本文選題：缺血性心臟病　切入點：正電子發(fā)射型計算機斷層顯像　出處：《北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院》2017年博士論文

【摘要】：目的:(1)以缺血性心臟病左心室室壁瘤(LVA)患者為研究對象,正電子發(fā)射型計算機斷層顯像(PET)和磁共振顯像(CMR)評估左心室功能及心室重構(gòu)參數(shù)為重點,結(jié)合臨床資料包括冠狀動脈血管病變情況,篩選出可靠的預(yù)測左心室室壁瘤患者長期心源性死亡的獨立危險因子,從而建立預(yù)測心源性死亡的Cox風(fēng)險模型;(2)探討心肌存活性和左心室重構(gòu)對左心室室壁瘤患者治療決策的意義。方法:回顧性分析連續(xù)性納入164例LVA患者[男性144例,年齡58±9歲,左心室射血分數(shù)(LVEF):(32±9)%],在2周內(nèi)均行99mTc-MIBI門控SPECT心肌灌注顯像、門控18F-FDG PET心肌代謝顯像和CMR。采用門控心肌定量分析軟件QGS獲得LVEF和左心室重構(gòu)參數(shù),包括舒張末期容積(EDV,mL),收縮末期容積(ESV,mL),并經(jīng)體表面積校正后獲得EDVI(EDV Index)和ESVI(ESVI Index)。對心肌灌注顯像和代謝顯像圖像進行半定量分析,獲得心肌灌注異�？偡e分(SRS)和心肌代謝異�？偡e分(SFS),計算獲得心肌灌注-代謝不匹配分(mismatch score,MMS),代表心肌存活的量。心源性死亡為唯一的隨訪終點事件。采用Kaplan-Meier方法獲得生存曲線,Log-rank法比較率的差異,用Cox單因素和多因素逐步回歸法分析預(yù)測心源性死亡的獨立危險因素。單因素分析有意義(p.10)的變量被納入多因素模型進行進一步分析,P.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)心肌存活性[LVMMS≥6.0,相當于占左心室面積的8.8%]、再血管化治療、三支血管病變和嚴重左心室重構(gòu)(門控PET-ESVI120 mL/m2),將患者分為低危組和高危組。凡是接受再血管化治療的患者均為低危組,全部危險因素皆無者也為低危組;除再血管化治療外,具備其他因素1項及以上且接受藥物治療者均為高危組。結(jié)果:164例患者,隨訪中位數(shù)4.0年(范圍:0.1-6.6年),共25例(15.2%)患者發(fā)生心源性死亡。多變量Cox比例回歸分析顯示,預(yù)測心源性死亡的獨立危險因素包括:再血管化治療(HR 0.210,95%CI:0.073～0.607,p =.004)、SFS(HR 1.092,95%CI:1.036～1.151,p =.001)、瘤MMS(HR 1.460,95%CI:1.193～1.787,p.0001)、病變血管支數(shù)(HR 2.262,95%CI:1.275～4.013,p =.005)和發(fā)生心肌梗死次數(shù)(HR 3.000,95%CI:1.080～8.334,p =.035)。引入交互作用的Cox多因素分析,發(fā)現(xiàn)PET-ESVI與瘤MMS存在交互作用(HR 1.007,95%CI:1.004～1.011,p.0001),是預(yù)測心源性死亡的陽性獨立危險因子,而且LV-MMS與再血管化治療也存在交互作用(HR 0.737,95%CI:0.577～0.942,p =.015)為預(yù)測心源性死亡的陰性獨立危險因子。病變血管支數(shù)(HR 1.784,95%CI:1.017～3.132,p =.044)和SFS(代表心肌梗死的范圍和程度)(HR1.078,95%CI:1.029～1.129,p =.001)在引入交互作用后,仍然是預(yù)測心源性死亡的獨立危險因子。Kaplan-Meier分析顯示:再血管化治療較單獨藥物治療可以提高患者的生存率(Log Rank x2 =10.089,p =.001)。根據(jù)LV-MMS6分和LV-MMS ≥ 6分(占左心室面積的8.8%)將患者為二個亞組,再血管化治療未明顯改善無明顯心肌存活組(LV-MMS6分)患者的長期預(yù)后(Log Rank x2 = 1.980,p =.159),但可以明顯改善有心肌存活組(LV-MMS≥6分)患者的長期預(yù)后(Log Rank x2 =10.258,p =.001)。結(jié)合臨床,建立最基本的預(yù)測模型,由三個參數(shù)組成:再血管化治療,有心肌存活(LV-MMS ≥ 6分)和三支血管病變。