背景：急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是一種與特異性心肌缺血癥狀相關(guān)的心電圖ST段持續(xù)性抬高和后續(xù)心肌壞死生物標(biāo)志物釋放為特征的臨床綜合征。歐美等國住院的STEMI發(fā)病率約為66/10萬,住院期間的病死率為6%-14%。2011年中國城市居民急性心肌梗死(AMI)死亡率為47.36/10萬,較6年前上升了120.5%。 心肌梗死罪犯血管的及時血運(yùn)重建可以顯著降低心肌梗死面積、不良心血管事件。然而,即使隨著抗栓治療以及其他冠心病的二級預(yù)防措施的發(fā)展,STEMI患者6個月的病死率仍高居12%左右。如今基礎(chǔ)研究闡明了再灌注治療本身也可導(dǎo)致了心肌組織的損傷,削弱了再灌注治療的獲益,這部分解釋了目前STEMI患者死亡率仍較高。心肌缺血再灌注損傷的防治一直為研究熱點(diǎn)。 其中,尼可地爾(Nicorandil)是一種具有硝酸脂類作用的三磷酸腺苷(ATP)敏感性鉀通道開放劑。動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)尼可地爾可減輕心肌缺血再灌注損傷。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)亦表明直接經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)聯(lián)合尼可地爾可顯著改善STEMI患者心肌再灌注血流、心臟功能。然而,由于多數(shù)臨床試驗(yàn)樣本量較小,且部分試驗(yàn)出現(xiàn)陰性結(jié)果,其臨床證據(jù)存在爭議,因此,本研究采用系統(tǒng)評價(Systematic Review)的方法評估尼可地爾對STEMI患者的臨床療效。 目的：通過納入隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)制作系統(tǒng)評價,評估直接PCI術(shù)前開始經(jīng)靜脈內(nèi)和/或冠脈內(nèi)使用尼可地爾對STEMI患者的心臟保護(hù)作用。 方法： 1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：本研究只納入RCT,包括RCT的亞組分析,研究發(fā)表形式(全文文獻(xiàn)、摘要文獻(xiàn)、會議文獻(xiàn))、發(fā)表狀態(tài)及文獻(xiàn)語種均不受限制。研究對象為臨床確診的STEMI患者,且行直接PCI。所有患者需于PCI前開始經(jīng)靜脈和/或冠脈內(nèi)接受尼可地爾或?qū)φ?安慰劑或空白對照)治療。主要觀察終點(diǎn)為①PCI術(shù)后TIMI血流分級≤2,②PCI術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);次要觀察終點(diǎn)為①PCI術(shù)后TIMI血流幀數(shù)(TFC),②肌酸激酶(CK)峰值,③PCI術(shù)后室性心動過速或心室顫動,④充血性心力衰竭(CHF)⑤心源性死亡。文獻(xiàn)需有相關(guān)可提取的數(shù)據(jù)。排除與上述納入標(biāo)準(zhǔn)不符合的研究文獻(xiàn)。 2文獻(xiàn)檢索：采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法,使用“尼可地爾”、“心肌梗死”等檢索詞,檢索生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CENTRAL、Pubmed、 Embase和CBM)收集常規(guī)形式文獻(xiàn),檢索會議論文數(shù)據(jù)庫(ISI meeting and Proceedings)、互聯(lián)網(wǎng)搜索引擎(Google Scholar)、7種心血管領(lǐng)域重要期刊的增刊、TCTMD和ClinicalTrial I臨床研究注冊中心收集灰色文獻(xiàn),并查閱已納入的文獻(xiàn)及相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)。 3文獻(xiàn)篩選：文獻(xiàn)篩選分為初步篩選階段和全文篩選階段。兩名評價者獨(dú)立閱讀,根據(jù)“納入與排除標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行篩選,如遇分歧,則通過討論解決,必要時由第三名評價者判斷。 4研究質(zhì)量評估：采用Cochrane手冊5.1.0推薦的“偏倚風(fēng)險工具”對納入的研究7個方面進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價,包括①隨機(jī)分配方法,②分配方案隱藏,③對研究對象和治療方案實(shí)施者采用盲法,④對研究結(jié)果測量者采用盲法,⑤結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性,⑥選擇性報導(dǎo)研究結(jié)果,⑦其他偏倚來源。兩名評價員獨(dú)立對每項(xiàng)研究上述7個方面作出“高度偏倚”,“低度偏倚”或“不清楚”的判斷。①②③⑥⑦用于評估每項(xiàng)研究整體的偏倚風(fēng)險,④⑤評估主要觀察終點(diǎn)“PCI術(shù)后TIMI血流分級≤2”和“PCI術(shù)后LVEF"的偏倚風(fēng)險。若遇分歧,則通過討論,必要時由第三評價者判斷。 5數(shù)據(jù)提�。簝擅u價者獨(dú)立提取數(shù)據(jù),若遇分歧則討論解決,必要時由第三評價者判斷。若同一研究存在多篇文獻(xiàn)報導(dǎo),則綜合所有文獻(xiàn)后進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。數(shù)據(jù)提取的主要內(nèi)容包括①研究的一般特征,②研究對象的基線特征,③干預(yù)特點(diǎn),④觀察終點(diǎn)。 6數(shù)據(jù)分析：統(tǒng)計(jì)軟件主要采用Review-Manager5.1軟件。二分類資料采用相對危險度(RR)或比值比(0R),連續(xù)型資料采用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD),并以相應(yīng)的95%可信區(qū)間(CI)表示。若二分類資料觀察終點(diǎn)存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,則計(jì)算該觀察終點(diǎn)的所需治療病人數(shù)(NNT)。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析采用卡方(x2)檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1。若P≥0.1且I2≤50%,則采用固定效應(yīng)模型(FE)合并效應(yīng)量；若I250%或P0.1,則首先分析研究間臨床異質(zhì)性,然后采用敏感性分析或亞組分析方法合并效應(yīng)量,若異質(zhì)性仍存在,則考慮采用隨機(jī)效應(yīng)模型(RE)或描述性分析。判斷合并統(tǒng)計(jì)量是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,采用u檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。若研究兩組陽性事件均為0,則根據(jù)Sweeting等提出的方法,采用Stata12.0軟件將其納入再次分析,作為參考。根據(jù)“經(jīng)靜脈內(nèi)和／或冠脈內(nèi)使用尼可地爾”對主要觀察終點(diǎn)“PCI術(shù)后TIMI血流分級≤2”進(jìn)行前瞻性亞組分析。此外,用漏斗圖分析發(fā)表偏倚,本研究基于主要觀察終點(diǎn)“PCI術(shù)后LVEF"建立漏斗圖。 