發(fā)布時間：2015-01-19 16:10

 

【摘要】 糖尿病的患病率在全球逐年增長。據(jù)世界衛(wèi)生組織WHO估計,至2030年,全球糖尿病患病人數(shù)將達3億。2型糖尿病患者在確診后,不少人很快出現(xiàn)微量白蛋白尿,甚至顯性腎病。1型糖尿病患者,若未進行適當有效的干預(yù),大約80%的人在出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿后,將在未來10-15年內(nèi)發(fā)展為臨床腎病,此時可出現(xiàn)高血壓。一旦臨床腎病發(fā)生,如不進行有效干預(yù),幾年之內(nèi)腎小球濾過率逐漸下降,10年后50%,20年后75%以上的患者將發(fā)展為終末期腎病。因2型糖尿病患者的數(shù)量大,所以當前在西方國家進行透析的腎病患者中,其一半以上為糖尿病患者。中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的文獻和相關(guān)報道并不少見,但對其證據(jù)質(zhì)量評價不高的現(xiàn)狀一直困擾著整個中醫(yī)學(xué)界,尤其是很多名老專家的經(jīng)驗及個案報道,通常都屬于較低等級。如何能夠科學(xué)客觀但又體現(xiàn)中醫(yī)優(yōu)勢地來評價中醫(yī)藥臨床證據(jù)一直是中醫(yī)學(xué)人關(guān)注和力求努力的方向。高質(zhì)量的證據(jù)是臨床決策的內(nèi)在支持,提高決策支持能力,即提高證據(jù)質(zhì)量本身。目的1.對現(xiàn)有的中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的證據(jù)做以收集、整理、評價,總結(jié)和歸納出文獻的證據(jù)質(zhì)量及臨床指導(dǎo)意義和價值；2.獲得中藥治療糖尿病腎病的療效及安全性的證據(jù),分析目前中藥隨機對照試驗中存在的不足。為后期構(gòu)建中醫(yī)診療決策知識庫、實現(xiàn)知識提取的自動化過程提供切入點和理論依據(jù)。方法本研究是基于國家自然科學(xué)基金項目“基于自動問答系統(tǒng)的中醫(yī)診療認知模式研究(項目批準號：81072897)”,教育部博士點基金項目“基于綜合集成的糖尿病腎病診療方案系統(tǒng)建模實現(xiàn)(項目號：20110013110001)”和國家科技支撐計劃“‘病癥結(jié)合’中醫(yī)藥真實世界臨床科研方法學(xué)研究(課題編號：2013BAI02B10)”而進行的。1.通過電子檢索CNKI, CBM,維普、萬方等數(shù)據(jù)庫(檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2014年4月)中有關(guān)中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的文獻,運用改良后的牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心的證據(jù)等級分類法對檢出文獻進行質(zhì)量分級、總結(jié)和歸納；2.分別檢索真武湯和五苓散治療糖尿病腎病的隨機對照試驗文獻,(電子檢索PubMed, CNKI, CBM,維普、萬方等數(shù)據(jù)庫,檢索期限為1980年1月至2014年4月)運用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.2版的評估標準和GRADE標準評估納入研究的質(zhì)量,用Rev Man5.2軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,系統(tǒng)評價。結(jié)果1.共納入中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的文獻4573篇,其中按照分級標準分級后結(jié)果如下：系統(tǒng)評價95篇,隨機對照試驗1521篇,觀察類研究等376篇,理論探討類869篇,個案報道和專家經(jīng)驗468篇,基礎(chǔ)研究等853篇,其他391篇。