本文關(guān)鍵詞：嚴(yán)重?zé)齻颊呋匚掌谘芡夥嗡兓?guī)律及相關(guān)因素分析的臨床研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：背景及目的肺臟是嚴(yán)重?zé)齻颊吲K器并發(fā)癥發(fā)生率最高的器官之一,而肺水腫幾乎是常見肺臟并發(fā)癥的共同病理生理過程。一般認(rèn)為,由于燒傷休克期血管通透性明顯增高引起體液外滲,成為嚴(yán)重?zé)齻颊叻嗡[的高發(fā)期;同時(shí),休克期大量輸液,也使肺水腫進(jìn)一步加重。進(jìn)入回吸收期之后,體液從休克期的正平衡(入多出少)轉(zhuǎn)變?yōu)榛匚掌诘呢?fù)平衡(入少出多),理論上認(rèn)為此期肺水較休克期減少。我們前期的臨床觀察發(fā)現(xiàn),燒傷回吸收期血管外肺水并沒有如預(yù)期一樣減低,反而呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)。因此,本研究采用脈搏輪廓持續(xù)心輸出量(Pulse indicator Continuous Cardiac Output,PiCCO)監(jiān)測(cè)技術(shù)床旁定量監(jiān)測(cè)嚴(yán)重?zé)齻颊叩难芡夥嗡闆r,探討嚴(yán)重?zé)齻颊呋匚掌谘芡夥嗡淖兓?guī)律及影響其產(chǎn)生的相關(guān)因素,為有效防治嚴(yán)重?zé)齻颊叻嗡[及肺臟并發(fā)癥提供科學(xué)的理論依據(jù)。方法采用前瞻性臨床觀察研究方法,對(duì)入住西南醫(yī)院燒傷研究所重癥監(jiān)護(hù)室且確診為嚴(yán)重?zé)齻?0例患者進(jìn)行觀察研究。告知患者及其家屬研究過程中的具體操作內(nèi)容及存在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后,在患者及其家屬自愿的基礎(chǔ)上,簽署知情同意書。采用PiCCO容量監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index,ELWI)、肺血管通透性指數(shù)(pulmonary vascular permeability index,PVPI)、每搏變異指數(shù)(stroke volume index,SVI)、心臟指數(shù)(cardiac index,CI)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial blood pressure,MAP)、全心舒張末期血容積指數(shù)(global end-diastolic volume index,GEDI)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(intrathoracic blood volume index,ITBI)和全身血管外周阻力指數(shù)(systemic vascular resistance index,SVRI)。心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)。每日行血液生化和血常規(guī)檢測(cè)。ELISA(enzyme-linked immunosorbent assay)法檢測(cè)血清中炎癥反應(yīng)相關(guān)因子白介素-6(IL-6)和白介素-10(IL-10)的含量。采用Independent sample t-test評(píng)估組間差異,多組間比較采用LSD法,Sperman秩相關(guān)用于兩變量間相關(guān)性分析,一元線性回歸和多元逐步回歸用于確認(rèn)肺水的影響因素。組間多時(shí)間點(diǎn)肺水比較采用多因素方差分析中的重復(fù)測(cè)量進(jìn)行檢驗(yàn)。采用準(zhǔn)確性檢驗(yàn)(roc分析方法)評(píng)估受試者燒傷面積對(duì)肺水異常率的診斷意義。結(jié)果1.嚴(yán)重?zé)齻颊呋匚掌诜嗡胺窝芡ㄍ感耘c血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化規(guī)律1.1elwi、pvpi:回吸收期患者elwi呈總體上升趨勢(shì),于傷后第8天達(dá)峰值(7.67±1.59ml/kg),較休克期末具有顯著差異(p0.05)。回吸收期患者pvpi呈整體下降趨勢(shì),于傷后第10天達(dá)最低(1.54±0.39到1.14±0.39)。1.2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):心功能和平均動(dòng)脈壓指標(biāo):ci和svi呈持續(xù)上升趨勢(shì)。其中,ci于傷后第4天開始高于正常值,于第7天達(dá)到峰值(6.38±0.92l/min/m2);svi在傷后第3-5天升高明顯(49±10.10ml/m2到57±9.07ml/m2)�；匚掌赾i和svi較休克期末均顯著增高(p0.01)�；匚掌赿pmx處于正常值范圍,未見明顯改變。回吸收期患者map在正常值范圍內(nèi)小幅波動(dòng),變化不明顯。心臟前負(fù)荷指標(biāo):回吸收期患者itbi和gedi呈持續(xù)上升趨勢(shì)(itbi:885±201.44ml/m2到1069±266.13ml/m2;gedi:708±171.53ml/m2到866±204.79ml/m2),較休克期末均顯著增高(p0.01)。心臟后負(fù)荷指標(biāo):svri在休克期末處于正常值范圍;進(jìn)入回吸收期后,svri呈持續(xù)下降趨勢(shì)(1470±364.71dyn.sec.cm-5.m2到1146±209.80dyn.sec.cm-5.m2),低于正常下限(1700dyn.sec.cm-5.m2),較休克期末水平有顯著差異(p0.01)。2.嚴(yán)重?zé)齻颊呋匚掌趀lwi變化的相關(guān)因素分析2.1相關(guān)分析及一元線性回歸分析2.1.1血容量相關(guān)指標(biāo)與elwi的相關(guān)分析:回吸收期患者gedi、itbi與elwi在傷后2-8天存在相關(guān)性(p0.05),影響肺水變化;cvp與elwi在整個(gè)觀察期內(nèi)不存在相關(guān)性。2.1.2燒傷面積與elwi相關(guān)分析:患者燒傷總面積與elwi在傷后3-9天存在相關(guān)性(p0.05),影響肺水變化。2.1.3血漿炎癥因子水平與elwi相關(guān)分析:回吸收期患者血清中炎癥反應(yīng)相關(guān)因子白介素-6(il-6)和白介素-10(il-10)含量與elwi均不存在相關(guān)性。2.1.4血漿蛋白水平與elwi相關(guān)分析:回吸收期患者總蛋白(tp)、白蛋白(alb)和球蛋白(glb)與elwi均不存在相關(guān)性。2.1.5入院時(shí)受傷時(shí)間與elwi的相關(guān)分析:患者入院時(shí)的受傷時(shí)間與休克期末(傷后第2天)elwi存在負(fù)相關(guān)性(p0.05),影響肺水變化。2.1.6每日液體凈入量與elwi的相關(guān)分析:回吸收期患者每日液體凈入量整體呈下降趨勢(shì),其值于傷后第2-5天明顯下降;傷后第5-8天趨于穩(wěn)定;傷后第8-10再次明顯下降(52.6±32.63ml/kg到25.4±27.45ml/kg)。相關(guān)分析顯示,患者每日液體凈入量與elwi無顯著相關(guān)性。2.2多元逐步回歸分析多元逐步回歸分析顯示,燒傷總面積與血容量指標(biāo)(gedi和itbi)在燒傷回吸收期(傷后3-8天)回歸方程中始終未被剔除,二者均屬于引起肺水變化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2.3嚴(yán)重?zé)齻颊呋匚掌谘芡夥嗡惓５呐R界燒傷面積預(yù)測(cè)采用receiveroperatercharacteristic分析顯示,當(dāng)燒傷總面積為62.5%和69%時(shí),判斷肺水異常率的roc曲線下面積超過0.7,最大auc同為0.73。以62%或69%的燒傷總面積作為分組依據(jù),對(duì)納入研究的患者進(jìn)行分組,比較組間elwi總體均值差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩種分組方式的組間elwi總體均值差異均非常顯著,其中以62%的燒傷總面積分組的p值(p=0.004)小于以69%的燒傷總面積分組的p值(p=0.008)。結(jié)論1.嚴(yán)重?zé)齻颊呋匚掌谛乩獌?nèi)血容積、全心舒張末期容積、心輸出量呈持續(xù)升高趨勢(shì);回吸收期全身外周血管阻力呈下降趨勢(shì)。2.嚴(yán)重?zé)齻颊呋匚掌谘芡夥嗡^休克期末進(jìn)一步增高,患者發(fā)生肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)增大。3.在現(xiàn)有治療模式下,燒傷總面積、全心舒張末期容積和胸廓內(nèi)血容量是影響患者回吸收期血管外肺水含量變化的重要因素。4.回吸收期血管外肺水異常的預(yù)測(cè)臨界燒傷面積為62.5%,提示臨床上對(duì)面積超過60%的病人應(yīng)提高警惕,補(bǔ)液治療時(shí)應(yīng)行肺水與容量監(jiān)測(cè);同時(shí),回吸收期應(yīng)積極采取限制性液體管理措施,減少每日液體凈入量、降低患者容量負(fù)荷,以減少患者肺水生成和預(yù)防肺臟并發(fā)癥發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】：嚴(yán)重?zé)齻?/strong> 肺水腫 血管外肺水 血流動(dòng)力學(xué) 全心舒張末期容積指數(shù) 燒傷總面積
【學(xué)位授予單位】：第三軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R473.6
【目錄】：

