【摘要】：目的：探討正性、負性造影劑聯(lián)合經(jīng)陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影(transvaginal ultrasound real time three-dimensional hysterosalpingo-contrast-sonography, TVS RT 3D-HyCoSy)對輸卵管通暢度評估和宮腔病變診斷的準確性和實用性。材料和方法：選擇2013年10月～2014年12月來我院輔助生殖中心及婦科就診的不孕癥患者528例,年齡19～46歲,平均29.5±4.7歲,不孕時間1-8年,平均(3.2±2.9)年,其中原發(fā)性不孕227例(43.0%),繼發(fā)性不孕301例(57.0%)。納入標準：排除男方不育因素；無盆腔生殖器官腫瘤；無內分泌異常；無全身性或心、肺、血管等重要器官疾病。造影操作前所有受檢者均簽署知情同意書,于月經(jīng)干凈后3-7天進行。其中59例患者于造影檢查后]-3個月內行宮腔鏡檢查。超聲檢查儀器：采用GE Voluson E8超聲診斷儀,具有編碼造影成像技術(Coded contrast imaging, CCI)。造影探頭為RIC5-9-D,中心頻率5.0-9.0 MHz,機械指數(shù)0.12～0.18。壓力檢測儀器：采用YLD-YZ-800U型造影劑注射裝置,測壓范圍0-90KPa,最大保護壓力值設置為5010a。超聲造影劑：正性造影劑采用微泡型造影劑SonoVue (意大利Bracco公司)。59mg六氟化硫凍干粉劑1支注入0.9%生理鹽水5111l配制震蕩成混懸液后備用,造影時抽取5111l微泡混懸液與20“生理鹽水混合,配置成子宮輸卵管超聲造影劑。負性造影劑采用0.9%生理鹽水20ml。實驗動物：SPF級昆明小鼠140只,全部雌性,鼠齡6-9周,平均(7±1)周,體質量29.1-38.5g,平均(31.2±3.5)g,由我院動物實驗中心提供,屏障環(huán)境中常規(guī)飼養(yǎng)。動物實驗藥液：SonoVue(意大利Bracco公司),1支白色粉末內注入5111l0.9%生理鹽水配制震蕩完成與0.9%生理鹽水15 IIll混合。雪瑞欣(中國湖南康潤藥業(yè)有限公司),1支3ml注射液與0.9%生理鹽水17ml混合。研究方法：1.對528例不孕癥婦女實施正性、負性造影劑聯(lián)合TVS RT 3D-HyCoSy。常規(guī)消毒,宮腔內置入12號Foley's管,氣囊內注入1.5-2.5ml生理鹽水并堵閉宮頸內口。采用正性造影劑(SonoVue)進行子宮輸卵管超聲造影(hysterosalpingo-contrast-sonography, HyCoSy)前常規(guī)經(jīng)陰道超聲掃查子宮及雙側卵巢空間位置、有無病變并觀察移動度,盆腔內有無積液、粘連帶或鈣化灶等。輸卵管注液三通管一端連接壓力檢測儀,一端連接超聲造影劑注射裝置,一端連接宮腔內置管備用。隨后啟動3D模式鍵,調節(jié)最大扇角179。、容積角度120。即最大范圍容積框,將子宮、雙側卵巢置于容積框內,進行3D預掃描。確定感興趣區(qū)位于容積框內后,激活4D鍵并啟動造影,迅速調節(jié)重建框至最大,當儀器時間指示條顯示開始自動動態(tài)存儲時,開啟壓力檢測儀并經(jīng)三通管的造影劑注入端口持續(xù)緩慢向宮腔內推注正性造影劑。時間顯示記錄結束或動態(tài)造影圖像滿意后即可將動態(tài)數(shù)據(jù)集存儲于儀器硬盤內。隨后激活3D鍵,采集1-2個靜態(tài)3D造影數(shù)據(jù)并存儲。輸卵管造影完成后,立即在二維超聲造影狀態(tài)下觀察造影劑在雙側卵巢周圍的包繞情況及在盆腔內彌散的均勻度,并3D容積采集造影劑在盆腔的分布情況。記錄正性造影劑的注入量及返流量,推注壓力及患者疼痛程度。隨后略縮小水囊,經(jīng)導管勻速注入負性造影劑(生理鹽水),充盈宮腔并保持一定膨脹度。