結(jié)果： 1文獻(xiàn)檢索與篩選：共檢索到994篇文獻(xiàn)。基于標(biāo)題和摘要,初步篩選剔除不滿足的文獻(xiàn)889篇,107篇進(jìn)入全文篩選階段,其中31篇為非RCT,37篇不滿足其它納入標(biāo)準(zhǔn),最后39篇文獻(xiàn)報道13項(xiàng)研究進(jìn)入Meta分析。 2納入研究的一般特征：13項(xiàng)RCTs中11項(xiàng)為全文發(fā)表,1項(xiàng)摘要,1項(xiàng)亞組分析。12項(xiàng)為單中心研究,1項(xiàng)為多中心研究。1項(xiàng)采用雙盲,6項(xiàng)單盲。研究時間多開展于2000年后,隨訪時間最長為5年。研究對象共有1135例,集中于亞洲人群,樣本量最小為27例,最大為368例。 3研究對象的基線特征：納入的研究治療組與對照組在吸煙、糖尿病和高血壓患病率、前降支病變、藥物使用等基線情況具有良好的可比性(P0.05)。根據(jù)可獲得的信息,男性占77.8%,女性22.2%,平均年齡58.3-64.9歲。吸煙者占38.9%-81.5%,糖尿病患者25.9%-38.7%,高血壓患者29.6-58.9%,罪犯血管為前降支患者47.3%-100%。住院期間患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)使用率約為43.5%-77.8%,p受體阻滯劑大約為14.7%-69.3%,而他汀大約為25.7%-94.5%。但部分研究上述信息報導(dǎo)不詳。 4干預(yù)措施：單純經(jīng)靜脈內(nèi)使用尼可地爾的研究8項(xiàng),單純經(jīng)冠脈內(nèi)1項(xiàng),其余4項(xiàng)經(jīng)靜脈內(nèi)且冠脈內(nèi)使用尼可地爾。尼可地爾靜脈注射劑量為4mg-12mg；靜脈滴注速度為2mg/h-8mg/h,持續(xù)時間為16-48h；尼可地爾冠脈注射劑量為1-4mg。9項(xiàng)研究平均再灌注時間為6小時內(nèi),2項(xiàng)12小時內(nèi)。5項(xiàng)研究支架植入率不詳,2項(xiàng)100%,3項(xiàng)80%以上,3項(xiàng)80%以下。 5研究質(zhì)量評估：在“隨機(jī)分配方法”方面,其中3個研究為“低度偏倚”,其余10項(xiàng)研究為“不清楚”。在“分配方案隱藏”方面,6項(xiàng)為“低度偏倚”,其余7項(xiàng)為“不清楚”。在主要觀察終點(diǎn)“PCI術(shù)后TIMI血流分級、≤2”的盲法方面,4項(xiàng)為“低度偏倚”,1項(xiàng)為“高度偏倚”；在“PCI術(shù)后LVEF”的盲法方面,6項(xiàng)為“低度偏倚”,其余7項(xiàng)為“不清楚”。漏斗圖直觀上對稱性較好。 6Meta分析結(jié)果： 6.1PCI術(shù)后TIMI血流分級≤2：共納入6項(xiàng)研究,治療組392例中有27例(6.9%)TIMI血流分級≤2,而對照組353例中有58例(16.4%)。尼可地爾可顯著減少PCI術(shù)后TIMI血流分級≤2事件(RR,0.43；95%CI：0.28-0.66；P=0.0001；FE；NNT=10.5),且無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.26,I2=25%)。納入1項(xiàng)無陽性事件研究再次分析,結(jié)果一致。 6.2PCI術(shù)后LVEF:共納入8項(xiàng)研究,其中治療組305例,對照組282例,尼可地爾可顯著提高PCI術(shù)后LVEF(MD,4.16；95%CI:2.34-5.97；P0.00001；FE),且無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.91,I2=0%)。 6.3PCI術(shù)后TFC：共納入4項(xiàng)研究,治療組294例,對照組249例。尼可地爾可顯著降低PCI術(shù)后TFC(MD,-5.19；95%CI:-7.13--3.26；P0.00001；FE),且無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.25,I2=26%) 6.4CK峰值：共納入7項(xiàng)研究,治療組344例,對照組345例。尼可地爾可顯著降低CK峰值(MD,-480.87；95%CI:-885.61--76.12；P=0.02；FE),且無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.10,I2=43%)。 6.5PCI術(shù)后室性心動過速或心室顫動：共納入5項(xiàng)研究,治療組356例中有39例(10.9%)發(fā)生陽性事件,對照組311例中有64例(20.5%)。尼可地爾可顯著降低PCI術(shù)后室性心動過速或心室顫動事件(RR,0.53；95%CI：0.37-0.76；P=0.0006；FE；NNT=10.4),且無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.67,I2=0%)。納入1項(xiàng)無陽性事件試驗(yàn)再次分析,結(jié)果一致。 6.6CHF：共納入5項(xiàng)研究,治療組304例中有18例(5.6%)發(fā)生CHF,對照組296例中有47例(15.9%)。尼可地爾可顯著降低CHF事件(RR,0.38；95%CI:0.23-0.63；P=0.0001；FE:NNT=10.1),且無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.53,I2=0%)。 6.7心源性死亡：共納入6項(xiàng)研究,治療組341例中7例死亡(2.1%),對照組332例中15例(4.5%)。尼可地爾無顯著降低心源性死亡事件(OR,0.47；95%CI：0.20-1.10；P=0.08；FE),且無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.26,I2=26%)。納入2項(xiàng)無陽性事件的試驗(yàn)再次分析,結(jié)果一致。 6.8PCI術(shù)后TIMI血流分級≤2的亞組分析：在“經(jīng)靜脈內(nèi)且冠脈內(nèi)使用尼可地爾”的亞組中,治療組135例中6例(4.4%)發(fā)生陽性事件,而對照組99例中有15例(15.1%),尼可地爾可顯著降低PCI術(shù)后TIMI血流分級≤2事件(RR,0.31；95%CI:0.12-0.75；P=0.01；FE；NNT=9.4),且無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.18,I2=41%)。在“單純經(jīng)靜脈內(nèi)使用尼可地爾”的亞組中,治療組220例中19例發(fā)生陽性事件(8.6%),而對照組218例中有34例(15.6%),同樣可顯著降低該事件(RR,0.55;95%CI:0.33-0.93;P=0.03；FE；NNT=14.2)。單純經(jīng)冠脈內(nèi)使用尼可地爾亞組只有一項(xiàng)研究,結(jié)果相似(RR,0.22;95%CI:0.05-0.93;P=0.04; NNT=5.1)。 結(jié)論：直接PCI前開始經(jīng)靜脈內(nèi)和/或經(jīng)冠脈內(nèi)使用尼可地爾可顯著改善STEMI患者PCI術(shù)后心肌血流灌注,抑制再灌注室性心律失常,縮小肌酸激酶峰值評估的心肌梗死面積,改善左心室射血功能,降低心力衰竭事件。但可能由于納入的研究樣本較小,未發(fā)現(xiàn)尼可地爾可顯著降低心源性死亡。尚需大樣本多中心RCTs評估直接PCI術(shù)前聯(lián)合尼可地爾對STEMI患者臨床終點(diǎn)的影響。
【學(xué)位單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位年份】：2014
【中圖分類】：R542.22
【部分圖文】：

