【摘要】：背景隨著社會經濟的發(fā)展、人們生活節(jié)奏的加快,因高能量損傷所致的髖臼骨折的發(fā)生率也隨之增高。除單純前壁及后壁骨折外,其他類型髖臼骨折均可能涉及方形區(qū)。由于暴力強大,涉及方形區(qū)的骨折多呈粉碎性且多伴骨折塊向盆腔內移位,嚴重者甚至可造成髖關節(jié)中心性脫位。目前,臨床上多主張通過切開復位內固定來恢復髖關節(jié)的頭臼匹配關系,從而促進術后患者髖關節(jié)的功能恢復。然而由于髖臼解剖形態(tài)極不規(guī)則、位置深在、周圍伴行重要的血管和神經較多,方形區(qū)骨質薄弱且緊鄰股骨頭,在此區(qū)域放置內固定較為困難,稍有不慎會發(fā)生螺釘誤入關節(jié)等嚴重并發(fā)癥,而遠離骨折線放置內固定又會使內固定強度大大減弱。因此,髖臼方形區(qū)骨折的治療一直困擾著創(chuàng)傷骨科醫(yī)生。臨床上采取單一入路進行簡單、直接、安全而有效的內固定方法治療髖臼方形區(qū)骨折一直是骨科醫(yī)師追求的目標。近年來,我科蔡賢華教授等創(chuàng)用了動力化前路方形區(qū)鈦板螺釘系統(tǒng)(DAPSQ),經髂腹股溝單一入路沿“骶髂關節(jié)前緣-弓狀線-恥骨上支-恥骨聯(lián)合”放置鋼板治療涉及方形區(qū)的髖臼骨折,由于在方形區(qū)采用了獨特的部分經骨表面的多點彈性內固定方式,該內固定系統(tǒng)安全性極高,無螺釘進入髖關節(jié)之虞且內固定可靠,經隨訪患者術后療效滿意。吳詠德等就該內固定系統(tǒng)治療髖臼方形區(qū)骨折的穩(wěn)定性進行了相關的生物力學研究,實驗證明與其它內固定系統(tǒng)相比,DAPSQ內固定系統(tǒng)具備較好的生物力學穩(wěn)定性。但是在臨床上應用DAPSQ技術治療不同類型的涉及方形區(qū)骨折時,我們尚存在一些亟需明確的問題：如何根據骨折類型并結合骨質解剖特點選擇更為合理的鋼板放置位置和螺釘置入點?在不同置釘區(qū)域應選擇何種直徑和長度的螺釘及合理的置入方式?因此,對該內固定系統(tǒng)進行相關的應用解剖學研究將有助于此項技術的完善,同時將為進一步臨床推廣此技術與器械產業(yè)化打下基礎。為此,我們在總結前人研究經驗的基礎上,選取于我院行CT掃描的成人完整骨盆原始圖像,并借助數字醫(yī)學軟件建立骨盆三維模型對髖臼及其周圍骨質進行解剖學研究。在本研究中,我們根據DAPSQ內固定系統(tǒng)的置釘特點,以坐骨大切跡頂點和閉孔后緣頂點在骨盆界線上的投影為參考標志,將半骨盆劃分為方形區(qū)、髂骨區(qū)、恥骨區(qū),對各區(qū)的骨質分布特點進行精確標記、測量和統(tǒng)計分析,尤其是關注方形區(qū)螺釘置入部位骨質的變化,尋找解剖標志,明確薄弱區(qū)位置,為臨床應用DAPSQ時選擇合理的螺釘置入位置與方法以利于諸螺釘的有效固定提供理論參考依據。第一部分經髂腹股溝入路髖臼方形區(qū)置釘安全區(qū)的研究目的通過數字化測量和統(tǒng)計分析,明確髖臼方形區(qū)骨質分布特點及髂腹股溝入路下方形區(qū)置釘安全區(qū)的分布,為在該區(qū)安全、有效的置釘提供解剖學參考依據。方法收集2015年1月至2015年6月期間于我院行CT檢查的27例成人完整骨盆CT斷層掃描圖像(男13例,女14例；平均年齡54.9歲)。應用Mimes 10.01和Geomagic Studio 12.0軟件對骨盆數據進行三維重建,“抽殼”、“加厚”處理髖臼并與骨盆重組,根據髖臼方形區(qū)骨質厚度將方形區(qū)分為不可置釘區(qū)(厚度5mm區(qū)域)、相對可置釘區(qū)(5mm-8.5mm區(qū)域)和可置釘區(qū)(8.5mm區(qū)域),測量置釘危險區(qū)(包括不可置釘區(qū)和相對可置釘區(qū))邊界上特殊點B點(Bottompoint)、P點(Posterior point)與骨盆界線(arcuate line of pelvic, ALP)、閉孔(obturator formamen, OF)間的絕對距離(B-ALP、B-OF、P-ALP、P-OF)及其沿界線方向上、垂直界線方向上的分布范圍(PA、BT)。