護理臨界差錯事件158例原因分析與對策
本文關(guān)鍵詞:護理臨界差錯事件158例原因分析與對策 出處:《齊魯護理雜志》2017年07期 論文類型:期刊論文
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【摘要】:目的:探討158例護理臨界差錯事件的原因,發(fā)現(xiàn)護理系統(tǒng)隱藏的缺陷,為優(yōu)化護理工作流程提供依據(jù)。方法:回顧分析2015年1~12月發(fā)生的158例通過非懲罰性自愿上報系統(tǒng)上報的臨界差錯事件,針對事件類型、發(fā)生原因、特點進行分析,尋找發(fā)生規(guī)律,制定改進及預(yù)防對策。結(jié)果:護理臨界差錯事件占所有護理異常事件的12.20%,前兩位分別是藥物相關(guān)事件、基礎(chǔ)護理事件,藥物相關(guān)事件中以藥品交接所占比例最大,對護理臨界差錯事件進行分析,發(fā)生原因分別是查對制度落實不到位、溝通無效、健康教育效果差、評估不全面等,主要發(fā)生在8∶00~17∶00之間,24 h內(nèi)上報比例占77.22%,以內(nèi)科系統(tǒng)發(fā)生率較高,白班發(fā)生率居多。結(jié)論:對護理臨界差錯事件進行分析有利于發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)部潛藏的隱患,利于在源頭做好患者安全管理。
【作者單位】: 濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院;
【分類號】:R47
【正文快照】: 臨界差錯事件也叫作跡近錯誤或者接近失誤,指任何發(fā)現(xiàn)的缺陷或錯誤,未形成事實,未造成危害,但其再發(fā)生很有可能帶來嚴重的不良后果的事件[1-2];颊咴诮邮茚t(yī)療與護理服務(wù)過程中一個或多個環(huán)節(jié)如檢查、治療、診斷、護理、用藥等出現(xiàn)的錯誤,但錯誤在對患者實施之前被及時發(fā)現(xiàn)并
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,本文編號:1310057
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