本文選題：抗生素 + 重度膿毒癥�。� 參考：《山東大學(xué)》2017年博士論文

【摘要】：背景:重度膿毒癥及膿毒性休克具有發(fā)病率高,起病急、進(jìn)展快,治療難度大,治療費用高等特點,是住院患者常見的死亡原因,特別是對于危重癥患者,重度膿毒癥及膿毒性休克已成為其主要死因。研究證實,早期、充分的抗感染治療對于改善膿毒癥患者的生存率極為重要。鑒于以上共識,2012年重度膿毒癥和膿毒性休克管理指南推薦在膿毒癥治療初期未獲得病原學(xué)檢查之前,盡早應(yīng)用廣譜、強(qiáng)效的抗生素,以盡量覆蓋所有可能引起感染的致病菌,迅速控制感染,即采用"一步到位,重錘猛擊"的抗生素應(yīng)用原則,盡量保證抗感染治療的最佳療效。然而,近年來廣譜抗生素的過度使用也帶來一系列弊端,諸如耐藥菌株不斷出現(xiàn),藥物不良反應(yīng)增加等。為了更加合理、有效的應(yīng)用抗生素,2012年重度膿毒癥和膿毒性休克管理指南提出了抗生素降階梯治療的概念,即在治療重度感染的初始階段選用強(qiáng)效的廣譜抗生素,以盡可能的覆蓋所有可能的病原菌,迅速控制感染,而在用藥48～72 h后,應(yīng)根據(jù)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測結(jié)果及藥物敏感性試驗,及時換用針對性較強(qiáng)的窄譜抗生素以避免因細(xì)菌耐藥而造成抗菌藥物反復(fù)調(diào)換或多種聯(lián)合用藥的不良反應(yīng)。降階梯治療從理論層面理解是正確的,但目前其在臨床工作中的具體實施尚存在諸多亟待解決的問題。降階梯治療何時實施較為適宜?抗生素種類如何選擇?對患者預(yù)后有哪些影響?對于不同感染來源的重度膿毒癥及膿毒性休克患者來說,降階梯治療方案有無區(qū)別?與之對應(yīng)的是,抗生素降階梯治療僅在35-45%的病例中得到應(yīng)用。近年來也有較多研究對重度膿毒癥和膿毒性休克患者抗生素降階梯治療的臨床療效及安全性進(jìn)行評估,然而其研究結(jié)果并不一致。目前,降階梯治療是否安全有效尚無十分充分、確切的證據(jù),這其中最關(guān)鍵的問題是缺乏有說服力的隨機(jī)對照試驗。然而,鑒于重度膿毒癥和膿毒性休克患者的具體情況(病情重、基線情況復(fù)雜等),隨機(jī)對照試驗實現(xiàn)難度很大,且可能存在倫理方面的諸多問題。在這種情況下,Meta分析不失為解決問題的一種方案。Meta分析是循證醫(yī)學(xué)的重要工具,可以提供循證級別較高的證據(jù),受到臨床醫(yī)師、指南制定者以及衛(wèi)生決策部門的青睞。通過確定合適的納入和排除標(biāo)準(zhǔn),恰當(dāng)?shù)膶λ{入文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評價,并選擇正確的統(tǒng)計學(xué)方法,可以得出相對客觀且可靠的結(jié)論。目的:通過納入所有可及的對照研究進(jìn)行meta分析,以評估抗生素降階梯治療對重度膿毒癥及膿毒性休克患者臨床結(jié)局的影響,從而為臨床實踐提供更為充分、確切的證據(jù)。對象和方法:我們系統(tǒng)檢索了 PubMed,EMBASE,Web of Science,CENTRAL on The Cochrane Library數(shù)據(jù)庫。檢索關(guān)鍵詞是"膿毒癥",膿毒性休克"以及"降階梯治療",末次檢索日期為2015年12月7日。對文獻(xiàn)所使用的語言及發(fā)表的日期不予限制,所納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)目錄也都經(jīng)過仔細(xì)瀏覽,以確定是否還有其他符合條件的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)研究對象為需要經(jīng)驗性抗生素治療的重度膿毒癥和/或膿毒性休克的成人患者(年齡≥18歲)。根據(jù)目前的指南,膿毒癥被定義為由于微生物或其他病原體侵入人體而導(dǎo)致的一種全身性的、有害的宿主針對感染的全身炎癥反應(yīng)。其中重度膿毒癥指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良;膿毒性休克指經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓的重度膿毒癥患者。(2)干預(yù)及對比:持續(xù)經(jīng)驗性廣譜抗生素治療及抗生素降階梯治療�？股亟惦A梯治療定義為:停用一種抗生素或者抗生素抗菌譜縮窄。(3)觀察結(jié)果:隨訪結(jié)束時患者的病死率。(4)研究:所有的比較研究,包括觀察性研究和臨床隨機(jī)對照研究。本研究應(yīng)用相對危險度(RR)及95%可信區(qū)間來評估降階梯治療對于病死率等臨床結(jié)局的影響。所有的統(tǒng)計分析均應(yīng)用統(tǒng)計軟件Stata 12.0(StataCorp LP,College Station,TX,USA)完成。結(jié)果:研究共納入9篇文獻(xiàn),包含1873個病人。相比較于持續(xù)經(jīng)驗性廣譜抗生素治療的患者,降階梯治療患者的病死率傾向于更低,但并無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(RR=0.74,95%CI 0.54-1.03,p=0.005,I2=63.8%)。在亞組分析中,我們納入了 4項紐卡斯?fàn)?渥太華質(zhì)量評分較高(7-9分)的研究,發(fā)現(xiàn)降階梯治療組患者與經(jīng)驗性廣譜抗感染治療組患者病死率仍無明顯統(tǒng)計學(xué)差異,但結(jié)果無明顯異質(zhì)性(RR= 0.85,95%CI 0.67-1.08,p= 0.373,I2 =3.9%)。