本文選題：降鈣素原 + C-反應(yīng)蛋白�。� 參考：《吉林大學(xué)》2015年博士論文

【摘要】：膿毒癥是指由于感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥，并可以導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥（感染繼發(fā)急性器官功能障礙）或膿毒性休克（嚴(yán)重膿毒癥加之液體復(fù)蘇不能逆轉(zhuǎn)的低血壓狀態(tài)）。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是ICU主要死亡原因，膿毒癥的及時(shí)診斷及治療是影響膿毒癥患者病死率的重要因素。膿毒癥通常會有明顯的臨床表現(xiàn)，但是這些臨床表現(xiàn)并不是感染所特有的，非感染疾病有時(shí)也表現(xiàn)為膿毒癥樣的特征。而抗生素應(yīng)用往往也是根據(jù)這些非特異臨床表現(xiàn)，這不但影響膿毒癥的診斷，也影響膿毒癥患者治療。降鈣素原（PCT）及C-反應(yīng)蛋白（CRP）是診斷膿毒癥的主要生物標(biāo)志物。通常情況下，當(dāng)機(jī)體受到內(nèi)毒素刺激3-4小時(shí)后，降鈣素原被釋放進(jìn)入循環(huán)，并在8-24小時(shí)后達(dá)到高峰，研究證實(shí)降鈣素原可以作為危重病患者診斷感染的有效標(biāo)志物。CRP主要是在白細(xì)胞介素-6刺激下由肝臟合成，在臨床上CRP是最常用的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，對于篩選危重患者、診斷感染及評估患者對于抗生素治療的反應(yīng)性方面有較好的價(jià)值。為了提高膿毒癥的診斷精確性，可以采用兩種標(biāo)志物聯(lián)合檢測，如傳統(tǒng)標(biāo)志物與新標(biāo)志物的聯(lián)合，而對于PCT與CRP檢測來估危重患者膿毒癥的臨床研究十分有限，且缺少深入的研究資料，特別是缺少兩者聯(lián)合檢測的相關(guān)研究，而對于CRP指導(dǎo)膿毒癥患者抗生素應(yīng)用方面研究更少。因此本研究的目的是評估CRP、PCT及兩者聯(lián)合檢測對于危重患者膿毒癥的臨床意義，并探索了CRP流程指導(dǎo)危重患者抗生素的價(jià)值。 1. C反應(yīng)蛋白（CRP）與膿毒癥診斷與預(yù)后關(guān)系的探討 本研究采用回顧性分析方法，所有收集資料來自于吉林大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的2012年1月至2012年12月ICU病房住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18周歲，進(jìn)入ICU病房初始6小時(shí)內(nèi)曾進(jìn)行過C反應(yīng)蛋白檢測并有原始記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：對不能明確是否感染，ICU停留時(shí)間小于72小時(shí)，以及臨床資料不完整者均排除在本研究之外。 結(jié)果：共納入危重患者109名，其中膿毒癥所占比例約為62%。膿毒癥患者的CRP（中位數(shù)）為151.5（96.4 203.0）mg/L，非膿毒癥患者CRP（中位數(shù)）為16.7（3.9 44.7）mg/L，兩組比較有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.01）。膿毒癥組與非膿毒癥組比較，SOFA評分、FiO2/O2、體溫、機(jī)械通氣比例、膿毒性休克比例等這些指標(biāo)有明顯的差別。多因素分析結(jié)果提示只有CRP、FiO2/O2、機(jī)械通氣比例兩組有明顯的差別。為了獲得CRP對于膿毒癥診斷的精確性及臨閾值，采用受試者特征曲線（ROC）分析，結(jié)果提示CRP的曲線下面積為0.89±0.04，對于膿毒癥的診斷閾值為50.7mg/L，敏感性（%）及特異性（%）（95%可信區(qū)間）分別為90%（76% 98%），83%（45% 86%）。膿毒癥組與初始C反應(yīng)蛋白有相關(guān)性的為心率（R=0.32，p=0.01），肌酐（R=0.36，p0.01）。而初始CRP在膿毒癥患者的死亡組與存活組之間無明顯差異。 