本文關(guān)鍵詞：胃癌手術(shù)患者營養(yǎng)支持期間應激性高血糖影響因素及預后相關(guān)研究

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【摘要】：研究背景胃癌在我國有較高的發(fā)病率和死亡率,手術(shù)是其主要治療方式,如何提高胃癌手術(shù)患者預后是醫(yī)護人員關(guān)注重點。手術(shù)可導致非糖尿病患者出現(xiàn)應激性高血糖(stress hyperglycemia,SHG), SHG增加患者出現(xiàn)感染、傷口不愈合等并發(fā)癥的機率,影響患者預后。高血糖對機體的影響包括持續(xù)的高血糖及較大幅度的血糖波動(glycemic variability,GV),GV比持續(xù)高血糖對患者危害更大。胃癌手術(shù)患者在術(shù)后需接受一段時間的腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN) 、腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)支持補充,不同的營養(yǎng)支持方式可能會影響患者GV,增加調(diào)控血糖的難度。目前,醫(yī)護人員普遍關(guān)注糖尿病手術(shù)患者的血糖情況,較少有針對非糖尿病手術(shù)患者GV的研究。能反映GV的最佳血糖指標尚未統(tǒng)一,其中血糖不穩(wěn)定指數(shù)(glycemic lability index,GLI)因同時考慮了血糖變化幅度、血糖變化速度、監(jiān)測血糖時間、顯示了監(jiān)測血糖間隔等影響,逐漸引起研究者的關(guān)注。針對胃癌手術(shù)患者SHG現(xiàn)狀展開調(diào)查,分析其SHG發(fā)生的影響因素,探討其預后血糖評價指標及能夠反映患者營養(yǎng)支持期間GV的適宜血糖評價指標、能減少患者GV的營養(yǎng)方式等問題,對于穩(wěn)定患者整體血糖水平,促進其預后意義重大。研究目的1.探討胃癌手術(shù)患者營養(yǎng)支持期間SHG的發(fā)生情況及影響因素,為制定相應的管理對策提供依據(jù)。2.探討GLI對于患者預后的預測價值,并進一步探討有無SHG患者的GLI臨界值,為制定相應的應對措施提供依據(jù)。3.探討能較好維持患者血糖穩(wěn)定的營養(yǎng)支持方式及能較好反映患者營養(yǎng)支持期間血糖情況的評價指標,為臨床實踐工作提供參考依據(jù)。研究方法采用便利取樣法,選擇2014年11月至2015年7月在江蘇某三甲醫(yī)院普外科進行治療的非糖尿病胃癌患者220例進行前瞻性調(diào)查。收集研究對象的年齡、性別、文化程度、既往史、吸煙史、飲酒史、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時間、營養(yǎng)支持方式、并發(fā)癥等一般資料；患者入院隨機血糖(admission of blood blucose,BGAdm)、術(shù)日晨06：00血糖、術(shù)后回室即刻血糖、術(shù)后3日內(nèi)每日4次血糖(00：00、06：00、12：00、18：00)等血糖資料；患者營養(yǎng)風險篩查NRS 2002(nutrition risk screening 2002,NRS 2002)評分、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)評分及抑郁自評量表(self-rating depressive scale,SDS)評分。計算每位患者的平均空腹血糖(average of fasting blood glucose,FBG_(Ave))、平均血糖(average of blood glucose,BG_(Ave))、GLI。通過單因素分析及二元logistic回歸分析,探討非糖尿病胃癌手術(shù)患者營養(yǎng)支持期間SHG影響因素。運用二元logistic回歸分析、受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)下面積(area under the ROC curve,AUC)判斷FBG_(Ave)、BG_(Ave)、GLI對患者預后的預測價值,并進一步通過GLI中位數(shù)／四分位間距探討有無SHG患者的GLI臨界值。根據(jù)其不同營養(yǎng)支持方式將患者分組,通過t檢驗、χ2檢驗探討能較好維持患者血糖穩(wěn)定的營養(yǎng)支持方式及能較好反映患者營養(yǎng)支持期間血糖情況的評價指標。研究結(jié)果1.胃癌手術(shù)患者營養(yǎng)支持期間SHG發(fā)生率為32.87%。SHG患者的隨機血糖在術(shù)后回室時最高,至腹血糖在木后第1日最高,后均隨時間逐漸下降。手術(shù)持續(xù)時間(P0.044)、營養(yǎng)風險(P0.001)、抑郁狀態(tài)(P=0.002)、焦慮狀態(tài)(P=0.003)、年齡(P=0.008)、營養(yǎng)支持方式(P=0.009)及手術(shù)方式(P=0.038)是胃癌手術(shù)患者營養(yǎng)支持期間SHG的影響因素。2.根據(jù)有無并發(fā)癥將患者分為兩組,有并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組患者的年齡、性別、手術(shù)方式等基線資料及BGAdm差異無統(tǒng)計學意義(P0.05),有并發(fā)癥組患者的FBG_(Ave)、BG_(Ave)、GLI均高于無并發(fā)癥組且差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。