對于 5 項前瞻性研究來講,我們也得到了類似結(jié)果(RR= 0.91,95%CI 0.75-1.12,p= 0.651,I2 =0.00%)。本研究通過Meta分析所合并的降階梯治療患者所占比例為39.5%(95%CI 0.293-0.497,p =0.000,I2= 95.2%)。同時,我們的研究針對3項在西方國家進(jìn)行的、納入重度膿毒癥和/或膿毒性休克一般患者的研究進(jìn)行亞組分析,發(fā)現(xiàn)降階梯治療患者所占比例為 37.1%(95%CI 0.330-0.413,p =0.156,I2=46.20%),同時,該亞組結(jié)果異質(zhì)性不明顯。結(jié)論:我們的研究表明,在重度膿毒癥和/或膿毒性休克患者中,相比于持續(xù)經(jīng)驗性廣譜抗生素治療,降階梯治療并不影響病死率等臨床結(jié)局,但是考慮到抗生素降階梯治療可以有效避免抗生素濫用、減少細(xì)菌耐藥、降低住院花費等實際問題,在臨床工作中不失為一項明智的選擇。同時,鑒于該類患者復(fù)雜的臨床情況及各地區(qū)之間的差異,尚有諸多問題有待進(jìn)一步探索。設(shè)計嚴(yán)密的隨機(jī)對照研究或兩組基線情況匹配良好的觀察性研究仍是目前較為迫切的需求。
[Abstract]:Background : Severe sepsis and septic shock have the characteristics of high morbidity , acute onset of disease , rapid progress , difficult treatment , high treatment cost and so on . Objective : To evaluate the effect of antibiotic therapy on severe sepsis and septic shock in adult patients with severe sepsis and septic shock . ( 4 ) Study : All comparative studies , including observational studies and clinical randomized controlled studies , were conducted using the relative risk ( RR ) and 95 % confidence interval to assess the impact of the step - down treatment on clinical outcomes such as mortality . Results : The study included nine articles , including 1873 patients . Results : There were no significant statistical differences ( RR = 0.74 , 95 % CI 0.54 - 1.03 , p = 0.005 , I2 = 63.8 % ) compared to patients treated with persistent empirical broad - spectrum antibiotics . In the subgroup analysis , we included a study of four Newcastle - Ottawa quality scores ( 7 - 9 points ) and found that there was no statistically significant difference in mortality in patients with reduced - step treatment groups versus experienced broad - spectrum anti - infection treatment groups , but no significant heterogeneity was found ( RR = 0.85 , 95 % CI 0.67 - 1.08 , p = 0.373 , I2 = 3.9 % ) . Similar results were obtained for 5 prospective studies ( RR = 0.91 , 95 % CI 0.75 - 1.12 , p = 0.651 , I2 = 0.00 % ) . This study was reported by Meta - analysis in a proportion of 39.5 % ( 95 % CI 0.293 - 0.497 , p = 0.000 , I2 = 95.2 % ) . At the same time , our study conducted a subgroup analysis of 3 patients with severe sepsis and / or septic shock in western countries , and found that the proportion of patients with reduced ladder treatment was 37.0 % ( 95 % CI 0.330 - 0.413 , p = 0.156 , I2 = 46.20 % ) .

【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號】：R459.7

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