本文關(guān)鍵詞：燒傷膿毒癥血漿生物標(biāo)志物的臨床研究及護(hù)理對(duì)策分析，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：成功救治嚴(yán)重?zé)齻颊叩年P(guān)鍵，在于準(zhǔn)確診斷燒傷傷情的基礎(chǔ)之上進(jìn)行有效的早期液體復(fù)蘇，也在于早期及時(shí)診斷燒傷膿毒癥并給予準(zhǔn)確合理的抗生素治療，以及積極的清除創(chuàng)面壞死組織、覆蓋創(chuàng)面和促進(jìn)創(chuàng)面愈合再生。但在燒傷傷情判斷方面，臨床上對(duì)于燒傷深度的判斷難免會(huì)存在主觀因素影響，相關(guān)的輔助設(shè)備在臨床上的應(yīng)用也受到一定限制。在燒傷病情監(jiān)測(cè)方面，雖存在針對(duì)某一特定器官的生物標(biāo)志物可以輔以判斷該器官功能損傷情況，但尚缺少可以綜合判斷燒傷后全身各器官細(xì)胞損傷程度的直接指標(biāo)。在燒傷膿毒癥診斷方面，由于燒傷膿毒癥本身具有進(jìn)展速度快、病死率極高、早期的臨床表現(xiàn)輕微且缺乏特異性的特點(diǎn)，再加上臨床微生物培養(yǎng)存在耗時(shí)長(zhǎng)、受多重因素影響陽性率低等限制，準(zhǔn)確并且及時(shí)的診斷膿毒癥仍是臨床治療所面臨的一項(xiàng)巨大挑戰(zhàn)。在膿毒癥生物標(biāo)志物的相關(guān)研究中，降鈣素原(procalcitonin，PCT)被認(rèn)為是最具前景的生物標(biāo)志物，但由于不能有效區(qū)分膿毒癥和非感染性疾病引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，不足以作為膿毒癥的單獨(dú)判斷指標(biāo)。因此，加強(qiáng)對(duì)燒傷、特別是燒傷膿毒癥的生物標(biāo)志物的相關(guān)研究，對(duì)于燒傷救治具有重要的臨床價(jià)值。 考慮到血漿循環(huán)DNA作為組織、細(xì)胞損傷的直接反映，有潛力成為燒傷傷情、病情及預(yù)后的有效生物標(biāo)志物。在以往的燒傷臨床研究中也發(fā)現(xiàn)血漿循環(huán)DNA的升高程度與燒傷的原因、燒傷面積以及與臨床結(jié)局緊密相關(guān)的住院時(shí)間密切相關(guān)，但這些研究缺少對(duì)循環(huán)核酸釋放持續(xù)的動(dòng)態(tài)觀察，缺少與燒傷傷情、重要器官功能狀況、燒傷預(yù)后的綜合分析。作為細(xì)菌核糖體RNA的高度保守基因，16S rDNA在患者血漿中的動(dòng)態(tài)變化，有助于人們從動(dòng)態(tài)的角度了解燒傷膿毒癥的病理生理過程，可以快速的掌握患者的感染情況。血漿循環(huán)DNA與血漿16S rDNA兩相結(jié)合，可分別代表機(jī)體組織細(xì)胞的破壞情況與病原菌核酸釋放情況，理論上對(duì)于膿毒癥的發(fā)生發(fā)展具有良好的提示意義。另外，組學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展為更為廣泛的篩選生物標(biāo)志物提供了堅(jiān)實(shí)的實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。應(yīng)用iTRAQ技術(shù)篩選燒傷膿毒癥發(fā)病前后的差異表達(dá)蛋白，為從蛋白分子層面甄選出更加靈敏的早期生物標(biāo)志物、進(jìn)一步完善燒傷膿毒癥的綜合性早期診斷標(biāo)準(zhǔn)提供臨床和實(shí)驗(yàn)依據(jù)。 本研究分為四部分： 1.血漿循環(huán)DNA水平在燒傷后的動(dòng)態(tài)變化及其臨床意義 2.血漿16S rDNA在燒傷膿毒癥早期診斷中的臨床意義 3.燒傷膿毒癥血漿蛋白生物標(biāo)志物的初步篩選 4.燒傷膿毒癥早期診斷相關(guān)的護(hù)理對(duì)策分析 1.方法 納入燒傷面積大于30%的燒傷患者60例，作為病例組，其中并發(fā)膿毒癥17例，最終死亡11例；另納入體檢健康者49例，作為健康對(duì)照組。采集病例組燒傷后1～3、4～7、8～14、15～21d血漿標(biāo)本共200份。另采集健康對(duì)照組血漿標(biāo)本49份。 1.1應(yīng)用PicoGreen熒光染料法及real-time PCR的方法，分別通過直接檢測(cè)血漿雙鏈DNA水平、特異擴(kuò)增血漿β-actin基因，對(duì)燒傷后四個(gè)階段的血漿循環(huán)DNA的動(dòng)態(tài)水平進(jìn)行定量監(jiān)測(cè)。對(duì)照健康對(duì)照組血漿循環(huán)DNA水平，并結(jié)合燒傷傷情、APACHEⅡ評(píng)分、MODS、相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)及臨床結(jié)局，分析燒傷后血漿循環(huán)DNA水平的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，及其在燒傷傷情判斷、病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后的臨床意義。 1.2應(yīng)用real-time PCR的方法，對(duì)燒傷后四個(gè)階段的血漿16SrDNA基因的動(dòng)態(tài)水平進(jìn)行定量監(jiān)測(cè)。結(jié)合診斷為燒傷膿毒癥的17例病例，分析燒傷患者血漿16S rDNA在燒傷膿毒癥早期診斷及預(yù)后中的臨床意義。 1.3應(yīng)用iTRAQ技術(shù)對(duì)四例患者膿毒癥發(fā)病前后的8份血漿標(biāo)本進(jìn)行蛋白組學(xué)分析，篩選差異表達(dá)的蛋白。 1.4燒傷膿毒癥的易感因素分析及其早期診斷相關(guān)的護(hù)理對(duì)策分析 2.結(jié)果 2.1在燒傷傷情判斷方面，入院時(shí)患者血漿循環(huán)DNA水平與APACHE Ⅱ評(píng)分、BSA、燒傷指數(shù)存在十分顯著的正相關(guān)(P0.01)。在病情監(jiān)測(cè)方面，不同BSA分組的燒傷患者血漿循環(huán)DNA水平呈現(xiàn)不同的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，各階段水平與MODS(P0.01)及多項(xiàng)臨床與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯著相關(guān)(P0.05)。