【摘要】：研究背景近年來我國的基本醫(yī)療保障覆蓋面逐步擴大并覆蓋全民,醫(yī)療保險費用供方的支付方式的選擇就變得尤為重要。作為我國醫(yī)療改革核心內容之一的醫(yī)療保險支付方式改革,不僅關系到醫(yī)療費用是否可以得到有效的控制及醫(yī)�；鸬氖罩胶�,也關乎醫(yī)療改革成敗、社會安定和諧及可持續(xù)發(fā)展。當前我國政府越來越重視支付方式的重要作用并出臺了一系列的政策文件,各地也因地制宜的開展了對支付方式的探索與實踐。但總的來說,支付方式改革的成效仍然不盡人意,“看病貴、看病難”問題仍然沒有得到有效地解決,醫(yī)患矛盾亦日趨激烈,探索適合我國國情的支付方式迫在眉睫。我國實行的是第三方付費的醫(yī)療保險制度,選取何種支付方式將會直接影響到醫(yī)生和患者的切身利益。在醫(yī)療服務市場上,醫(yī)療服務的供方與需方之間存在著委托-代理關系。假如醫(yī)生扮演的是“完美代理人”的角色,那么醫(yī)生將做出對患者最有利的決策,此時醫(yī)生的關注點是患者的利益而不是自身偏好,這符合醫(yī)學倫理道德的要求。然而醫(yī)生作為“經濟人”,逐利是其理性行為,當委托人利益和自身利益發(fā)生博弈時,醫(yī)生通常會注重自己的利益而偏離“完美代理人”。加之信息不對稱、疾病治療的不確定性等原因,醫(yī)生為了自身利益就會濫用這種代理關系,導致不合理逐利行為的發(fā)生。醫(yī)療保險支付方式設計的目的就在于管制供方不合理的逐利行為。然而供方支付方式是否對醫(yī)生行為產生了影響以及產生了何種影響這一問題盡管在國內外有大量研究,但研究結果仍然存在爭議。大多數(shù)學者支持支付方式對醫(yī)生行為產生了影響,但仍有部分學者研究認為排除了各國國情、文化和制度的差異等影響因素后支付方式和醫(yī)生行為之間不存在顯著的相關性。對現(xiàn)有文獻進行綜述后可知,現(xiàn)有研究存在以下不足：(1)從研究方法上,先前的研究多采用系統(tǒng)綜述、實證研究等研究方法,但因這些研究方法本身的局限性,如系統(tǒng)綜述類文章因納入研究的文獻在國情及政策背景、方法學設計、判斷及結果上存在異質性,研究結果未進行統(tǒng)計學合成,只能對文獻進行分組描述等；實證研究由于無法控制人口學及機構因素等的混雜影響,往往會存在選擇和信息偏倚。這就使得高質量的研究證據非常有限,最終導致研究結果的普適性受到質疑；(2)從研究內容上,現(xiàn)有研究缺乏何種支付方式激勵醫(yī)生為何種類型的患者提供更有利于患者利益的衛(wèi)生服務決策,缺乏患者健康狀況及診療結果方面的有效證據。因此,支付方式對醫(yī)生行為的影響需要進一步的研究。為彌補現(xiàn)有研究在研究方法上的局限和研究內容上的空白點,本研究運用可嚴格控制的經濟學實驗,模擬決策環(huán)境,在進一步控制其他混雜因素的情況下研究支付方式對醫(yī)生衛(wèi)生服務提供行為的影響,填補國內運用實驗經濟學方法對該問題進行研究的空白。研究目的本研究的總體目標是通過實驗經濟學的實驗方法驗證不同的支付方式對醫(yī)生衛(wèi)生服務提供行為的影響,從而為衛(wèi)生政策的制定者和決策者改革及完善基本醫(yī)療保險費用支付方式提供更加可靠科學的證據支持,為新階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供科學依據。本研究的具體目標為：(1)選取當前我國應用最廣泛的按服務項目付費和按人頭付費兩種支付方式,通過構建可嚴格控制的經濟學實驗室,控制混雜因素,收集實驗數(shù)據,為驗證支付方式影響醫(yī)生行為這一假設提供更為科學可靠的研究證據；(2)從衛(wèi)生服務量、患者效益、醫(yī)生凈收益等三個方面分析及比較兩種不同的支付方式對醫(yī)生行為的影響；(3)分析兩種不同的支付方式激勵醫(yī)生為何種健康狀況的患者提供更有利于患者利益的服務決策,即何種支付方式對何種健康狀況的患者更有利。