二維超聲分別從縱、橫切面連貫掃查宮腔,觀察宮腔形態(tài)、內膜面光整程度及有無病變并進行子宮3D成像。記錄宮腔病變的位置、大小、形態(tài)、回聲、與內膜的關系及內部血供等。完成宮腔造影后稍增加推注壓力推注造影劑,觀察宮角至輸卵管內造影劑流動、卵巢周圍是否有造影劑溢出、盆腔液體內是否有集聚以及盆腔卵巢周圍有無異�；芈晭У�。全部造影數(shù)據(jù)均存儲于儀器硬盤內以備后期分析。撤管后囑患者休息、留觀20分鐘～30分鐘。造影完成后,調出正性造影劑容積造影數(shù)據(jù)集,觀察造影劑在子宮輸卵管及盆腔流動的整個過程,通過子宮輸卵管顯影形態(tài)、卵巢及子宮周圍造影劑包繞、盆腔造影劑彌散、造影劑逆流情況以及造影劑推入量及返流量、推注壓力及患者的疼痛程度等綜合分析評估輸卵管通暢度,判斷宮腔病變情況。負性造影劑造影圖像分析,主要觀察宮腔病變并判斷病變性質,其次觀察宮腔內液體流動方向及速度、輸卵管內液體流動情況、卵巢周邊是否存在噴射狀溢出、盆腔液體有無異常積聚以及其內有無異常光帶等。全部造影結果與宮腔鏡對照,分析兩種造影劑聯(lián)合造影診斷宮腔病變的準確性,診斷結果與宮腔鏡結果對比用敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值表示,兩者診斷結果的一致性用Kappa檢驗,診斷結果差別采用#檢驗,以P0.05作為差異有統(tǒng)計學意義。2.對正性、負性造影劑聯(lián)合TVS RT 3D-HyCoSy中評估輸卵管通暢度及宮腔病變進行重復性檢驗。同組528例不孕癥患者,剔除切除一側輸卵管13例、圖像質量差46例,選取造影數(shù)據(jù)采集規(guī)范,操作流程一致的HyCoSy病例350例,且實施造影操作者及推注造影劑人員相同,均為有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師。經(jīng)診斷標準化培訓,按同一診斷標準和隨機排列順序選取HyCoSy后的病例,由有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師A及初學的低年資醫(yī)師B調出儀器存儲的HyCoSy圖像結合造影時紀錄的注入造影劑壓力、注入造影劑量和反流量以及疼痛度等的數(shù)據(jù),進行獨立分析評估。對兩者診斷結果的一致性采用#檢驗,以P0.05作為差異有統(tǒng)計學意義。3.對SPF級昆明小鼠腹腔注入正性造影劑,檢驗正性造影劑對盆腔臟器的安全性。140只SPF級昆明小鼠隨機分為四組,實驗A組、實驗B組及對照組每組各40只,空白組20只。采用腹腔注射的方法,實驗A組注入超聲造影劑SonoVue 5ml.實驗B組注入超聲造影劑雪瑞欣5ml,對照組注入0.9%生理鹽水5ml,空白組不予任何處理,各小鼠注射后置于動物實驗室屏障設施中常規(guī)飼養(yǎng)。實驗組及對照組各組分別于注射后3天、7天、14天、21天隨機處死10只小鼠,空白組于相同時間內處死5只小鼠。對處死后各小鼠盆腔組織器官進行大體病理觀察,記錄子宮輸卵管形態(tài)、漿膜面光滑度及色澤,與周圍組織有無粘連、盆腔有無積液等。切取一側子宮角及輸卵管、卵巢及周圍結締組織,置于10%甲醛溶液中固定,常規(guī)取材、制片(切片厚度約2μm),HE染色。光學顯微鏡下觀察子宮及輸卵管腔有無擴張或粘連、腔壁組織結構層次是否清晰,有無炎癥細胞浸潤,子宮內膜及輸卵管粘膜有無充血水腫等。分析各組間病理結果的差別是否有統(tǒng)計學意義。結果：1.不孕癥患者528例共1056條輸卵管,剔除異位妊娠手術切除的輸卵管13條,納入研究1043條。輸卵管通暢度結果分為通暢、通而不暢、阻塞。正性造影劑造影評估結果：通暢輸卵管434條,通而不暢輸卵管368條,阻塞輸卵管241條,其中近端阻塞129條,中遠端阻塞112條。宮腔形態(tài)正常、宮腔面光滑137例；子宮畸形36例,粘膜下肌瘤5例,內膜息肉16例,宮腔粘連58例,剖宮產(chǎn)后瘢痕憩室12例。