臨床結(jié)局的ROC曲線分析顯示，入院時(shí)血漿基因β-actin水平聯(lián)合病情評(píng)分(APACHE Ⅱ評(píng)分、MODS)、燒傷情況(BSA、Ⅲ度燒傷面積、燒傷指數(shù))，六項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合AUC為0.985，高于任一單項(xiàng)指標(biāo)，并具有92.7%的靈敏度與100%的特異度。 2.2膿毒癥組血漿16S rDNA在燒傷后1-3天、4-7天的水平均顯著高于健康對(duì)照組與非膿毒癥組。燒傷患者200份血漿標(biāo)本16S rDNA水平與MODS呈顯著正相關(guān)(P0.01)，并與凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、血鈉、血尿素氮存在顯著相關(guān)關(guān)系(P0.05)；膿毒癥組69份血漿標(biāo)本16S rDNA水平與PCT有顯著正相關(guān)(P0.01)。在燒傷膿毒癥的診斷方面，燒傷后1-3天的血漿16S rDNA與PCT聯(lián)合做ROC曲線分析得AUC為0.857，靈敏度和特異度分別為85.7%和81.3%。在燒傷膿毒癥的預(yù)后方面，燒傷后1-3天的血漿16S rDNA、PCT、血漿β-actin三者聯(lián)合做ROC曲線分析得AUC為0.946，靈敏度和特異度分別為100%和75%。 2.3對(duì)四例燒傷患者并發(fā)膿毒癥前后的血漿差異表達(dá)蛋白進(jìn)行分析，iTRAQ技術(shù)共鑒定到509個(gè)蛋白質(zhì)，其中四例患者差異表達(dá)的蛋白數(shù)量分別為64、62、77、48，并在補(bǔ)體及凝血級(jí)聯(lián)通路中具有高度富集傾向。對(duì)四例患者差異表達(dá)蛋白的交集做等級(jí)聚類分析得到兩個(gè)蛋白，，即過氧化物還原酶-2(Prx-2)及肽聚糖識(shí)別蛋白2(Peptidoglycan recognition protein2, PGLYRP2)。 2.4燒傷膿毒癥早期診斷中相關(guān)的護(hù)理對(duì)策根據(jù)對(duì)本研究納入的17例燒傷膿毒癥病例資料分析，結(jié)合前三章研究結(jié)果與文獻(xiàn)分析，燒傷膿毒癥的危險(xiǎn)因素包括：燒傷傷情嚴(yán)重、機(jī)體免疫功能低下、存在有創(chuàng)性治療因素等，燒傷后3-6天是燒傷膿毒癥發(fā)生的高危時(shí)間。護(hù)理對(duì)策包括有效控制院內(nèi)感染，通過對(duì)燒傷患者創(chuàng)面及各系統(tǒng)功能的監(jiān)測(cè)實(shí)現(xiàn)對(duì)燒傷膿毒癥早期識(shí)別，規(guī)范臨床微生物標(biāo)本采集流程，建立燒傷膿毒癥的循證護(hù)理模式等方面。 3.結(jié)論 3.1在血漿循環(huán)DNA的定量方法方面，PicoGreen熒光定量與real-time PCR定量方法結(jié)果存在顯著相關(guān)，前者因具有直接、全面、經(jīng)濟(jì)、快速的特點(diǎn)，可替代后者作為基礎(chǔ)血漿循環(huán)DNA定量研究的標(biāo)準(zhǔn)。在燒傷傷情診斷方面，血漿循環(huán)DNA水平、尤其是燒傷后1-3天的血漿β-actin基因水平，可客觀反映燒傷后細(xì)胞病理損傷程度，可在一定程度上輔助判斷燒傷傷情。在燒傷病情病情監(jiān)測(cè)方面，患者血漿循環(huán)DNA水平的動(dòng)態(tài)變化，有望作為燒傷后機(jī)體組織器官受損的程度指標(biāo)與恢復(fù)指標(biāo)。在判斷燒傷預(yù)后方面，血漿循環(huán)DNA水平雖不足以作為判斷燒傷預(yù)后的單獨(dú)生物標(biāo)志物，但綜合血漿β-actin基因水平、APACHE Ⅱ評(píng)分、MODS、BSA、Ⅲ度燒傷面積、燒傷指數(shù)六項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合進(jìn)行ROC分析，靈敏度與特異度均優(yōu)于各項(xiàng)單一指標(biāo)，對(duì)燒傷預(yù)后具有較好的提示意義。 3.2在病情監(jiān)測(cè)方面，燒傷患者血漿16S rDNA的動(dòng)態(tài)變化，可反映不同燒傷面積、不同臨床結(jié)局、膿毒癥與非膿毒癥分組患者不同的感染高危發(fā)生期的特點(diǎn)。另外，對(duì)于血培養(yǎng)持續(xù)陰性的膿毒癥疑似患者，血漿16S rDNA作為一過性菌血癥的證據(jù)，可輔助其臨床確診工作。在燒傷膿毒癥的早期診斷方面，燒傷后1-3天的血漿16S rDNA與PCT聯(lián)合可作為膿毒癥早期診斷的輔助指標(biāo)。在燒傷膿毒癥的預(yù)后方面，燒傷后1-3天的血漿16S rDNA、PCT、血漿β-actin水平三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合，對(duì)燒傷膿毒癥的預(yù)后判斷效果較好。 3.3本研究應(yīng)用iTRAQ技術(shù)對(duì)四例燒傷患者并發(fā)膿毒癥前后的血漿差異表達(dá)蛋白進(jìn)行分析，共鑒定到509個(gè)蛋白質(zhì)，其中四例患者差異表達(dá)的蛋白數(shù)量分別為64、62、77、48。綜合GO富集分析及差異蛋白的等級(jí)聚類分析，著重分析了極具膿毒癥生物標(biāo)志物潛力的蛋白Prx-2及PGLYRP2，但其在膿毒癥病理生理機(jī)制中的具體作用，仍需后期在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上、結(jié)合膿毒癥的病理生理的研究進(jìn)展進(jìn)一步的深入研究。 3.4護(hù)理人員可以通過有效控制院內(nèi)感染、對(duì)燒傷膿毒癥的早期識(shí)別、規(guī)范臨床微生物標(biāo)本采集流程，建立燒傷膿毒癥的循證護(hù)理模式，在燒傷膿毒癥的早期發(fā)現(xiàn)與準(zhǔn)確診斷過程中都可以發(fā)揮重要而獨(dú)特的作用。
【關(guān)鍵詞】：燒傷 膿毒癥 生物標(biāo)志物 血漿循環(huán)DNA 16S rDNA 差異表達(dá)蛋白 護(hù)理
【學(xué)位授予單位】：第三軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R473
【目錄】：