• 縮略語表4-5
• Abstract5-9
• 中文摘要9-13
• 第一章 前言13-17
• 第二章 嚴(yán)重?zé)齻匚掌谘芡夥嗡�、血流�?dòng)力學(xué)指標(biāo)變化規(guī)律17-30
• 2.1 臨床試驗(yàn)倫理審查17
• 2.2 研究對(duì)象17-18
• 2.3 材料與方法18-20
• 2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理20
• 2.5 結(jié)果20-27
• 2.6 討論27-30
• 第三章 影響嚴(yán)重?zé)齻颊呋匚掌谘芡夥嗡兓南嚓P(guān)因素研究30-48
• 3.1 研究對(duì)象30
• 3.2 材料與方法30-32
• 3.3 統(tǒng)計(jì)方法32
• 3.4 結(jié)果32-45
• 3.5 討論45-48
• 全文結(jié)論48-49
• 參考文獻(xiàn)49-53
• 文獻(xiàn)綜述 嚴(yán)重?zé)齻颊哐芡夥嗡难芯窟M(jìn)展53-65
• 參考文獻(xiàn)61-65
• 攻讀碩士學(xué)位期間發(fā)表的論文65-66
• 致謝66

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  本文關(guān)鍵詞：嚴(yán)重?zé)齻颊呋匚掌谘芡夥嗡兓?guī)律及相關(guān)因素分析的臨床研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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本文編號(hào)：394092

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