無子宮肌層及宮旁靜脈叢造影劑逆流319例,肌層少量造影劑逆流151例,肌層與宮旁靜脈叢明顯造影劑逆流68例。負性造影劑造影評估結果：宮腔形態(tài)正常、宮腔面光滑333例；子宮畸形36例,子宮粘膜下肌瘤4例,子宮內膜息肉48例,宮腔粘連94例,剖宮產(chǎn)后瘢痕憩室13例。盆腔液體增加后發(fā)現(xiàn)盆腔粘連帶16例,其中4例包裹輸卵管傘部。正性、負性造影劑發(fā)現(xiàn)宮腔內病變發(fā)現(xiàn)率分別為24.1%(127例)和36.9%(195例)。Kappa系數(shù)檢驗,正性造影劑宮腔造影與宮腔鏡結果一致性差(Kappa值=0.087),差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)；負性造影劑宮腔造影與宮腔鏡結果一致性好(Kappa值=0.781),差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。負性造影劑宮腔造影診斷宮腔內病變的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為98.1%、80.0%、98.1%、80.0%。2.納入研究的350例患者共700條輸卵管。對于輸卵管通暢度兩位醫(yī)師評估結果分別為：A醫(yī)師評估輸卵管通暢327條,通而不暢282條,近端不通43條,中遠端不通48條。B醫(yī)師評估輸卵管通暢334條,通而不暢276條,近端不通43條,中遠端不通47條。Kappa系數(shù)檢驗,兩者診斷結果具有一致性(Kappa值=0.977),差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。對子宮畸形及宮腔內病變兩醫(yī)師診斷結果分別為：A醫(yī)師發(fā)現(xiàn)子宮畸形23例,內膜息肉29例,宮腔粘連51例,剖宮產(chǎn)后瘢痕憩室8例。B醫(yī)師發(fā)現(xiàn)子宮畸形23例,內膜息肉28例,宮腔粘連54例,剖宮產(chǎn)后瘢痕憩室7例。兩者間發(fā)現(xiàn)率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。3.實驗A組、實驗B組、對照組、空白組小鼠共140份子宮、輸卵管、卵巢標本,病理檢查顯示各組均出現(xiàn)部分子宮標本不同程度的炎癥細胞浸潤。其中空白組的3天、7天、14天、21天炎癥細胞浸潤發(fā)生率依次為20%、0、0和40%。實驗A組的3天亞組、7天亞組、14天亞組、21天亞組的炎癥細胞浸潤發(fā)生率依次為10%、20%、0和20%,亞組間炎癥反應發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。實驗B組的3天亞組、7天亞組、14天亞組、21天亞組的炎癥細胞浸潤發(fā)生率依次為20%、20%、10%和0,亞組間炎癥反應發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。對照組的3天亞組、7天亞組、14天亞組、21天亞組的炎癥細胞浸潤發(fā)生率依次為30%、10%、0和20%,亞組間炎癥反應發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。各相同時間段,實驗A組、實驗B組及對照組三組之間炎癥細胞浸潤發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。結論：1. TVS RT 3D-HyCoSy中正性、負性造影劑聯(lián)合應用可準確評估輸卵管通暢度,進一步提高宮腔病變的準確性。正性造影劑可清晰的顯示宮腔形態(tài)、輸卵管在盆腔內的空間走行及形態(tài)、顯示造影劑在卵巢周圍包繞、盆腔內彌散和造影劑逆流的影像；結合造影劑推注壓力和返流量以及推注造影劑使患者產(chǎn)生的疼痛程度等非影像指標,綜合分析可準確評估輸卵管的通暢度,并可準確診斷子宮畸形；但當發(fā)生明顯造影劑逆流或造影劑的“偽像”則影響宮腔形態(tài)和宮腔內病變的觀察。