【摘要】：研究背景近年來,我國的自然分娩率不斷下降,剖宮產(chǎn)率日趨升高,尤其是首次剖宮產(chǎn)率;社會(huì)的發(fā)展及醫(yī)學(xué)的進(jìn)步是導(dǎo)致這種現(xiàn)象的主要因素。居高不下的剖宮產(chǎn)率不僅增加了社會(huì)及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也造成了衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。另外;隨著我國二孩政策的全面實(shí)施,瘢痕子宮再次妊娠的孕婦在不斷增加,伴隨的兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入等問題也日益凸顯;有研究顯示產(chǎn)程異常是剖宮產(chǎn)率不斷升高的最常見原因。1954年,Friedman通過評(píng)估紐約Sloane醫(yī)院收治的500名初產(chǎn)婦的產(chǎn)程數(shù)據(jù),系統(tǒng)地描繪了產(chǎn)程圖;至今已沿用了半個(gè)多世紀(jì)。但是,近年來隨著人類社會(huì)的快速發(fā)展,一方面圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)水平不斷進(jìn)步,出現(xiàn)了分娩鎮(zhèn)痛等新技術(shù),縮宮素的使用方式及引產(chǎn)方法也發(fā)生了變化;另一方面,孕產(chǎn)婦的自身情況出現(xiàn)了很大的變化,主要體現(xiàn)在保健意識(shí)、分娩年齡、孕前體重、孕期體重增加、胎兒體重、妊娠并發(fā)癥和合并癥等方面;與此同時(shí),對(duì)自然產(chǎn)程變化的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)也陸續(xù)發(fā)表。2014年,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布了"新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)(2014)",目的在于保證母兒安全的前提下,減少對(duì)分娩的干預(yù),促進(jìn)自然分娩。國內(nèi)謝幸,茍文麗主編第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》教科書中有關(guān)產(chǎn)程的部分作出了如下細(xì)微變動(dòng):"目前國際上傾向于將宮口擴(kuò)張4cm作為活躍期的起點(diǎn),且不主張?jiān)趯m口擴(kuò)張6cm前過多干預(yù)產(chǎn)程;活躍期停滯為活躍期宮口擴(kuò)張停止4h"。妊娠建立及維持的基礎(chǔ)是母體對(duì)攜帶父方抗原的胎兒產(chǎn)生免疫耐受,其實(shí)質(zhì)是母胎界面上的免疫細(xì)胞對(duì)胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞呈低反應(yīng)性。過去研究認(rèn)為,免疫耐受的機(jī)制是因?yàn)樘ケP解剖屏障的存在使母體和胎兒的血液循環(huán)截然分開,從而避免胎兒異體抗原進(jìn)入母體血液循環(huán),引發(fā)免疫排斥反應(yīng);然而,目前的研究多認(rèn)為這是一種免疫屏障問題,涉及子宮蛻膜-母體免疫職能細(xì)胞和胎兒絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞膜抗原之間的免疫反應(yīng)。目前研究較多的免疫活性細(xì)胞包括:自然殺傷細(xì)胞(natural killer cells,NK),自然殺傷 T 細(xì)胞(natural killer T cells,NKT),CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)(Regulatory cells,Tregs)等,這些免疫活性細(xì)胞在孕期含量及分泌細(xì)胞因子功能的改變參與構(gòu)建母-胎界面的免疫環(huán)境,從而維持妊娠的繼續(xù)。