文獻的總體特點是證據(jù)種類豐富數(shù)量多,但高質(zhì)量的研究證據(jù)缺乏；綜合學(xué)科研究文獻數(shù)量大增,對指導(dǎo)臨床有新的意義；加減方及方藥劑型應(yīng)用繁多,體現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化的步伐；文獻中高陽性率,發(fā)表偏倚大；臨床某些病證術(shù)語及指標選用不規(guī)范。2.真武湯相關(guān)文獻共檢索出728篇,最后共納入隨機對照試驗文獻10篇,共703例病人,各研究樣本量30-136例。Meta分析研究顯示,真武湯在提高糖尿病腎病治療總有效率、減少24h尿蛋白定量、血清肌酐、中醫(yī)證候積分方面與西藥相當；且某些指標如提高總有效率和24h尿蛋白定量等方面中醫(yī)藥加減這一組有優(yōu)于對照組的趨勢。質(zhì)量評價結(jié)果為高質(zhì)量文獻0篇,中等質(zhì)量文獻0篇；低質(zhì)量文獻2篇；極低質(zhì)量8篇。僅有1篇文獻報告了不良事件,但描述的是對照組情況,并未對治療組做說明。沒有文獻對不良反應(yīng)出現(xiàn)的原因進行分析說明。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)尚不能對其治療糖尿病腎病的安全性得出確切結(jié)論。3.五苓散相關(guān)文獻共檢索出325篇,最后共納入隨機對照試驗文獻5篇,共526例病人,各研究樣本量21-160例。Meta分析顯示,五苓散加減在提高糖尿病腎病治療總有效率、降低膽固醇和甘油三酯等方面與西藥相比療效相當,某些指標如改善24h尿蛋白定量方面明顯優(yōu)于對照組；且五苓散可減輕水腫等臨床癥狀,提高患者生存質(zhì)量。質(zhì)量評價結(jié)果均為極低質(zhì)量,無高質(zhì)量、中等質(zhì)量和低質(zhì)量文獻。沒有一篇文獻報告不良反應(yīng)事件,且納入文獻的試驗療程較短,缺乏隨訪資料,因此,根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)尚不能對其治療糖尿病腎病的安全性得出確切結(jié)論。結(jié)論1.中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的文獻數(shù)量大幅度增長,總體來看以隨機對照試驗和理論探討及基礎(chǔ)實驗三類為多；較高證據(jù)等級的系統(tǒng)評價／綜述和隨機對照試驗類文獻的數(shù)目雖然逐年增長,但研究本身的質(zhì)量并不高,推薦強度和參考價值均不高。2.目前真武湯治療糖尿病腎病的療效證據(jù)和五苓散治療糖尿病腎病的療效證據(jù)仍十分有限,且臨床文獻質(zhì)量有待提高,尤其在隨機序列的生成、隨機方法的隱藏、盲法、樣本量估算、患者脫落和失訪等方面要引起足夠重視。3.真武湯和五苓散治療糖尿病腎病可能在提高總有效率和減少24h尿蛋白定量方面有很大潛力優(yōu)勢,尤其是其與西藥聯(lián)合應(yīng)用較單獨使用西藥治療差異較顯著。但由于本文中此二方系統(tǒng)評價的相關(guān)隨機對照試驗發(fā)表文獻數(shù)量較少,因此其治療糖尿病腎病的有效性尚不能得出確切結(jié)論,仍需要更多高質(zhì)量的研究(多中心、大樣本、設(shè)計嚴謹?shù)碾S機對照試驗)以驗證結(jié)果和增加證據(jù)強度,指導(dǎo)臨床決策。4.本研究兩個方劑的系統(tǒng)評價所納入的文獻均無不良反應(yīng)報告。建議在日后的研究中關(guān)注并在文中標明是否有不良反應(yīng),并分析不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因,以提供中藥安全性證據(jù)。5.綜上所述,可知在一定程度上目前中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的文獻質(zhì)量均需提高,如在方法學(xué)上需正確描述隨機序列的生成方法等,安全性評價方面也應(yīng)引起足夠重視；并建議臨床試驗研究開始前先進行臨床試驗注冊。

