本文關(guān)鍵詞：醫(yī)院臨床輸血質(zhì)量管理及輸血資質(zhì)評審現(xiàn)狀與對策，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

２０１３年２６卷１０期

臨床血液學(xué)雜志）ＪＣｌｉｎＨｅｍａｔｏｌ（Ｃｈｉｎａ　　

·７３５·

·綜述·

醫(yī)院臨床輸血質(zhì)量管理及輸血資質(zhì)評審現(xiàn)狀與對策＊

陳興智１　許建榮１

關(guān)鍵詞］質(zhì)量管理；資質(zhì)評審；現(xiàn)狀　�。邸∨R床輸血；

（）中圖分類號］文獻標志碼］文章編號］４５７．１　�。郏埃埃矗玻福埃叮玻埃保常保埃埃罚常担埃础　。邸。摇。痢　。邸。保�

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血液安全越來越受到廣泛關(guān)注，世界　　近年來，

衛(wèi)生組織在輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理計劃中提出：輸血機構(gòu)應(yīng)建立一個覆蓋生產(chǎn)和服務(wù)所有過程并持強調(diào)血液管至血管整個輸續(xù)改進的質(zhì)量管理體系，

血鏈條過程的控制。自我國頒布實施《血站管理辦、《、《法》血站質(zhì)量管理規(guī)范》血站實驗室質(zhì)量管理以來，經(jīng)過五、六年的督導(dǎo)檢查，采供血機構(gòu)規(guī)范》

基本建立了完善的質(zhì)量管理體系，采供血過程質(zhì)量管理走上了規(guī)范化的管理軌道。輸血作為一種特殊的治療手段，在臨床搶救和疾病治療中起著不可替代的作用，輸血質(zhì)量管理直接關(guān)系到患者的生命只有加強臨床輸血質(zhì)量管理才能確保科學(xué)、安全，

合理用血，才能確保患者輸血的有效性和安全性。因我國未統(tǒng)一頒布臨床輸血質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)范性文件，各地輸血質(zhì)量管理參差不齊，現(xiàn)就目前臨床輸血質(zhì)量管理情況作以下綜述。

１　臨床輸血質(zhì)量管理現(xiàn)狀及資質(zhì)評審情況

輸血是臨床上最常用的治療技術(shù)之一，最基本的要求是將合格的血液及血液制品，安全有效地輸注給患者，防止輸血傳播性疾病及輸血反應(yīng)。英國等國家在輸血質(zhì)量管理相對領(lǐng)先，他們在輸血管理對患者身份、輸血過程過程實施審核或評審制度，

記錄包括輸血前、中、后各過程文件和工作記錄定期評審，以及輸血前評估，對開展輸血業(yè)務(wù)的醫(yī)務(wù)

１〕

。人員的輸血技能培訓(xùn)、考核、評估是否勝任等〔

美國血庫協(xié)會（的《技術(shù)手冊》和《輸血服務(wù)ＡＡＢＢ）機構(gòu)標準》均要求輸血服務(wù)機構(gòu)須建立應(yīng)急采供血預(yù)案及突發(fā)事件情況下應(yīng)急輸血策略制度以及輸血過程管理的程序文件和記錄等。我國各地區(qū)各血庫）質(zhì)量管理情況存在不同的差級醫(yī)院輸血科（

２〕

：異。有報道〔對臨床用血的理論、法律法規(guī)及操

三級醫(yī)院檢驗人員好于二級醫(yī)作等熟悉情況調(diào)查，

院，綜合醫(yī)院好于�？漆t(yī)院，中級職稱好于副高和低級職稱。醫(yī)院輸血科檢驗技術(shù)人員是臨床用血如果對成份輸血產(chǎn)品特管理過程的重要組成部分，

點、輸血操作和交叉配血等基本知識掌握不夠，對臨床輸血質(zhì)量管理則存在一定的隱患。一些醫(yī)院在醫(yī)護人員對輸血知識和輸血相關(guān)知識掌握不夠，書寫病案記錄存在非合理用血、記錄缺失、不完整、時間順序沖突等缺陷，三級醫(yī)院和二級醫(yī)院在個別病案規(guī)范填寫在內(nèi)外科存在差項目上存在差異，

３〕

。研究顯示護士的輸血相關(guān)知識知曉率偏低，異〔

尤其對血液常識、成分輸血理論知識知曉率僅為有１較多３８．０１％，３．５％的護士未接受過相關(guān)培訓(xùn)，的護士通過高年資護士傳帶及在實際操作中獲取相關(guān)知識，所以職稱較高的護士閱歷與經(jīng)驗豐富，