這些免疫活性細(xì)胞構(gòu)建的母-胎界面免疫平衡存在Th2的偏倚,以高分泌Th2型細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-4(Interleukin-4,IL-4)、白細(xì)胞介素-10(Interleukin-10,IL-10)和低分泌Th1型細(xì)胞因子干擾素-γ(Interferon-γ,IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α為特征,當(dāng)平衡被打破可發(fā)生母體對(duì)胚胎的免疫排斥導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。研究顯示,當(dāng)分娩發(fā)動(dòng)后母體內(nèi)Th平衡會(huì)發(fā)生變化,可能與產(chǎn)程發(fā)動(dòng)的機(jī)理有一定關(guān)系。綜上所述,如何判斷產(chǎn)婦真正進(jìn)入了產(chǎn)程及活躍期,如何確定產(chǎn)程中宮頸擴(kuò)張的轉(zhuǎn)折點(diǎn),以及是否需重新制定新的產(chǎn)程圖或產(chǎn)程新標(biāo)準(zhǔn),這些都是值得產(chǎn)科工作者思考的問題;同時(shí),探討免疫活性細(xì)胞及其功能的變化對(duì)妊娠維持及分娩發(fā)動(dòng)的意義。本研究第一部分對(duì)安徽省婦幼保健院2014年2675例自然陰道分娩初產(chǎn)婦的產(chǎn)程情況進(jìn)行分析,探討產(chǎn)程曲線的變化,以期指導(dǎo)臨床。第二部分探討非孕期,妊娠早期,妊娠晚期及分娩期婦女蛻膜組織及外周血中CD4+CD25+Treg細(xì)胞、NK 細(xì)胞、NKT 細(xì)胞含量及 CD16、NKG2A/NKG2D(Natural killer cell group 2 member A/D)的表達(dá)情況;同時(shí)對(duì)免疫活性細(xì)胞分泌Th細(xì)胞因子的情況進(jìn)行研究;以期了解在妊娠進(jìn)展及分娩發(fā)動(dòng)后體內(nèi)免疫活性細(xì)胞含量和功能的變化與妊娠維持及產(chǎn)程發(fā)動(dòng)的相關(guān)性。本研究分為兩部分:第一部分:2014年安徽省婦幼保健院分娩現(xiàn)狀及產(chǎn)程曲線分析第二部分:妊娠期免疫活性細(xì)胞含量和功能研究第一部分2014年安徽省婦幼保健院分娩現(xiàn)狀及產(chǎn)程曲線分析目的:1.調(diào)查2014年安徽省婦幼保健院住院孕婦的分娩現(xiàn)狀;2.分析正常孕婦的產(chǎn)程曲線;3.探討分娩鎮(zhèn)痛對(duì)初孕婦產(chǎn)程時(shí)限的影響。方法:1.調(diào)取2014年1月至12月在安徽省婦幼保健院產(chǎn)科住院的所有孕婦的資料,統(tǒng)計(jì)2014年孕婦的分娩現(xiàn)狀。2.選取2014年1月至12月在安徽省婦幼保健院住院分娩的資料完善的初產(chǎn)婦,單胎足月頭位、成功陰道分娩且無妊娠合并癥共2675例;按照是否行分娩鎮(zhèn)痛,分為未行分娩鎮(zhèn)痛組1523例和分娩鎮(zhèn)痛組1152例。對(duì)所選孕婦的產(chǎn)程時(shí)限進(jìn)行分析,繪制產(chǎn)程曲線圖;分析分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程時(shí)限的影響。結(jié)果1.2014年安徽省婦幼保健院孕婦分娩現(xiàn)狀調(diào)查2014年安徽省婦幼保健院總住院分娩孕婦17663例,其中①陰道分娩者9944例,陰道分娩率為56.3%;②剖宮產(chǎn)分娩7719例,剖宮產(chǎn)率為43.7%,其中首次剖宮產(chǎn)占65.7%;③試產(chǎn)孕婦(11293例)中使用分娩鎮(zhèn)痛6347例,分娩鎮(zhèn)痛率為56.2%;④陰道分娩孕婦中:陰道助產(chǎn)208例,陰道助產(chǎn)率2.1%;產(chǎn)程中使用縮宮素3157例,使用率為31.7%。