在傳統(tǒng)方形區(qū)定義的基礎上重新定義髖臼方形區(qū),測量方形區(qū)的寬w (width)和高d (depth),并將前述髖臼安全置釘區(qū)的測量結果轉換為相對方形區(qū)寬和高的相對數。比較左、右側骨盆及男、女性別之間數據的差異。結果統(tǒng)計學分析結果顯示同一骨盆左、右側對比差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)。結合方形區(qū)表面置釘安全區(qū)的分布圖及相關數據分析結果,髖臼方形區(qū)表面置釘危險區(qū)(包括相對可置釘區(qū)和不可置釘區(qū))位于方形區(qū)的前上方,其范圍(亦即相對可置釘區(qū)邊界)約為方形區(qū)寬的前1/2(0.52)或方形區(qū)高的上1/2(0.45)的區(qū)域,其中不可置釘區(qū)與相對可置釘區(qū)大致呈同心圓樣結構分布在置釘危險區(qū)中央,該區(qū)占方形區(qū)的寬、高的比例分別約為1/3(0.27)、1/4(0.24),相對可置釘區(qū)位于不可置釘區(qū)周圍,其邊界即置釘危險區(qū)邊界：可置釘區(qū)位于方形區(qū)的后側半或者下側半,該區(qū)范圍包括方形區(qū)寬的后1/2(0.48)和高的下1/2(0.55),平均位于距界線(39.75±4.53)mm以下或距閉孔(34.79±4.47)mm以遠的區(qū)域。以上數據在男、女性間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P0.05)。結論髖臼方形區(qū)骨質厚度分布自上向下、自前向后整體呈現(xiàn)為“厚-薄-最厚”的特點。采用髂腹股溝入路沿骨盆界線放置鋼板治療涉及方形區(qū)的髖臼骨折時,方形區(qū)置釘應根據安全置釘區(qū)域的分布選擇合適的置釘方式,可置釘區(qū)可沿平行方形區(qū)方向將螺釘完全置入骨質,置釘危險區(qū)(包括相對可置釘區(qū)和不可置釘區(qū))可采用方形區(qū)螺釘技術,其中,相對可置釘區(qū)螺釘可經骨表面部分置入骨質,不可置釘區(qū)應將螺釘完全置于方形區(qū)骨表面,從而實現(xiàn)對方形區(qū)骨折的有效固定,同時有利于提高手術的安全性、縮短手術時間。第二部分髂骨區(qū)骨質厚度分布及恥骨區(qū)安全置釘的數字化測量研究目的通過解剖學測量和統(tǒng)計分析,明確髂骨區(qū)骨質厚度分布特點及髂腹股溝入路下恥骨區(qū)的安全置釘方法,為應用DAPSQ技術治療涉及方形區(qū)骨折時固定螺釘安全、有效的置入提供解剖學參考依據。方法1.髂骨區(qū)骨質厚度分布測量收集成人完整骨盆CT斷層掃描圖像,利用Mimics 10.01和Gemagic Studio軟件重建出骨盆三維模型,提取、加厚髂骨翼外表面模型(分別予以5mm、10mm、 15mm、20mm“抽殼”)并與骨盆模型重組,根據骨質厚度分布將髂骨分為厚度5mm、5-10mm、10-15mm、15-20mm及20mm的五個區(qū)域。過坐骨大切跡(iliosciatic notch, IN)頂點在骨盆界線上的投影作骶髂關節(jié)(sacroiliac joint,SJ)的切線及垂線,測量厚度5mm區(qū)域、5～10mm區(qū)域沿骶髂關節(jié)切線和垂線方向上的分布范圍(分別記作RSJ、RIN),其邊界距骶髂關節(jié)切線和垂線的最小距離DSJ、DIN,及其邊界與髂嵴(crista iliaca, CI)的最小距離Dct。