過乳管鏡可以對病變乳管進行輔助定位診斷。通過乳管鏡相對乳頭、乳腺腺體內的走向和進境深度可以判定病變乳管、深度及范圍，并大致判定病變的體表定位，同時可以通過染料及定位導絲精確定位診斷［7］，為手術及病理檢查提供重要的參考信息［8］；另一方面乳管鏡也可以為B超、粗針穿刺活檢等檢查提供更精確的病變部位、性質及范圍等信息［9］。

通過乳管鏡取得部分乳管內容物，包括溢液內的蛋白質和脫落細胞，對這些沖洗液成分進行檢測可以對某些乳腺疾病，特別是為惡性腫瘤的診斷提供了重要依據(jù)。如對乳管鏡檢查沖洗液中的腫瘤指標進行檢測可以檢出部分乳腺癌［10］。對乳管鏡檢查沖洗液中脫落細胞的細胞病理學檢查可以為乳腺乳管內病變提供細胞病理學診斷，特別是對乳腺惡性疾病的早期診斷具有重要的意義［11］。但是也存在一定的局限性，目前一般認為乳腺癌起源于TDLUs。因此，對這部分組織結構的視覺檢查和（或）組織細胞學檢查可以幫助在發(fā)展為浸潤性癌前發(fā)現(xiàn)一些異常病變。由于乳管鏡檢查一般每次只能檢查1~2根乳管，其檢查乳管的深度也受限于乳管鏡的直徑及乳管近端的病變，乳管鏡檢查時導管內能收集到的沖洗液也僅為注入液體的1/3左右，因此有很大一部分乳管內容物仍殘留在乳腺導管內。對于乳腺癌，研究發(fā)現(xiàn)30％以上的乳腺癌并無導管內癌的成份，乳管鏡可能無法檢出，導致一些乳腺癌的漏檢。因此乳管鏡篩查乳腺癌的敏感性不高，同時也無臨床確診意義［12-13］。

乳管內隆起性病灶根據(jù)數(shù)目、位置及管腔阻塞情況可

以將其分為3型，I型包括Ia型和Ib型，Ia型為單一局限型，一般為乳管內乳頭狀瘤，Ib型為單一阻塞型；II型為兩個或兩個以上隆起性病變；III型為淺表型，隆起平坦，病變沿乳管縱向伸展。通過乳管鏡下圖像表現(xiàn)可以初步判斷乳管內隆起性病灶的性質：Ia型均為良性，以乳頭狀瘤最多見，III型均為惡性，主要為導管內癌，Ib型和II型大多數(shù)為良性病變［14］。目前已經(jīng)發(fā)展的乳管鏡下組織活檢術可以直接取得病灶組織，進行病理學檢查，明確診斷，具有診斷意義［15-16］。由于其活檢范圍僅限于乳管腔內，其可查范圍受進鏡深度限制，同時也不可能對所有乳管進行全面的篩查。因此，不具有排除診斷意義，目前不能完全代替手術切除活檢［5］。

乳管鏡作為一項新的內鏡技術，具有其他內鏡所具有的微創(chuàng)、直觀的優(yōu)點，可以應用于除乳頭溢液為表現(xiàn)以外的某些乳腺疾病進行術前的輔助活檢。有學者應用乳管鏡對乳腺囊性病灶進行內視檢查，，獲得囊腫內病灶的圖像資料，同時在乳管鏡的輔助定位下對可疑病灶進行組織活檢，明確診斷，可以減少對某些良性乳腺囊腫的過度手術治療，有美容的效果，對乳腺囊性惡性疾病也可以術前進行明確診斷，較細針穿刺吸取活檢及粗針穿刺活檢具有更大的優(yōu)勢［17］。3乳管鏡的治療價值

在乳管鏡的臨床治療應用方面，是近期臨床研究的活躍領域。除了輔助定位病變乳管進行手術切除以外，目前有很多新的探索，產(chǎn)生了很多新的臨床應用價值。

如前所述，乳管鏡輔助定位病變乳管進行手術切除的價值已經(jīng)比較明確，具有定位精確、漏檢率低、手術損傷小、美容等優(yōu)勢［7］。目前已經(jīng)在國內多數(shù)具有乳管鏡技術的乳腺外科常規(guī)開展。