研究方法本研究選取了當前我國應用最為廣泛的按服務項目付費及按人頭付費這兩種支付方式,采用了德國波恩大學實驗經濟學實驗室Hennig-Schmidt Heike等人所設計的經濟學實驗方法。于2012年9月通過張貼海報的形式招募到180名醫(yī)學生作為受試對象并隨機分配到6個實驗組中,但2名受試對象因遲到被拒絕參加實驗,最終參加實驗的受試對象為178名。實驗在山東大學健康經濟學實驗室進行,實驗室內有40臺供受試對象的電腦及1臺供實驗人員操作的電腦,采用z-Tree編程并設計作答過程。實驗中并沒有真正的患者存在,患者是完全虛擬抽象的,只作為醫(yī)生處方決策的參照目標。受試對象的實驗任務是為虛擬的患者做出關于醫(yī)療服務提供數(shù)量的決策,受試對象做出服務數(shù)量決策的同時也決定了自己的凈收益和患者效益。受試對象進入實驗室后根據實驗說明,在監(jiān)督者的指導下進行實驗。作答結束后,根據每個受試對象決策作答結果支付其相應的報酬,同時根據受試對象的作答結果將所產生的患者效益總值換算成相應數(shù)量的人民幣并將其捐贈給一位真實的病人�？晒┦茉噷ο筇峁┑尼t(yī)療服務數(shù)量g∈[0,1,2,3,4……10]；患者的健康類型有中等、好、差(j=1,2,3)三種,每種患者類型下分別有五種抽象的疾病(k=A,B,C,D,E),把健康狀況和疾病類型相結合則得出1A、1B、1C、 1D、1E、2A、2B......3E這15種類型的病人,同時也決定了受試對象在按人頭付費和按服務項目付費兩種支付方式下各有15種選擇,每個受試對象共需做出30個決策。所有受試對象的決策結果將通過z-Tree軟件以Excel的形式直接傳輸?shù)綄嶒炄藛T的電腦上。本研究運用Stata/SE 12.0軟件對實驗中所收集的決策結果進行分析。資料分析方法主要有描述性統(tǒng)計分析、單因素分析和多因素分析。由于實驗數(shù)據不服從正態(tài)分布,因此對數(shù)值變量資料的單因素分析采用Wilcoxon signed-rank檢驗、Mann-Whitney U檢驗,對分類變量資料的單因素分析采用Pearson卡方檢驗。由于研究中受試對象對凈收益、患者效益或其他因素的偏好未知且此偏好對受試對象的衛(wèi)生服務提供行為可能存在不同程度的影響,故把受試對象的偏好視為潛變量,且允許此偏好在不同的受試對象間變動。故本研究在廣義線性潛變量混合模型(GLLAMMs:Generalized linear latent and mixed models)框架下構建有序結果模型(有序Probit和有序Logit模型)分析支付方式是否對受試對象的衛(wèi)生服務提供量有影響及兩種支付方式下衛(wèi)生服務提供量是否存在差異；構建二值結果模型(Logit/Probit/Complentary log-log模型)分析支付方式是否對受試對象的最優(yōu)衛(wèi)生服務量決策、最優(yōu)患者效益決策、凈收益最大化決策選擇行為有影響及兩種支付方式下對最優(yōu)衛(wèi)生服務量決策、最優(yōu)患者效益決策、凈收益最大化決策選擇行為的差異進行比較。研究結果(1)衛(wèi)生服務量：第一,從總體水平上,按服務項目付費激勵醫(yī)生提供了過量的衛(wèi)生服務；受試對象為健康狀況中等、好的患者提供的平均衛(wèi)生服務量多于最優(yōu)衛(wèi)生服務量；患者對醫(yī)療服務的需求越高,其獲得的平均衛(wèi)生服務量多于最優(yōu)衛(wèi)生服務數(shù)量的差值就越小,即醫(yī)療衛(wèi)生服務量過度提供的程度隨著患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的增加而減少。