文獻綜述

綜述1中醫(yī)治療糖尿病皆病的研究現(xiàn)狀
西醫(yī)認為本病的發(fā)生與慢性高血糖所致的糖代謝異常，腎小球系膜基質(zhì)增生、腎小球毛細血管基底膜（增厚與腎小球硬化為其基本病理改變。糖尿病腎病早期，通過嚴格控制血糖、血壓，可有效阻止病情的進展。若病情發(fā)展至臨床期DN則腎功能呈持續(xù)性減退，臨床明顯蛋白尿，漸進性腎功能損害、高血壓、水脾，直至晚期發(fā)展為嚴重當功能衰竭。目前糖尿病腎病所致的終末期腎功能衰竭已成為需要透析治療的重要原因�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)生理社會心理模式，對本病多釆取適度休息、適當鍛煉、合理飲食的常規(guī)治療，與服用或注射以控制血糖血壓、調(diào)脂、血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制刻等藥物相結(jié)合的綜合治療方法。確有一定療效，但尚不能有效阻止病情進展及惡化。所以，如何有效防治糖尿病腎病的發(fā)生、延緩和控制其發(fā)展，是當前醫(yī)學(xué)界亟需解決的問題。近年來，隨著中醫(yī)藥在糖尿病腎病基礎(chǔ)和臨床的工作中方面的不斷深入，在阻斷糖尿病腎病病情的進展，延緩慢性腎衰的進程等方面取得了一定進展，并初步顯示出其獨特優(yōu)勢。

綜述2基于循證醫(yī)學(xué)的臨床決策的證據(jù)支持
即指決策常常不可避免地在混雜的環(huán)境下做出，這種不確定性主要來自以下四個方面：（臨床資料的錯誤。這可以發(fā)生在患者主訴（通常是錯誤的源頭）、病史或體檢的任意環(huán)節(jié)中，所收集的資料可能由于患者本人或觀測者的疏忽甚或儀器本身的偏差而很容易發(fā)生錯誤。（臨床資料的不確定性及臨床解釋的多樣性。通過體檢和某幾項診斷檢驗得到的信息，本身能傳達代表的意義就很有限且含糊的，所以不同觀測者會有不同的解釋。實際上，在臨床診療過程中，。通過望聞問切得到的各種信息及其所反映出的對于確診或治療的重要性也病人不同而異，而作為觀測者的醫(yī)生，對于各種體征所反映問題的敏感度和對疾病認識的深度及他們書寫病歷的習(xí)慣也不同。（臨床信息內(nèi)容和具體疾病表現(xiàn)間的不確定性。（治療效果的不確定性。也就是說即便有公認的指南指導(dǎo)和專家討論，但臨床實施時仍有很多不確定性。因為每位患者的體質(zhì)不同，在某些患者身上特別有效果的治療，在對另外一些患者施治時也許卻得不到預(yù)期的療效；但是在進行診療過程之前，醫(yī)生又不能事先把這兩種患者區(qū)別開。
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前言

相應(yīng)的，中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的臨床研究文獻和相關(guān)報道也逐年增多。但對其證據(jù)質(zhì)量評價不高的現(xiàn)狀一直困擾著整個中醫(yī)學(xué)界，，尤其是很多名老專家的經(jīng)驗及個案報道，通常都屬于較低等級。如何能夠科學(xué)客觀評價一直是中醫(yī)學(xué)人關(guān)注和力求努力的方向。本研究通過電子檢索CNKI、CBM維普、萬方等數(shù)據(jù)庫中中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的文獻，并運用改良后的牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心的證據(jù)進行整理、歸類、質(zhì)量分級，嘗試總結(jié)和歸納出現(xiàn)階段文獻的證據(jù)質(zhì)量及可能對臨床指導(dǎo)的意義；分別對兩個較有代表性的方刻一一真武湯和五茶散治療糖尿病腎病的隨機對照試驗文獻進行系統(tǒng)評價，以嘗試獲得中藥治療糖尿病腎病的療效及安全性證據(jù)，分析探討目前中醫(yī)藥隨機對照試驗中存在的不足。為后期構(gòu)建中醫(yī)診療決策知識庫、實現(xiàn)知識提取的自動化過程提供切入點和理論依據(jù)。

第二章真武湯治療糖尿病腎病的系統(tǒng)評價研究..........43
1資料與方法......44
2結(jié)果.......45
第三章五苓散治療糖尿病腎病的系統(tǒng)評價研究.........56
1資料與方法.........56
結(jié)果..............67