４〕

。可見輸血專業(yè)技術(shù)人員輸血知識掌握得較好〔

職稱偏低，知識結(jié)構(gòu)不合理，難以發(fā)揮指導(dǎo)臨學(xué)歷、

５〕

。有人對３床輸血的作用〔１０份輸血病案記錄檢

，查發(fā)現(xiàn)有８占２問題涉及７份存在缺陷（８．１％）其中輸血同意書漏項有３１２０項次，８份存在缺陷，

占８份（

：）基金項目：廣西衛(wèi)生廳醫(yī)藥衛(wèi)生計劃課題（ＮｏＺ２０１２０５０

＊

·７３６·

臨床血液學(xué)雜志第２６卷

、、輸血病程記錄缺陷（占４輸血前各３２．２％）３．７％）

占項檢查缺項或未做輸血前各項檢查缺項１２份（

、輸血記錄單填寫不符合要求如輸血反應(yīng)４３．７％）

〔６〕

。說明一些醫(yī)院記錄填寫缺陷１占４２份（８．３％）

化、文件化和統(tǒng)一化，并存在不少問題，各地各級醫(yī)

輸血質(zhì)量管理存在很大程度的院存在很大的差距，

不足。輸血資質(zhì)評審不僅對輸血質(zhì)量管理系體文

件進行評審，而且還對輸血過程相關(guān)設(shè)備、設(shè)施的輸血技術(shù)是否達到規(guī)范要求，配置是否符合要求，

輸血技術(shù)人員資質(zhì)及繼續(xù)教育、從事輸血業(yè)務(wù)的臨床醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)的法律法規(guī)及輸血相關(guān)知識、輸血質(zhì)量管理體系文件的熟悉程度等均需評審，以評價醫(yī)院是否具備開展輸血相關(guān)業(yè)務(wù)的資質(zhì)。當前資料顯示多數(shù)輸血管理局限于某些過程的記錄或制度，還沒有形成系統(tǒng)的管理體系，更多

沒有延伸到的輸血管理也僅僅局限在輸血科層面，

尤其是對醫(yī)院輸血資質(zhì)綜合性臨床輸血整個過程，

評審報道甚少。即使有輸血管理也是停留在輸血且總體上發(fā)展仍較滯科層面的質(zhì)量管理和評審，

〕１３－１５

。后〔

２　臨床輸血質(zhì)量管理存在的問題與分析安全輸血可拯救生命，但是在較簡單、廉價的治療同樣有效時，通常仍然給予輸血使一些患者暴露于不必要的風險（如感染或因血型不相容而產(chǎn)生的嚴重輸血反應(yīng)）中，安全的臨床輸血規(guī)范對于真正以最低風險拯救生命的輸血至關(guān)重要。目前國內(nèi)臨床輸血現(xiàn)狀，的確仍有部分醫(yī)務(wù)人員受陳舊的輸血觀念影響，對輸血風險認識不足，營養(yǎng)血、人情血、保險血的輸注時有發(fā)生，不僅使患者暴露在不必要的輸血風險之中，甚至給患者造成嚴重傷害，同時也增加了醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)本身的醫(yī)療風１６〕

。成分輸血意識淡薄，險〔有時僅僅因為備血不便退回就不顧患者實際情況是否需求而堅持輸注等，這些問題的根源在于醫(yī)生的輸血知識欠缺、觀念陳

〕１７－１８

。部分人力資源不缺乏輸血的風險意識〔舊，

足的醫(yī)院存在２單人配血操作、自己４ｈ單人值班、

醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)知識和技術(shù)技能方面仍存在

尤其輸血風險防范意識也不強。不足，

臨床輸血存在發(fā)生各種不良輸血反應(yīng)或輸血性病毒感染的風險，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)雖然不能排出檢測“窗口期”造成輸血后感染的發(fā)生，但血液制品用核黃素聯(lián)合紫外線病毒滅活處理都能有效地預(yù)防

〕７－８

。資料顯示住院患者在接受手術(shù)或輸血傳播〔

抗－ＨＣ輸血前檢測抗－ＨＩＶ陽性率達０．０９％；Ｖ陽抗－Ｔ說明這些性率達１．０４％：Ｐ陽性率達０．４７％，

９〕

。當患者在術(shù)前或輸血前已有不同程度的感染〔

如果輸血質(zhì)量管理體系存前醫(yī)療糾紛呈上升趨勢，

在漏洞，輸血前檢測管理不到位，一些輸血前檢測

項目不全，不僅難以保證患者的用血安全，也將給輸血后糾紛帶來隱患。一些醫(yī)生在輸血前沒有將

、不檢測或填Ｈｂ、ＨｃｔＰＬＴ等項目填寫檢測結(jié)果、寫不規(guī)范等，在醫(yī)囑單、病程記錄及護理記錄等輸

血過程中對血液品種、名稱、規(guī)格、用量的描述存在

１０〕

。對四川�。冲e誤〔０家醫(yī)院的３２８名受血者進行

問卷調(diào)查，分析發(fā)現(xiàn)多數(shù)受血者輸血知識知曉程度１１〕

。對１低，醫(yī)療機構(gòu)輸血服務(wù)中存在缺陷〔０９家醫(yī)