• 縮略語表5-6
• Abstract6-11
• 摘要11-15
• 第一章 前言15-21
• 第二章 血漿循環(huán) DNA 水平在燒傷后的動(dòng)態(tài)變化及其臨床意義21-51
• 2.1 材料與方法21-24
• 2.2 結(jié)果24-44
• 2.3 討論44-50
• 2.4 結(jié)論50-51
• 第三章 血漿 16S RDNA 在燒傷膿毒癥早期診斷中的臨床意義51-65
• 3.1 材料與方法51-54
• 3.2 結(jié)果54-61
• 3.3 討論61-63
• 3.4 結(jié)論63-65
• 第四章 燒傷膿毒癥血漿蛋白生物標(biāo)志物的初篩65-90
• 4.1 材料與方法65-68
• 4.2 結(jié)果68-86
• 4.3 討論86-88
• 4.4 結(jié)論88-90
• 第五章 燒傷膿毒癥早期診斷相關(guān)的護(hù)理對(duì)策分析90-97
• 5.1 燒傷膿毒癥的易感因素及護(hù)理對(duì)策分析90-93
• 5.2 燒傷膿毒癥早期診斷相關(guān)的護(hù)理對(duì)策分析93-97
• 全文總結(jié)97-98
• 參考文獻(xiàn)98-105
• 文獻(xiàn)綜述105-130
• References122-130
• 攻讀碩士學(xué)位期間發(fā)表論文130-131
• 致謝131

