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精神科護(hù)理記錄缺陷分析與干預(yù)對(duì)策

     【關(guān)鍵詞】 精神科、護(hù)理記錄、分析與對(duì)策

    護(hù)理記錄是住院患者醫(yī)療、護(hù)理文件中的一個(gè)重要組成部分,記載了患者醫(yī)療、護(hù)理的全過(guò)程,反映了患者病情的演變,具有法律效應(yīng),同時(shí)也反映護(hù)士的觀察、護(hù)理患者過(guò)程中的行為以及護(hù)理工作質(zhì)量具體化的一個(gè)記錄,是衡量工作質(zhì)量、責(zé)任心和技術(shù)水平的主要依據(jù)。隨著護(hù)理記錄與醫(yī)療病歷一起納入患者的病案管理,護(hù)理記錄的科學(xué)性、規(guī)范性越來(lái)越受到護(hù)理工作的重視。目前,護(hù)理記錄在全同尚無(wú)統(tǒng)一的書寫標(biāo)準(zhǔn)和具體要求,各級(jí)醫(yī)院只是依照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的規(guī)定“患者在其住院、觀察及手術(shù)治療期間應(yīng)根據(jù)病情輕重緩急、護(hù)理級(jí)別的高低以及治療手段的不同,分別書寫一般患者護(hù)理記錄,危重患者護(hù)理記錄以及手術(shù)護(hù)理記錄”。我院做為精神病專科醫(yī)院,護(hù)理記錄更是缺乏相慶的參考依據(jù),如何科學(xué)、規(guī)范地書寫精神科護(hù)理記錄,解決臨床存在的實(shí)際問(wèn)題,有效地避免護(hù)患糾紛的發(fā)生,適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需要,是精神科護(hù)理工作中急待解決的問(wèn)題,為此我們做了一些有益的嘗試,取得了一定的效果,現(xiàn)將具體做法介紹如下。

    1 護(hù)理記錄中存在的問(wèn)題

    1.1 首次護(hù)理記錄不全面

    1.1.1 生命體征的記錄與體溫單或醫(yī)療首程記錄不一致在相近時(shí)間段里護(hù)士在首次護(hù)理病歷中記錄患者的生命體征與體溫單上記錄患者的生命體征或醫(yī)生在首次病歷中記錄患者的生命體征有較大差異。

    1.1.2 護(hù)理記錄未反映醫(yī)囑內(nèi)容和患者的真實(shí)情況如:醫(yī)囑開“五防”(防自殺、防傷人、防毀物、防外走、防藏藥)的患者,護(hù)理記錄中未涉及相應(yīng)的觀察內(nèi)容;精神病患者同時(shí)患有嚴(yán)重軀體疾病者,如:高血壓病(Ⅲ級(jí)極高危)無(wú)任何有關(guān)防護(hù)高血壓病引發(fā)意外事件的健康宣教內(nèi)容;高血脂癥、脂肪肝、糖尿病者無(wú)相應(yīng)的飲食宣教內(nèi)容等 ......

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