測量10～15mm、15～20mm區(qū)域前緣與骨盆界線(arcuate line of pelvis, ALP)的最小距離DALP、與坐骨大切跡頂點在骨盆界線上的投影(點IN)的最小距離DIN-min。2.恥骨區(qū)安全置釘的解剖學測量觀察恥骨區(qū)骨質高度變化特點,以閉孔前緣為界將恥骨分為閉孔區(qū)和恥骨聯(lián)合部,利用Mimics軟件在閉孔前緣、閉孔后緣、恥骨結節(jié)和恥骨聯(lián)合處制作恥骨斷面,在各斷面的前柱表面上以距骨盆界線5mm處為進釘點模擬置入直徑為3.5mmm的螺釘,“通透”模式下調整螺釘位置、方向和長度,測量上述解剖標志處可置入螺釘的最大長度,并以各斷面骨盆內側面為參考測量進釘角度。結果1.髂骨區(qū)骨質厚度分布髂骨厚度在骨盆內側面的總體分布趨勢為：從前向后、從上向下依次為較厚、薄、最厚。其中,厚度小于5mm的區(qū)域位于髂骨后上方的髂窩處,該區(qū)與厚度為5～10mm區(qū)域在髂骨內側面大致呈同心圓樣結構分布,厚度為10-15mm區(qū)域分布最廣,其上緣沿髂嵴走行前方至髂前下嵴、后方至髂粗隆并與骶髂關節(jié)相切,厚度為15-20mm區(qū)域主要位于坐骨大切跡上方、呈倒“S”形分布在骶髂關節(jié)前緣至髂前下棘之間,厚度20mm的區(qū)域分布在15-20mmm區(qū)域與方形區(qū)在髖臼前柱投影前緣之間。2.恥骨區(qū)安全置釘的解剖學測量結果恥骨閉孔區(qū)男性可置釘長度范圍為(18.03±1.65)～(40.31±4.87)mm,女性為(16.83±1.68)～(32.65±3.50)mm,男性閉孔后緣、前緣處螺釘與骨盆內側面夾角分別為(7.77±3.15)。向外和(4.66±2.27)。向內,女性分別為(8.67±1.63)。向外、(4.42±1.99)。向內。在恥骨聯(lián)合部,恥骨結節(jié)處可容納最大釘長：男性為(64.78±6.75)mm,女性為(52.24±3.77)mm,以骨盆內側面為參考平面,男性進釘角度為(5.03±1.93)。、女性為(5.97±1.63)。,螺釘進釘方向均偏向骨盆內側；恥骨聯(lián)合關節(jié)面處可容納最大釘長：男性為(43.38±3.49)mm,女性為(40.41±2.77)mm,以骨盆內側面為參考平面,男性進釘角度為(3.98±2.75)。、女性為(4.61±2.26)。,進釘方向均偏向骨盆內側。恥骨區(qū)最大可置釘長度在男女性別間比較差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),進釘角度男、女性別間差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。結論應用DAPSQ治療涉及方形區(qū)的髖臼骨折時,應根據骨折部位和骨折線走形特點,設計合理的鋼板塑形和擺放方法。在髂骨區(qū)放置內固定時,應根據髂骨厚度分布特點,盡量選擇在骨質較厚處置入螺釘以達到更好的固定效果。在恥骨區(qū)鉆孔和擰入螺釘時,需根據進釘點位置選擇合適的進釘深度和方向。在閉孔區(qū),螺釘長度應限制在15-30mm以內,尤其在閉孔后緣處絕不能大于20mm,以免螺釘穿透恥骨上支損傷閉孔內走形的重要血管和神經。以骨盆內側面為參考,閉孔后緣和前緣處進釘角度分別約為8。背離盆腔、5。朝向盆腔。在恥骨聯(lián)合部置釘時,恥骨結節(jié)附近螺釘長度應控制在50mm以內,靠近恥骨聯(lián)合關節(jié)面置釘時長度應限制在40mm以內,進釘角度均約為5。左右朝向盆腔。
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R687.3

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本文編號：2576484