FBG_(Ave)、BG_(Ave)、GLI是影響患者預后的獨立危險因素(P0.05)�；颊逨BG_(Ave)、 BG_(Ave)、GLI的AUC分別為0.657、0.711、0.916,Z檢驗顯示,GLI與FBG_(Ave)的AUC相比、GLI與BG_(Ave)的AUC相比,其差異均具有統(tǒng)計學意義,FBG_(Ave)與BG_(Ave)的AUC相比差異無統(tǒng)計學意義(GLI vs FBG_(Ave), Z=4.35, P=0.000; GLI vs BG_(Ave), Z=3.50, P=0.000; FBG_(Ave) vs BG_(Ave), Z=0.71, P=0.475)。有SHG組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、FBG_(Ave)、BG_(Ave)、GLI均高于無SHG組患者,且差異具有統(tǒng)計學意義(P0.01)。根據(jù)GLI四分位間距(2.38 (mmol/L) 2. h~(-1)·d~(-1),6.69 (mmol/L) 2'h~(-1)·d~(-1))和中位數(shù)(3.19 (mmol/L)2·h~(-1)·d~(-1))將有SHG患者分成的4個亞組中,第1～4亞組的并發(fā)癥例次分別為1例、2例、9例和15例,并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.88%、11.11%、50.00%和83.33%,僅第2亞組和第3亞組之間的并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(χ2值=415,-0.011)。根據(jù)GLI中位數(shù)(1.14(mmol/L )2·h~(-1)·d~(-1))將無SHG患者分成的2個亞組中,第1亞組和第2亞組的并發(fā)癥例次分別為1例和11例,并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.37%和15.28%,兩亞組并發(fā)癥發(fā)生率進行比較,差異具有統(tǒng)計學意義(χ2值=237,-0.002)。3.根據(jù)患者接受的不同營養(yǎng)支持方式將其分為EN聯(lián)合PN支持組、僅PN支持組,兩組患者的年齡、性別、既往史等基線資料差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)；兩組患者FBG_(Ave)、BG_(Ave)差異無統(tǒng)計學意義(P0.05),但僅PN支持組患者的SHG發(fā)生率、GLI高于EN聯(lián)合PN支持組,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。研究結(jié)論1.胃癌手術(shù)患者營養(yǎng)支持期間SHG發(fā)生率偏高,手術(shù)持續(xù)時間、營養(yǎng)風險、抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)、年齡、營養(yǎng)支持方式和手術(shù)方式是其SHG的影響因素。醫(yī)護人員應對患者充分關(guān)注,及時評估患者營養(yǎng)狀態(tài),選擇合適的手術(shù)方式,盡量縮短手術(shù)時間,加強對其中年老患者的巡視與觀察。在患者術(shù)后盡早對其進行EN支持,關(guān)注其圍手術(shù)期是否出現(xiàn)焦慮、抑郁的不良情緒,及時給予心理疏導。2.GLI對非糖尿病胃癌手術(shù)患者預后有較好的預測價值,醫(yī)護人員應該加強對患者的血糖監(jiān)測,對患者進行至少3d的術(shù)后血糖監(jiān)測并及時調(diào)控。穩(wěn)定患者整體血糖情況,降低血糖對患者預后的影響。關(guān)注患者GLI波動情況,將有SHG患者的GLI控制在3.19 (mmol/L) 2·h~(-1)·d~(-1)之內(nèi),將無SHG患者的GLI控制在1.14 (mmol/L) 2·h~(-1)·d~(-1)之內(nèi)。3.較僅PN支持,EN聯(lián)合PN支持更利于穩(wěn)定患者血糖水平,減少患者GV,GLI較FBG_(Ave)、BG_(Ave)更能反映非糖尿病胃癌手術(shù)患者營養(yǎng)支持期間的GV。在臨床工作中,醫(yī)護人員不僅要對滿足EN適應證的患者盡早進行EN支持,減少患者出現(xiàn)SHG的機率,而且在患者營養(yǎng)支持期間可使用GLI作為其血糖評價指標,關(guān)注患者GV。
【關(guān)鍵詞】：胃癌 應激性高血糖 營養(yǎng)支持 血糖不穩(wěn)定指數(shù) 血糖波動
【學位授予單位】：南京醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R473.73
【目錄】：

• 中文摘要5-9
• 英文摘要9-15
• 縮略詞表15-16
• 前言16-20
• 對象與方法20-25
• 結(jié)果25-36
• 討論36-41
• 結(jié)論41-43
• 參考文獻43-48
• 綜述48-58
• 參考文獻54-58
• 附錄58-67
• 攻讀學位期間發(fā)表的學術(shù)論文目錄67-68
• 致謝68

【參考文獻】

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本文編號：1036272