86.11%的受試對象提供的衛(wèi)生服務量與最優(yōu)衛(wèi)生服務量的平均偏離數(shù)量大于零。43.45%的衛(wèi)生服務決策提供了最優(yōu)衛(wèi)生服務量；隨著健康類型的變差,受試對象為患者提供的衛(wèi)生服務決策中最優(yōu)衛(wèi)生服務量決策的構成比越高。第二,從總體水平上按人頭付費激勵醫(yī)生提供了不足的衛(wèi)生服務量；受試對象為健康狀況中等、差的患者提供的平均衛(wèi)生服務量低于最優(yōu)衛(wèi)生服務量；患者對醫(yī)療服務的需求越高,其獲得的平均衛(wèi)生服務量少于最優(yōu)衛(wèi)生服務數(shù)量的差額就越大,即醫(yī)療衛(wèi)生服務量不足提供的程度隨著患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的增加而加重。75.84%的受試對象提供的衛(wèi)生服務量與最優(yōu)衛(wèi)生服務量的平均偏離數(shù)量為負值。61.99%的服務決策提供了最優(yōu)衛(wèi)生服務量；隨著健康狀況的變差,最優(yōu)衛(wèi)生服務量決策的構成比逐漸降低。第三,按服務項目付費模式下的平均衛(wèi)生服務量比按人頭付費下的平均衛(wèi)生服務量多35.98%。隨著患者健康狀況的變差,按服務項目付費多于按人頭付費的衛(wèi)生服務量逐漸變小。按人頭付費激勵受試對象提供的最優(yōu)衛(wèi)生服務量決策的數(shù)量比按服務項目付費模式下多42.67%。(2)患者效益：第一,總體水平上按服務項目下的患者效益小于最優(yōu)患者效益。三種健康狀況下的平均患者效益均小于最優(yōu)患者效益,且隨著患者健康狀況的變差,患者損失的效益就越少。91.57%的受試對象的衛(wèi)生服務決策所產生的患者效益與最優(yōu)患者效益的平均偏離數(shù)量為負值。此模式下43.45%的衛(wèi)生服務決策是最優(yōu)患者效益決策,隨著健康類型的變差,最優(yōu)患者效益決策的構成比越高。第二,從總體水平上按人頭付費的支付方式下,受試對象的衛(wèi)生服務決策產生的患者效益少于最優(yōu)患者效益。隨著患者健康狀況的變差,患者損失的效益就越多。86.52%受試對象的衛(wèi)生服務決策所產生的患者效益與最優(yōu)患者效益的平均偏離數(shù)量為負值。61.99%的服務決策是最優(yōu)患者效益決策；隨著健康狀況的變差,最優(yōu)患者效益決策的構成比逐漸降低。第三,按服務項目付費模式下受試對象的衛(wèi)生服務決策所產生的患者效益比按人頭付費模式下的患者效益多。按服務項目付費模式下受試對象為健康狀況好以及中等的患者提供的衛(wèi)生服務所產生的患者效益比按人頭付費下的患者效益少,而健康狀況差的患者則相反�？傮w水平上按人頭付費模式下最優(yōu)患者效益決策的數(shù)量比按服務項目付費模式下多42.67%。(3)醫(yī)生凈收益：第一,醫(yī)生在按服務項目付費模式下所獲得凈收益小于最大化凈收益。隨著患者健康狀況的變差,受試對象損失的凈收益就越小。所有受試對象所獲得的凈收益與最大化凈收益的平均偏離數(shù)量均小于零。此模式下16.14%的衛(wèi)生服務決策是凈收益最大化決策,受試對象為健康狀況中等的患者提供的凈收益最大化決策所占的百分比最高,而為健康狀況差的患者提供的凈收益最大化決策所占的百分比最低。