2.產(chǎn)程曲線采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的回歸分析方法;以時(shí)間為橫坐標(biāo),活躍期后宮口擴(kuò)張的程度為縱坐標(biāo),繪制出兩組孕婦的產(chǎn)程曲線圖。結(jié)果顯示無論有無使用分娩鎮(zhèn)痛,產(chǎn)程曲線均呈現(xiàn)緩慢上升趨勢(shì);兩條曲線的變化趨勢(shì)無明顯差異(P0.05)。3.第一產(chǎn)程時(shí)限及活躍期起點(diǎn)分析宮口擴(kuò)張從4cm到5cm持續(xù)時(shí)間的第95百分位數(shù)為4小時(shí),5cm到6cm為3.9小時(shí);宮口開大5cm以后產(chǎn)程的進(jìn)展表現(xiàn)出加速趨勢(shì)。分娩鎮(zhèn)痛組孕婦與未行分娩鎮(zhèn)痛的孕婦宮口擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間的中位數(shù)與第95百分位數(shù)是相似的(P均0.05)。以宮口擴(kuò)張速度1.2cm/h為進(jìn)入活躍期的標(biāo)志分析2675例經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦,結(jié)果顯示活躍期起點(diǎn)位于2cm者59例(2.2%),3cm者575例(21.5%),4cm 者 768 例(28.7%),5cm 者 650 例(24.3%),6cm 者 404 例(15.1%),7cm者155例(5.8%),8cm者64例(2.4%)。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)宮口擴(kuò)張到4cm,5cm及6cm時(shí),處于產(chǎn)程活躍期的累積孕婦數(shù)所占比例分別為52.4%,76.7%和91.8%。4.第二產(chǎn)程時(shí)限分析從宮口開全至胎兒娩出的過程中,分娩鎮(zhèn)痛組孕婦第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間的中位數(shù)為0.9h,第95百分位數(shù)為2.4h;明顯大于未行分娩鎮(zhèn)痛組孕婦的0.5h和1.6h;差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=17.58,P0.01)。5.胎先露下降情況我們進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)產(chǎn)程過程中胎先露與宮口擴(kuò)張的對(duì)應(yīng)情況,結(jié)果顯示:宮口擴(kuò)張5cm時(shí),胎先露位于-1～0cm;宮口擴(kuò)張7cm時(shí),胎先露位于0～+1cm;宮口擴(kuò)張9cm時(shí),胎先露位于+1～+2cm。結(jié)論初次陰道分娩孕婦的產(chǎn)程曲線呈現(xiàn)緩慢上升的趨勢(shì),宮口開大5cm后宮口擴(kuò)張呈現(xiàn)加速趨勢(shì)。分娩鎮(zhèn)痛未明顯影響初產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程,但延長(zhǎng)了第二產(chǎn)程時(shí)間。第二部分妊娠期免疫活性細(xì)胞含量和功能研究目的1.檢測(cè)外周血及蛻膜組織中CD4+CD25+Treg細(xì)胞、NK細(xì)胞、NKT細(xì)胞含量;2.檢測(cè)NK細(xì)胞、NKT細(xì)胞表面CD16、NKG2A、NKG2D的表達(dá)情況;3.探討正常妊娠過程及分娩發(fā)動(dòng)后母體內(nèi)Th平衡變化情況;4.探討正常妊娠過程及分娩發(fā)動(dòng)后NK細(xì)胞、NKT細(xì)胞分泌Th細(xì)胞因子能力的變化情況。