【參考文獻(xiàn)】

中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫 前10條

1 張靜濤;龐久玲;竇秀云;王靜;;層流燒傷病房空氣消毒效果監(jiān)測(cè)分析[J];護(hù)士進(jìn)修雜志;2010年21期

2 蔡曉燕;林聯(lián)鐸;馮裕董;周納禧;麥杞峰;龍兆麟;;血清胱抑素C在重度燒傷患者急性腎損傷診斷中的價(jià)值[J];廣東醫(yī)學(xué);2013年20期

3 彭伶麗;王紅紅;;APACHE評(píng)分及其在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展[J];護(hù)理學(xué)雜志;2008年21期

4 李磊,王興鵬,吳愷;實(shí)驗(yàn)性膿毒癥小鼠白細(xì)胞基因表達(dá)譜的變化[J];中華急診醫(yī)學(xué)雜志;2005年02期

5 林遐;汪濤;;血清心肌鈣蛋白T在燒傷患者中的診斷價(jià)值[J];西南軍醫(yī);2006年02期

6 岳海英;黎丹戎;李瑗;;Peroxiredoxin Ⅱ研究進(jìn)展[J];醫(yī)學(xué)研究雜志;2007年02期

7 黃朝暉;華東;杜朝紅;李莉華;;血漿循環(huán)DNA定量檢測(cè)在乳腺癌患者診斷與預(yù)后中的意義[J];中國(guó)婦幼保健;2007年15期

8 劉潤(rùn)幸;使用SPSS作多變量觀察值的ROC曲線分析[J];中國(guó)公共衛(wèi)生;2003年09期

9 曾小莉;張韶巖;張京嵐;李鳳梅;馬雪蓮;米玉紅;;微小RNA-150在膿毒癥患者外周血白細(xì)胞的表達(dá)及其臨床意義[J];中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志;2011年04期

10 姚詠明,柴家科,盛志勇;燒傷膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)與防治[J];中華燒傷雜志;2003年02期

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本文編號(hào)：283620