本文關(guān)鍵詞：住院病歷電子護(hù)理文書內(nèi)涵質(zhì)量的分析與對(duì)策

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【摘要】：目的分析電子護(hù)理文書存在的缺陷并提出相應(yīng)管理對(duì)策,以提高護(hù)理文書內(nèi)涵質(zhì)量。方法方便抽樣法選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院2014年1月至2015年9月的2860份電子護(hù)理文書,采用回顧性調(diào)查分析的方法,以《病歷書寫規(guī)范》及我院《護(hù)理文書質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)電子護(hù)理文書進(jìn)行檢查,對(duì)存在問題進(jìn)行總結(jié)、分析。結(jié)果體溫單、護(hù)理記錄單、護(hù)理評(píng)估單、手術(shù)護(hù)理記錄單等均存在不同程度的缺陷及潛在的安全隱患。結(jié)論增強(qiáng)護(hù)士法律意識(shí),提升護(hù)士職業(yè)素質(zhì),加強(qiáng)護(hù)理電子病歷書寫規(guī)范培訓(xùn),落實(shí)"第一責(zé)任人制"護(hù)理文書三級(jí)質(zhì)量控制管理體系,完善電子病案系統(tǒng)等措施,是提高電子護(hù)理文書內(nèi)涵質(zhì)量的保障。
【作者單位】： 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科;首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院心內(nèi)科;首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院護(hù)理部;
【關(guān)鍵詞】： 電子護(hù)理文書 內(nèi)涵 質(zhì)量 第一責(zé)任人制
【分類號(hào)】：R47
【正文快照】： 護(hù)理文書是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中記錄的文字、符號(hào)、圖案等資料的總稱,是患者病情動(dòng)態(tài)變化實(shí)際情況和護(hù)士理論水平和專業(yè)能力的客觀反映[1],是病案的重要組成部分,具有法律效應(yīng)[2]。隨著信息技術(shù)的廣泛發(fā)展,電子病歷具有經(jīng)濟(jì)、實(shí)用性、時(shí)效性強(qiáng),可隨時(shí)書寫保存、快捷查閱

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