【摘要】：事故或未遂事故的調(diào)查與分析對潛在風(fēng)險的辨識及事故控制具有重要作用。事故調(diào)查的主要目的是為了解事故發(fā)生的真相,進而改善風(fēng)險控制與管理系統(tǒng)不足之處,避免相同、相似的事故一再發(fā)生,而非著重于責(zé)任歸屬或指責(zé)特定人士。 我國至今仍然缺乏有效的事故調(diào)查方法和專精事故調(diào)查的人員,成為預(yù)防職業(yè)傷害和工業(yè)安全事故的主要障礙,因此本研究主要的目的是研究開發(fā)一套實用和有效的事故調(diào)查方法。 本文調(diào)研分析了目前國內(nèi)外常用的事故調(diào)查方法如屏障分析方法、變更分析方法、事件及成因圖、TRIPOD理論、系統(tǒng)化原因分析技術(shù)、故障樹分析、管理疏忽與風(fēng)險樹、事件樹分析、為何樹分析、原因樹方法和作業(yè)事故調(diào)查技術(shù)等的優(yōu)缺點及適用范圍。在此基礎(chǔ)上,借鑒I. S. Sutton建議的事故調(diào)查流程,通過改進事件及成因圖和根本原因分析,建立了系統(tǒng)化事故調(diào)查方法。該方法主要包括初步調(diào)查、組成調(diào)查組、證據(jù)收集、發(fā)展時間序列、根本原因分析、調(diào)查報告和建議六個步驟。 論文最后應(yīng)用構(gòu)建的系統(tǒng)化事故調(diào)查方法對某采氣廠發(fā)球筒爆炸事故進行了分析,找出了事故發(fā)生的直接原因、間接原因和根本原因,分析結(jié)果較為滿意,從而驗證了該方法的可行性。
[Abstract]:Investigation and analysis of accidents or attempted accidents play an important role in the identification of potential risks and accident control. The main purpose of the accident investigation is to understand the truth of the accident, and then to improve the deficiency of the risk control and management system, to avoid the recurrence of the same and similar accidents, rather than to focus on the attribution of responsibility or blame of a particular person. Our country still lacks the effective accident investigation method and the specialized accident investigation personnel so far, becomes the main obstacle to prevent the occupational injury and the industrial safety accident. Therefore, the main purpose of this study is to develop a set of practical and effective accident investigation methods. This paper investigates and analyzes the commonly used accident investigation methods at home and abroad, such as barrier analysis method, change analysis method, event and cause map, TRIPOD theory, systematic cause analysis technology, fault tree analysis, management negligence and risk tree. The advantages and disadvantages of event tree analysis, why tree analysis, cause tree method and accident investigation techniques are discussed. On this basis, the systematic accident investigation method is established by improving the accident and cause map and the root cause analysis by referring to the accident investigation flow suggested by I. S. Sutton. This method mainly includes six steps: preliminary investigation, investigation group, evidence collection, development time series, root cause analysis, investigation report and suggestion. In the last part of the paper, the systematic accident investigation method is used to analyze the explosion accident of the serve tube in a gas production plant, and the direct, indirect and fundamental causes of the accident are found out, and the results are satisfactory. The feasibility of the method is verified.
【學(xué)位授予單位】：華東理工大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2013
【分類號】：X928.02

【參考文獻】

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本文編號：2412939