結(jié)果

真武湯相關(guān)文獻共檢索出728篇，最后共納入文獻10篇，共703例病人，各研究樣本量30-136例。真武湯在提高糖尿病腎病治療總有效率、減少24h尿蛋白定量、血清肌酐、中醫(yī)證候積分方面與西藥相當；且24h尿蛋白定量等方面優(yōu)于對照組的趨勢。質(zhì)量評價結(jié)果為高質(zhì)量文獻0篇，中等質(zhì)量文獻0篇；低質(zhì)量文獻2篇；極低質(zhì)量8篇。僅有1篇文獻報告了不良事件，但描述的是對照組情況，并未對治療組做說明。沒有文獻對不良反應(yīng)出現(xiàn)的原因進行分析說明。五苓散相關(guān)文獻共檢索出325，最后共納入隨機對照試驗文獻篇，共526例病人，各研究樣本量21-160例。五苓散加減在提高糖尿病腎病治療總有效率、降低膽固醇和甘油三酯等方面與西藥相比療效相當，某些指標如改善24h尿蛋白量方面明顯優(yōu)于對照組；且五苓散可°減輕水腫等臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量。質(zhì)量評價結(jié)果均為極低質(zhì)量，無高質(zhì)量、中等質(zhì)量和低質(zhì)量文獻。沒有一篇文獻報告不良反應(yīng)事件，且納入文獻的試驗療程較短，缺乏隨訪資料，因此，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)尚不能對其治療糖尿病腎病的安全性得出確切結(jié)論。
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結(jié)論

中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的文獻數(shù)量大幅度增長，較高證據(jù)等級的系統(tǒng)評價綜述和隨機對照試驗類文獻的數(shù)目雖然逐年增長，但質(zhì)量并不高，推薦強度和參考價值均不高。目前真武湯療效證據(jù)仍十分有限，且文獻質(zhì)量有待提高，尤其在隨機序列的生成、患者脫落和失訪等方面要引起足夠重視。真武湯和五苓散治療提高總有效率和減少尿蛋白定量方面有很大潛力優(yōu)勢，與西藥聯(lián)合治療差異較顯著。但由于本文中此二方系統(tǒng)評價發(fā)表文獻數(shù)量較少，因此其治療糖尿病腎病的有效性尚不能得出結(jié)論，仍需要更多高質(zhì)量的研究多中心、大樣本、設(shè)計嚴謹?shù)碾S機增加證據(jù)強度，指導(dǎo)臨床決策。均無不良反應(yīng)報告。建議在曰后的研究中關(guān)注并在文中標明是否有不良反應(yīng)，并分析不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因，以提供中藥安全性證據(jù)。

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參考文獻：

[1] 周志忍,李樂.  循證決策:國際實踐、理論淵源與學(xué)術(shù)定位[J]. 中國行政管理. 2013(12)
[2] 段從偉.  金匱腎氣湯加活血化瘀法治療早期糖尿病腎病的臨床療效[J]. 中國醫(yī)藥指南. 2013(29)
[3] 胡彬,馬俊,許燕玲,譚申生,鄭西川.  面向臨床路徑應(yīng)用的護理決策信息系統(tǒng)應(yīng)用實踐[J]. 醫(yī)療衛(wèi)生裝備. 2013(06)
[4] 金光善.  社區(qū)老年糖尿病并發(fā)癥患者的預(yù)防措施及護理[J]. 中國醫(yī)藥指南. 2013(12)
[5] 劉裕平.  中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病30例臨床研究[J]. 江蘇中醫(yī)藥. 2013(03)
[6] 陳耀龍,楊克虎,姚亮,田金徽,拜爭剛,馬彬,李秀霞.  GRADE系統(tǒng)方法學(xué)進展[J]. 中國循證兒科雜志. 2013(01)
[7] 胡昌珍,姬水英,王東.  真武湯治療糖尿病腎病68例[J]. 中國老年學(xué)雜志. 2012(24)
[8] 齊錚,趙進喜,王碩仁,謝瑩,龐博.  糖尿病腎病中醫(yī)證候分布規(guī)律的文獻研究[J]. 環(huán)球中醫(yī)藥. 2012(12)
[9] 羅忠寧.  基于循證決策的醫(yī)學(xué)信息服務(wù)體系的構(gòu)建[J]. 甘肅廣播電視大學(xué)學(xué)報. 2012(03)
[10] 于河,王思成,白俊杰,吳宇峰,谷曉紅.  中醫(yī)教育循證決策研究方法與應(yīng)用舉隅[J]. 天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報. 2012(03)



本文編號：11710