方法隨機(jī)選取2014年6月至2015年1月間于安徽省婦幼保健院就診的孕婦及體檢婦女共126例,按妊娠時(shí)間不同分為4組;其中早孕組40例,晚孕組34例,分娩組32例,非孕組20例,留取外周血及蛻膜組織。應(yīng)用流式細(xì)胞學(xué)技術(shù)檢測(cè)其外周血及蛻膜組織中CD4+CD25+Treg細(xì)胞、NK細(xì)胞、NKT細(xì)胞含量,同時(shí)檢測(cè)其表面CD16、NKG2A/D的表達(dá)情況及分泌IFN-γ/IL-4的能力情況。結(jié)果1.蛻膜組織及外周血中CD4+CD25+Treg細(xì)胞,NK細(xì)胞及NKT細(xì)胞的含量變化隨著妊娠的進(jìn)展及分娩的發(fā)動(dòng)蛻膜組織中CD4+CD25+Treg細(xì)胞的含量逐漸降低(F=64.7,P0.01);NK細(xì)胞含量逐漸降低;分娩期NKT細(xì)胞的含量較晚孕期明顯下降。與蛻膜組織中相似,伴隨妊娠的進(jìn)展及分娩發(fā)動(dòng)外周血中CD4+CD25+Treg細(xì)胞的含量是逐漸降低的(F=113.5,P0.01)。NK細(xì)胞的百分含量在非孕期,早孕期及晚孕期無明顯差異,當(dāng)分娩發(fā)動(dòng)時(shí)其含量是明顯升高的(t=8.5,P0.01);NKT細(xì)胞百分含量:非孕期為2.3 ± 0.6%,早孕期為4.1 ± 1.0%,晚孕期為2.9 ± 0.8%,分娩期為4.8 ± 1.0%,表現(xiàn)出先升高后降低,分娩期再次升高的特點(diǎn)。2.蛻膜組織及外周血中NK細(xì)胞及NKT細(xì)胞表達(dá)CD16、NKG2A、NKG2D的情況隨著妊娠的進(jìn)展及分娩的發(fā)動(dòng)蛻膜組織中NK細(xì)胞表面CD16表達(dá)逐漸上升;分娩發(fā)動(dòng)后NK細(xì)胞表達(dá)NKG2A、NKG2D的能力均下降,而NKT細(xì)胞表達(dá)NKG2A、NKG2D的能力未發(fā)生明顯變化。外周血NK細(xì)胞表達(dá)CD16的能力非孕期最高,早孕期最低,晚孕期與分娩期無明顯差別;表達(dá)NKG2A的能力隨著妊娠的進(jìn)展及分娩發(fā)動(dòng)表現(xiàn)為先升高后降低;表達(dá)NKG2D的能力則表現(xiàn)為先降低后升高。分娩期外周血NKT細(xì)胞表達(dá)NKG2A、NKG2D的能力均是升高的(P0.01)。3.蛻膜組織及外周血中單個(gè)核細(xì)胞、NK細(xì)胞及NKT細(xì)胞分泌細(xì)胞因子的情況隨著妊娠的進(jìn)展及分娩的發(fā)動(dòng)蛻膜組織中NK細(xì)胞分泌IFN-γ的能力逐漸升高;分泌IL-4的能力晚孕期與早孕期無明顯差異,但明顯高于分娩期。外周血中單個(gè)核細(xì)胞分泌IFN-γ的能力在非孕期和早孕期無明顯差異,隨妊娠的進(jìn)展及分娩發(fā)動(dòng)其分泌能力逐漸升高;分泌IL-4的能力則表現(xiàn)出晚孕及分娩期高于非孕及早孕期。外周血中NK細(xì)胞分泌IFN-γ的能力隨妊娠的進(jìn)展表現(xiàn)為先降低后逐漸升高;分泌IL-4的能力表現(xiàn)出晚孕期與分娩期無明顯差異,但明顯高于早孕期。外周血中NKT細(xì)胞分泌IFN-γ和IL-4能力均表現(xiàn)出分娩期明顯升高的特征。結(jié)論1.機(jī)體CD4+CD25+Treg細(xì)胞對(duì)于妊娠的建立及維持起著重要作用;2.在妊娠早期和分娩期機(jī)體NK及NKT細(xì)胞的含量及功能均發(fā)生改變,妊娠的維持與其抑制狀態(tài)相關(guān),而分娩發(fā)動(dòng)與NK細(xì)胞、NKT細(xì)胞呈現(xiàn)活化狀態(tài)相關(guān);3.妊娠期母體內(nèi)存在Th2平衡偏倚,隨著分娩的發(fā)動(dòng)孕婦體內(nèi)存在Th1偏倚,免疫活性細(xì)胞分泌Th1因子能力增強(qiáng)。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R714

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本文編號(hào)：2443125