負性造影劑可清晰顯示宮腔內病變,尤其對體積較小的內膜息肉及宮腔粘連的診斷優(yōu)于正性造影劑。負性造影劑造影還可提供盆腔粘連的診斷信息,通過盆腔液體的映襯可部分顯示傘端粘連及盆腔粘連情況。正性、負性造影劑聯(lián)合TVS RT 3D-HyCoSy可為臨床對生殖道病變的整體綜合評估提供有價值的信息。2.在正性、負性造影劑聯(lián)合TVS RT 3D-HyCoSy中,初學的低年資醫(yī)師與有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師相比較,對輸卵管通暢度評估、子宮畸形及宮腔病變發(fā)現(xiàn)率之間的差異無統(tǒng)計學意義,但初學者對輸卵管通而不暢的評估準確性略低于高年資醫(yī)師。3. Sonovue和雪瑞欣兩種正性造影劑及生理鹽水注入昆明小鼠盆腔內,大體標本和光鏡結果顯示差異無統(tǒng)計學意義,與空白組對照差異無統(tǒng)計學意義。實驗A組、實驗B組、對照組和空白組中均存在部分個例出現(xiàn)子宮炎癥細胞浸潤的現(xiàn)象,但四組間發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義。因此,正性造影劑運用于子宮輸卵管超聲造影安全、無損傷。
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R445.1;R575.62
【圖文】：

調出正性造影劑造影容積數(shù)據(jù)集，觀察造影劑在子宮輸卵管逡逑及盆腔流動的整個過程，通過子宮輸卯管顯影形態(tài)、卵巢及子宮周圍造影劑包逡逑繞、盆腔造影劑彌散、造影劑逆流情況Ｗ及造影劑推入量及返流量、推注壓力逡逑及患者的疼痛程度等綜合分析評估輸卵管通暢度，判斷宮腔病變情況。負性造逡逑影劑造影圖像分析，主要觀察宮腔形態(tài)、內膜光整程度Ｗ及有無病變并判斷病逡逑變性質，其次觀察宮腔內液體向輸卵管內流動情況及速度、、卵巢周邊是否存逡逑在溢出的液體、盆腔液體有無異常聚集Ｗ及其內異常光帶等。逡逑１．５造影圖像分析逡逑１．５．１正性造影劑造影逡逑

調出正性造影劑造影容積數(shù)據(jù)集，觀察造影劑在子宮輸卵管逡逑及盆腔流動的整個過程，通過子宮輸卯管顯影形態(tài)、卵巢及子宮周圍造影劑包逡逑繞、盆腔造影劑彌散、造影劑逆流情況Ｗ及造影劑推入量及返流量、推注壓力逡逑及患者的疼痛程度等綜合分析評估輸卵管通暢度，判斷宮腔病變情況。負性造逡逑影劑造影圖像分析，主要觀察宮腔形態(tài)、內膜光整程度Ｗ及有無病變并判斷病逡逑變性質，其次觀察宮腔內液體向輸卵管內流動情況及速度、、卵巢周邊是否存逡逑在溢出的液體、盆腔液體有無異常聚集Ｗ及其內異常光帶等。逡逑１．５造影圖像分析逡逑１．５．１正性造影劑造影逡逑

造影過程中無子宮化層或／和宮旁靜脈叢造影劑逆流３０９例，占５８．５％；發(fā)逡逑生造影劑逆流２１９例，占４１．５％，其中少量逆流１５１例，大量逆流６８例。具體逡逑分布見圖１－５。逡逑２．２推注造影劑壓力逡逑根據(jù)造影劑推注裝置記錄的壓力值，造影過程中推注壓力�。玻保独�，占逡逑４０．９％；壓力中１９５例，占３６．９％；壓力大１１７例，占２２．２％。具體分布見圖１－６。逡逑２．３不良反應逡逑患者自宮腔置管后即出現(xiàn)不同程度下腹疼痛，０級有４７例，占８．９％；邋Ｉ級逡逑４２１例，占７９．７％；邋ＩＩ級５１例，占９．７％；阻級９例，占１．７％。具體分布見圖逡逑１－７。Ｉ級疼痛患者休息１０？２０分鐘可緩解，ＩＩ？ＩＩＩ級疼痛患者給予下腹部暖宮逡逑的局部物理療法，休息３０？６０分鐘癥狀可緩解。全部患者未出現(xiàn)造影劑不良反逡逑應。逡逑愈９Ｐ菅通巧度逡逑□通暢邐■通而不暢逡逑□近

【參考文獻】

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本文編號：2764339