石貞士學(xué)位論文 2. 3. 7 Meta分析結(jié)果(一）PCI術(shù)后HMI血流分級<26項(xiàng)研究參與評估PCI術(shù)后TIMI血流分級<2，其中治療組392例中有27例（6.9%) TIMI血流分級<2，而對照組353例中有58例（16.4%)。合并效應(yīng)量，發(fā)現(xiàn)尼可地爾可顯著減少PCI術(shù)后TIMI血流分級<2事件（RR，0.43；95% CI： 0. 28-0. 66； /^0. 0001； FE； NNT=10. 5 )，且無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(/M).26, r=25%)(圖2-5)使用Stata軟件納入1項(xiàng)兩組均無陽性事件的試驗(yàn)_再次合并效應(yīng)量分析，結(jié)果仍保持一致（RR, 0. 46； 95% CI： 0. 30-0.71； /^0.000, FE)，且無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（/M). 385，1^=5%)。

圖2-6 PCI術(shù)后LVEF的森林圖Figure 2-6 the forest plot of LVEF after PCI(三）PCI術(shù)后TFC _4項(xiàng)研究參與評估PCI術(shù)后TFC，治療組294例，對照組249例。合并效應(yīng)量分析，尼可地爾可顯著降低PCI術(shù)后TFC (MD, -5.19; 95% CI： -7.13 --3. 26； /'<0.00001； FE)，且無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)晃質(zhì)性（/M).25，I =26%)。（圖2-7)(四）CK峰值7項(xiàng)研究參與評估CK峰值，治療組344例，對照組345例。合并效應(yīng)量分析，尼可地爾可顯著降低CK峰值（MD，-480. 87 ； 95% CI ： -885.61--76.12; /M).02; FE)，且無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（/M). 10，1^=43%)。（圖 2-