由于乳管鏡具有精確定位的優(yōu)勢，很多學者對保乳手術中乳管鏡輔助定位病灶切除范圍的應用進行了有益的探討，認為乳管鏡檢查可以明確乳腺惡性疾病在乳管內的累及范圍，排除廣泛導管內癌成份，減少不完整切除，降低切緣陽性率和保乳手術再次切除率。Hunerbein等［2］對54例乳腺癌病人進行術中乳管鏡檢查，有50例成功，確認了23例有廣泛導管內癌成份，而X線檢查僅發(fā)現(xiàn)15例。Dooley等［18］對201例保乳手術病人進行術前乳管鏡檢查，手術切緣陽性率從23.5%下降到5.0%，認為乳管鏡檢查可以減少保乳手術再次切除率，能夠發(fā)現(xiàn)乳腺X線檢查等不能發(fā)現(xiàn)的廣泛內癌成份和癌前病變。但是目前也存在不同觀點，Louie等對188例乳管鏡輔助定位病灶切除活檢病例進行了回顧性的分析，14例病人最終確診為乳腺癌（其中12例為DCIS，2例為浸潤性癌伴或不伴DCIS），有7例為切緣陽性，而2例切緣距離病灶在1mm以內。因此認為，由于乳管鏡并不能幫助手術醫(yī)師決定手術范圍，這可能是由于乳管鏡并不能明確觀察到惡性病灶的界限，其臨床價值還需要更多前瞻性的臨床研究［19］。

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(2008-12-16收稿)

如前所述，乳管鏡下可以對乳管內隆起性病灶進行組織活檢，同時這種活檢對良性病灶，如導管內乳頭狀瘤，具有手術切除的效果，類似于消化內鏡下消化道息肉切除術，具有治療的價值，如Matsunaga等［20］對46例導管內乳頭狀瘤病人進行乳管鏡內活檢，發(fā)現(xiàn)其中38例（82.6%）具有治療效果。有學者采用外徑為0.75的纖維乳管鏡帶外徑為0.25mm的Nd2YAG激光輸送裝置照射4例乳頭狀瘤，間隔3～14d、36～90d后經(jīng)乳管鏡檢查證實病灶完全消失［21］。射頻治療也可能成為應用經(jīng)乳管鏡治療的手段。臨床隨訪發(fā)現(xiàn)導管內乳頭狀瘤的惡變率很低，對這部份病例可以考慮僅行乳管內病灶切除術加隨訪，減少不必要的手術損傷。當然，乳管鏡下病灶切除一般不能達到完整切除的要求。因此，殘留病灶的惡變可能性必須考慮到，須行進一步的前瞻性臨床研究探討其遠期惡變及存活率的變化，目前還沒有這方面的公開報道數(shù)據(jù)。鄒強等［22］還對經(jīng)纖維乳管鏡檢出的22例導管擴張癥病人用8萬單位慶大霉素加0.5%氯化鈉溶液進行沖洗，隨訪期內未再見乳頭溢液，對乳頭溢液具有治療的作用。袁永熙等［23］報道了35例導管炎癥病人，纖維乳管鏡檢查后沖洗乳管，再灌入8萬單位慶大霉素和5mg地塞米松，其中25例治愈，但是其臨床意義并不明確，需要進一步臨床驗證的結果。

乳管鏡技術基本解決了乳頭溢液的診斷問題，得到了廣泛的臨床應用。另外在乳管鏡的輔助下可以減少乳腺導管的切除數(shù)量和范圍。然而它在乳腺癌的篩查、乳腺保乳手術中的輔助作用及導管內病變的治療性切除及導管腔內治療中的作用還需要進一步的研究和評估。目前乳管鏡主要需要發(fā)展的技術包括更完善的乳管鏡下活檢技術、分子及細胞診斷技術以及導管腔內治療技術等，有待于進一步深入研究。參考文獻

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