2. PCT與膿毒癥診斷及預(yù)后關(guān)系的探討 本研究采用回顧性分析方法，所有收集資料來自于吉林大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的2012年1月至2012年12月ICU病房住院患者。進(jìn)入ICU病房初始6小時(shí)內(nèi)曾進(jìn)行過PCT檢測并有原始記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：對不能明確是否感染，ICU停留時(shí)間小于72小時(shí)，以及臨床資料不完整者均排除在本研究之外。 共納入危重患者87名，膿毒癥所占比例約為54%,膿毒癥患者的PCT中位數(shù)為10.45（1.43 63.51）ng/ml，非膿毒癥患者為0.37（0.07 1.92）ng/ml，兩組比較有明顯差異（p0.01）。膿毒癥組與非膿毒癥組比較，SOFA評分，F(xiàn)iO2/O2（mmHg），體溫，肌酐等這些指標(biāo)兩組有明顯差別。多因素分析結(jié)果提示只有PCT及體溫兩組有明顯差別。 為了獲得PCT對于膿毒癥診斷的精確性及臨閾值，采用ROC曲線分析。結(jié)果提示PCT的曲線下面積為0.83±0.04，PCT對于膿毒癥的診斷閾值為1.1ng/ml，敏感性（%）及特異性（%）（95%可信區(qū)間）分別為81（70 92），70（56 84）。 相關(guān)性分析中，膿毒癥組與初始PCT有相關(guān)性的為心率（R=0.33，p=0.02）、肌酐（R=0.66，p0.01）、血小板（R=0.51，p0.01）、平均動脈壓（R=0.49，p0.01）、膿毒性休克（R=0.44，p0.01）、PaO2/FiO2（R=0.38，p=0.01）及SOFA評分（R=0.67，p0.01）。而初始PCT在膿毒癥患者的死亡組與存活組之間無明顯差異。 3. c-反應(yīng)蛋白聯(lián)合降鈣素原對于診斷危重患者膿毒癥價(jià)值的探討 本研究采用回顧性分析方法，所有收集資料來自于吉林大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的2012年1月至2012年12月ICU病房住院患者。納入研究的患者包括年齡大于或等于18歲，在進(jìn)入ICU后6小時(shí)有初始的CRP及PCT的檢測結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)為診斷不明確及住院時(shí)間小于72小時(shí)者。聯(lián)合診斷定義為單獨(dú)的CRP或PCT聯(lián)合PCT或CRP檢測。當(dāng)PCT及CRP同時(shí)陽性時(shí)為聯(lián)合測試的陽性，而二者之一或兩者均為陰性者即為陰性。聯(lián)合測試與單獨(dú)測試的比較方法是應(yīng)用比較兩者之間的優(yōu)勢比（OR）。 同時(shí)檢測CRP及PCT的危重患者共55名，膿毒癥比例約為60%。在受試者特征曲線（ROC）分析，PCT的曲線下面積為0.81±0.06（95%可信區(qū)間（CI）：0.70 0.93），而CRP的曲線下面積為0.82±0.07（95%CI:0.67 0.96）。PCT診斷危重病患者膿毒癥的最佳閾值為1.1ng/ml，應(yīng)用這個(gè)閾值時(shí)，敏感性及特異性為83%和68%。CRP的最佳閾值為50.7mg/L，應(yīng)用這個(gè)閾值時(shí)，敏感性及特異性為90%和79%，陰性診斷價(jià)值為83%。應(yīng)用這兩個(gè)閾值聯(lián)合測試的敏感性為79%，特異性為86%，陽性診斷價(jià)值為90%。聯(lián)合測試的優(yōu)勢比（odd ratio,OR）值為19，CRP的OR值為18，PCT的OR值為9，聯(lián)合測試OR值大于PCT單獨(dú)測試的OR值，而聯(lián)合測試與CRP單獨(dú)測試的OR值之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差別。 4. CRP及PCT指導(dǎo)膿毒癥患者抗生素應(yīng)用價(jià)值比較的探討 本研究采用回顧性分析方法，所有收集資料來自于吉林大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的2013年1月1日至2013年12月31日ICU病房住院患者。納入研究的患者包括年齡大于或等于18歲，懷疑膿毒癥并已應(yīng)用抗生素者并根據(jù)CRP或PCT指導(dǎo)而停用抗生素者，如按CRP指導(dǎo)抗生素者分為CRP組，按PCT指導(dǎo)抗生素者分為PCT組。