圖2-11心源性死亡的森林圖Figure 2-11 the forest plot of cardiac death(八）亞組分析我們對主要觀察終點(diǎn)PCI術(shù)后TMI血流分級<2按照治療組“經(jīng)靜脈內(nèi)和/或經(jīng)冠脈內(nèi)使用尼可地爾”進(jìn)行前瞻性亞組分析。在“經(jīng)靜脈內(nèi)且冠脈內(nèi)使用尼可地爾”的亞組中，治療組135例中6例（4.4%)發(fā)生陽性事件，而對照組99例中15例（15.1%)發(fā)生陽性事件，合并統(tǒng)計(jì)量分析，尼可地爾可顯著降低 PCI 術(shù)后 TIMI 血流分級 <2 事件（RR，0.31； 95% CI ： 0.12-0.75;/^0. 01； FE； NNT=9. 4),且無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（/M). 18，f=41%)。在“單純經(jīng)靜脈內(nèi)使用尼可地爾”的亞組中，治療組220例中19例發(fā)生陽性事件(8.6%),而對照組218例中34例發(fā)生陽性事件（15.6%)，合并統(tǒng)計(jì)量分
【共引文獻(xiàn)】

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7 王華軍;促紅細(xì)胞生成素改善大鼠心肺復(fù)蘇后心功能不全機(jī)制的研究[D];廣州醫(yī)學(xué)院;2010年

8 孫瑜;促紅細(xì)胞生成素調(diào)控線粒體融合素基因2表達(dá)抗心肌細(xì)胞凋亡作用的實(shí)驗(yàn)研究[D];華中科技大學(xué);2010年

9 涂志業(yè);重組人促紅細(xì)胞生成素對心肌梗死大鼠心肌保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)研究[D];華中科技大學(xué);2010年

10 陳婧華;促紅細(xì)胞生成素對大鼠胰腺腺泡細(xì)胞和肺組織的保護(hù)作用[D];廣東藥學(xué)院;2011年

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