只要經(jīng)再血管化治療的患者,均屬于低危組,無存活心肌和不是三支血管病變的患者均為低危組,其他情況均為高危組。在基本模型上,加入ESVI120mL/m2(嚴重左心室重構(gòu))和/或SFS30(占左心室面積的44%)作為心源性死亡高危因素之一。比較上述不同預(yù)測模型的ROC曲線下面積(AUC),AUC越大說明預(yù)測心源性死亡價值越高。LV-MMS、三支血管病變與再血管化三個變量的AUC 0.708.95%CI:0.588-0.829。LV-MMS、三支血管病變、再血管化與SFS30四個變量的AUC 0.704,95%CI:0.590-0.818。LV-MMS、三支血管病變、再血管化與嚴重心室重構(gòu)四個變量的AUC 0.748,95%CI:0.636-0.860。LV-MMS、三支血管病變、再血管化、嚴重心室重構(gòu)與SFS30五個變量的AUC 0.708,95%CI:0.594-0.822。結(jié)果提示嚴重的左心室重構(gòu)可以增加基本風(fēng)險模型預(yù)測心源性死亡的預(yù)測價值,而心肌梗死范圍和程度沒有此作用。結(jié)論:再血管化治療可以改善有心肌存活的室壁瘤患者的長期生存率,反之,對于無明顯存活心肌的室壁瘤患者,即使接受藥物治療,并不明顯增加患者的長期死亡率。結(jié)合患者有心肌存活、三支血管病變、嚴重左心室重構(gòu)三個陽性參數(shù)和再血管化治療一個陰性參數(shù)組成預(yù)測心源性死亡的風(fēng)險模型,對缺血性心臟病伴室壁瘤患者具有最佳的預(yù)測價值,而心肌梗死范圍和程度并未進一步增加上述模型的預(yù)測價值。該模型對于指導(dǎo)臨床醫(yī)生對室壁瘤患者做出個體化治療決策和估測預(yù)后有較好的臨床價值。目的:(1)評估不同影像學(xué)方法包括門控SPECT心肌灌注顯像、門控PET心肌代謝顯像和心臟磁共振顯像(CMR)測定的左心室重構(gòu)參數(shù)對估測左心室室壁瘤患者的預(yù)后價值。(2)評價心肌存活性和左心室重構(gòu)兩種信息對篩選出高危的左心室室壁瘤患者的臨床價值。方法:本研究入選126例連續(xù)左心室室壁瘤患者(男性111例,平均年齡56.9 ±9.6歲,LVEF 32 ± 10%),在2周內(nèi)行靜息門控99mTc-MIBI SPECT心肌灌注顯像、門控PET心肌代謝顯像和CMR信息,平均隨訪約4年(3.9 ± 1.5)。門控SPECT、門控PET和CMR測定的舒張末期容量(EDV,mL)和收縮末期容量(ESV,mL)經(jīng)中國成人體表面積校正后獲得舒張末期容積指數(shù)(EDV Index,EDVI)和收縮末期容積指數(shù)(ESVI Index,ESVI)。根據(jù)室壁瘤存活性[心肌灌注-代謝不匹配分(mismatch score,MMS)≥2.0]和左心室重構(gòu)(門控PET-ESVI60 mL/m2)將患者分為3組:包括組1(室壁瘤存活-,左心室重構(gòu)-,n = 50),組2(室壁瘤存活-,左心室重構(gòu)+,n = 37)和組3(室壁瘤存活+,左心室重構(gòu)+/-,n = 39)。結(jié)果:多變量COX回歸分析顯示,門控PET-ESVI、室壁瘤MMS和室壁瘤部位的靜息灌注異�？偡e分是預(yù)測心源性死亡的獨立危險因子;當引入交互作用分析時,門控 PET-ESVI(HR 1.024,95%CI:1.011～1.037,p=.0004)與室壁瘤 MMS(HR 1.284,95%CI:1.051～1.577,p= 015)仍然是預(yù)測心源性死亡的獨立危險因子(p.05)。與藥物治療相比,再血管化治療可以明顯改善組3患者的長期生存率在(p.01),但在組1和組2沒有明顯統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論:門控PET-ESVI是預(yù)測左心室室壁瘤患者心源性死亡的陽性的獨立危險因子。室壁瘤存活的患者心源性死亡風(fēng)險高,再血管化治療可以明顯改善其長期預(yù)后。無室壁瘤存活和無心室重構(gòu)的室壁瘤患者長期預(yù)后佳(5年生存率可以高達96± 3%),與藥物治療組相比,再血管化治療沒有明顯改善患者長期生存率,建議患者可以接受強化藥物治療。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號】：R541;R817.4

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本文編號：1700168