排除標(biāo)準(zhǔn)為金葡菌血癥、免疫抑制的患者、診斷不明、ICU停留時(shí)間小于72小時(shí)者，以及未按生物標(biāo)準(zhǔn)物指導(dǎo)抗生素應(yīng)用者。 CRP為50mg/L作為區(qū)分嚴(yán)重程度界值，，第4日CRP25mg/L或第5日CRP下降80%為停用抗生素的標(biāo)準(zhǔn)；PCT為1.0ng/ml作為區(qū)分嚴(yán)重程度的界值，第4日PCT0.5ng/ml或第5日PCT下降80%作為停用抗生素的標(biāo)準(zhǔn)。納入113個(gè)膿毒癥患者，其中CRP組50人，PCT組63人，兩組患者在基本資料上，如年齡、性別、危重病評分、感染部位及感染的微生物種類上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別；感染最常見的部位為肺、腹腔，而常見的細(xì)菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及腸球菌。 PCT組與CRP組比較其抗生素應(yīng)用時(shí)間是相似的，而其他指標(biāo)如ICU住院時(shí)間、感染復(fù)發(fā)等指標(biāo)在兩組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；盡管PCT組患者在28天死亡率及28天生存曲線分析上表現(xiàn)出更高生存率的趨勢，但這種差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 5.結(jié)論 CRP不僅與感染密切相關(guān)，而且與膿毒癥診斷的多項(xiàng)因素相關(guān)，因此，CRP可以作為膿毒癥診斷的重要輔助指標(biāo)。CRP診斷膿毒癥的閾值（50.7mg/L），與診斷的敏感性、特異性密切相關(guān)，精準(zhǔn)的診斷閾值是提高膿毒癥診斷敏感性、特異性的根本保證。高水平的CRP可能是膿毒癥急性腎損傷的危險(xiǎn)因素。 PCT作為膿毒癥的生物標(biāo)志物，在本組危重病患者中當(dāng)診斷閾值為1.1ng/ml時(shí)敏感性與特異性最高。PCT與ICU膿毒癥患者的嚴(yán)重程度有較好的相關(guān)性，特別是與平均動脈壓、血小板、PaO2/FiO2呈明顯負(fù)相關(guān)，而與心率、肌酐水平、膿毒性休克發(fā)生率及SOFA評分呈明顯正相關(guān)。 由于CRP具有較高的陰性預(yù)測價(jià)值（NPV），因此，更適宜用于危重患者膿毒癥的排除性診斷。本組對照結(jié)果沒有顯示PCT優(yōu)于CRP，采用PCT與CRP雙陽性結(jié)果聯(lián)合評估，對診斷具有更好的特異性及陽性預(yù)測價(jià)值（PPV）。 CRP與PCT一樣都可以作為膿毒癥患者停用抗生素的指標(biāo)。 6.本研究創(chuàng)新性 本研究提示CRP為50.7mg/L，PCT為1.1ng/ml作為診斷膿毒癥的最佳閾值。 本研究結(jié)果提示對于危重病來說，CRP檢測由于具有較高的陰性預(yù)測價(jià)值，故適合膿毒癥的排除性診斷。同時(shí)對于膿毒癥的診斷上沒有表明PCT優(yōu)于CRP。而PCT和CRP的雙陽性聯(lián)合測試，由于其具有較高的特異性及陽性預(yù)測價(jià)值，故適合膿毒癥的確定性診斷。 本研究建立了CRP指導(dǎo)停用抗生素的流程并證明了其實(shí)用性，驗(yàn)證了CRP與PCT一樣可以用來指導(dǎo)危重病患者的抗生素治療。
[Abstract]:In order to improve the diagnostic accuracy of sepsis , it can be used for the diagnosis of sepsis .

The relationship between C reactive protein ( CRP ) and sepsis diagnosis and prognosis

This study was conducted using a retrospective analysis method , all data collected from the ICU intensive care unit from January 2012 to December 2012 in the First Affiliated Hospital of Jilin University .

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本文編號：1909903