第二,總體水平上,醫(yī)生在按人頭付費模式下所獲得凈收益小于最大化凈收益。隨著患者健康狀況的變差,受試對象損失的凈收益就越大。所有的受試對象所獲得的凈收益與最大化凈收益的平均偏離數(shù)量均小于零。此模式下僅有0.49%的決策為最大化凈收益決策。第三,受試對象在按服務項目付費模式下獲得的平均凈收益比在按人頭付費模式下獲得平均凈收益少12.18%。按服務項目付費模式下受試對象為健康狀況差的患者提供衛(wèi)生服務所獲得平均凈收益比按人頭付費模式下的平均凈收益多9.71%,其余兩種健康狀況則相反。按人頭付費模式下提供的最大化凈收益決策的數(shù)量比按服務項目付費模式下少96.98%。結論與政策建議本研究通過運用嚴格控制的經濟學實驗室,獨立研究支付方式對醫(yī)生行為的影響得出結論：支付方式影響醫(yī)生行為,且對醫(yī)生行為的影響都有兩面性。具體結論為：(1)衛(wèi)生服務量：按服務項目付費激勵醫(yī)生提供過量的衛(wèi)生服務；隨著患者健康狀況的變差,過量提供的程度變小。按人頭付費激勵醫(yī)生提供不足量的衛(wèi)生服務；隨著患者健康狀況的變差,不足提供的程度變大。按服務項目付費激勵醫(yī)生提供的衛(wèi)生服務量比按人頭付費多。按人頭付費模式下最優(yōu)衛(wèi)生服務量決策的數(shù)量比按服務項目付費下多；按人頭付費下健康狀況好(中等)的患者所獲得的最優(yōu)衛(wèi)生服務量決策的數(shù)量比按服務項目付費下多,健康狀況差的患者所獲得的最優(yōu)衛(wèi)生服務量決策的數(shù)量比按服務項目付費下少。(2)患者效益：兩種支付方式下的患者效益均小于最優(yōu)患者效益。按服務項目付費下隨著患者健康狀況的變差,患者損失的效益就越少。按人頭付費下隨著患者健康狀況的變差,患者損失的效益就越多。按服務項目付費模式下的患者效益比按人頭付費模式下的患者效益多。相比按服務項目付費,按人頭付費激勵醫(yī)生提供了更多的最優(yōu)患者效益決策。按人頭付費激勵醫(yī)生為健康狀況好、中等的患者提供了比按服務項目付費模式下更多的最優(yōu)患者效益決策,而按服務項目付費激勵醫(yī)生為健康狀況差的患者提供了比按人頭付費模式下更多的最優(yōu)患者效益決策。(3)醫(yī)生凈收益：兩種支付方式下的醫(yī)生凈收益均小于最大化凈收益。按服務項目付費下隨著患者健康狀況的變差,醫(yī)生所獲得凈收益就越多,所損失的凈收益就越小。按人頭付費下隨著患者健康狀況的變差,醫(yī)生所獲得凈收益就越少,所損失的凈收益就越大。按服務項目付費模式下的醫(yī)生凈收益比按人頭付費模式下的醫(yī)生凈收益少。相比按人頭付費,按服務項目付費激勵醫(yī)生提供了更多的可最大化自身凈收益的決策；按服務項目付費激勵醫(yī)生為健康狀況中等的患者提供了最多的可最大化自身凈收益的決策,為健康狀況差的患者提供了最少的可最大化自身凈收益的決策。根據本研究可提出以下政策建議：(1)探索混合支付方式,根據單一支付方式的特點,揚長避短,實現(xiàn)優(yōu)勢互補；(2)充分重視并發(fā)揮按服務項目付費在重癥疾病治療中的積極作用；(3)加大政府對醫(yī)療衛(wèi)生機構的財政投入力度,提高醫(yī)生的收入；(4)建立處方評價機制,根據不同支付方式的特點有針對性地對醫(yī)生服務行為進行評價與監(jiān)管。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R197.1

【參考文獻】

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本文編號：2165700