院調(diào)查發(fā)現(xiàn)有５輸血資料僅保存２～５０家（４５．９％）

年，未開展室內(nèi)及室間質(zhì)量控制工作的醫(yī)院有８０

，家（其中三級１二７３．４％）４８家醫(yī)院（４４．０％，７家、級３未主動接受輸血咨詢或開展輸血會診等１家）

１２〕

。檢測項目等在輸血前知情同意和告知是業(yè)務(wù)〔

醫(yī)療機構(gòu)對患者及家輸血質(zhì)量管理中重要的環(huán)節(jié)，

醫(yī)護人員應(yīng)認真履行告屬應(yīng)多宣傳輸血相關(guān)知識，

知義務(wù)，規(guī)范輸血行為，實現(xiàn)安全、有效輸血。說明

醫(yī)務(wù)人員對輸血專業(yè)基礎(chǔ)知識欠缺，并對輸血原始記錄在輸血醫(yī)療糾紛中起直接證據(jù)的重要性和必要性未能重視。

在輸血檢測技術(shù)方面對１０９家醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)占２輸血科（血庫）仍延用單純鹽水介２８家（５．７％）質(zhì)配血，尤其是在二級醫(yī)院；僅有３醫(yī)１家（２７．０％）

血庫）施行日班雙（三）人、夜間單人配血院輸血科（

操作方式，醫(yī)院輸血科（血庫）為２７８家（７１．６％）４ｈ

〔〕２

；單人配血操作方式，主要為二級醫(yī)院１一些無檢測條件的基層醫(yī)院，用不符合要求的方法（無酶標

〔０〕

，檢測抗－Ｈ另外一些調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)儀和洗板機）ＩＶ１院輸血科設(shè)置不符合衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

相關(guān)要求，特別是一級和民營醫(yī)院在輸血管理、技術(shù)水平和硬件配置上仍處于較低的水平；專用儲血設(shè)備配置不足，部分醫(yī)院輸血前相關(guān)檢測和記錄不

５〕

。從以上資料顯示，完全等問題〔我國其他省市和

復(fù)核的模式與國外研究結(jié)果一致，正是這種模式容

易產(chǎn)生厭倦而造成差錯的主要原因，資料顯示錯誤輸注ＡＢＯ不相容血液的風險就超過了輸血傳播病

１９〕

，原體的風險〔其中血液標本采集、轉(zhuǎn)送、標識過程

〔０〕

。中產(chǎn)生的差錯是ＡＢＯ不相容輸血的主要原因２

英國自２００７年開展血小板輸注第１次臨床輸血評

發(fā)現(xiàn)不符合審核標準的血小板輸注占４審，５％。雖然自２００８年對８９６５例床邊輸血的審核發(fā)現(xiàn)，　

患者身份標識１９９５年開始開展臨床輸血審核以來，

率從７但仍有２．２％上升至接近９８％，６％的輸血患盡管患者身份、輸血者沒有佩戴腕帶等身份標識，

單位數(shù)或處方上的一些細節(jié)信息存在不一致，一些醫(yī)務(wù)人員仍然給予輸血；沒有輸血前基礎(chǔ)狀況觀察記錄的占１使患者處于輸血反應(yīng)未能及時發(fā)現(xiàn)０％，的風險中；在輸血過程中未對患者觀察的占１２％，本應(yīng)在輸血開始后１但是５ｍｉｎ內(nèi)觀察患者情況，

第１０期陳興智，等．醫(yī)院臨床輸血質(zhì)量管理及輸血資質(zhì)評審現(xiàn)狀與對策

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／床觀察，輸血結(jié)束以后未進行臨床觀察的占１在３；

未接受過輸血為患者實施輸血治療的臨床醫(yī)生中，培訓(xùn)的占４％。

過敏性輸血不良反應(yīng)在輸入少量血液（１～

）后即可發(fā)生，急性溶血性輸血不良反應(yīng)常常１０ｍｌ

２１〕

）。如在輸注（紅細胞后才出現(xiàn)癥狀〔５０～１００ｍｌ

未能及時觀察生命體征，一旦發(fā)生輸血不良反應(yīng)后果很嚴重。在２００５年度嚴重輸血不良反應(yīng)報告

）中，夜間（輸血出現(xiàn)的差錯占到３２０：００～８：００７％，在２夜間００８年開展的夜間輸血專項審核中發(fā)現(xiàn)，

輸血具有輸血適應(yīng)證的僅占５８％。在多數(shù)輸錯血常可追溯到從發(fā)血和一些幸免的輸血差錯案例中，冰箱取回錯誤的血液，在２００９年對５０５９例輸血病　例的取血過程進行了審核，發(fā)現(xiàn)取血人員多數(shù)是護

、，工友（和助理人員（僅７士（３８％）３４％）２２％）０％的取血人員經(jīng)過培訓(xùn)和勝任度評估。２００９年對新鮮冰凍血漿輸注的臨床輸血評審發(fā)現(xiàn)＞５０％的新

輸血科對鮮冰凍血漿輸注不符合輸血指南的要求，

１７〕

。說明通過對輸血質(zhì)量管輸血適應(yīng)證缺乏審核〔

這主要是人為差錯所致，在血液標本、血成分領(lǐng)取

發(fā)生患者身份核對差錯，這種和運送或輸注環(huán)節(jié)，

差錯可導(dǎo)致危及生命的溶血性輸血反應(yīng)和其他病

２３〕

。一些研究發(fā)現(xiàn)輸血科設(shè)置不符合衛(wèi)生部《癥〔臨相關(guān)要求，特別是一級和民營醫(yī)床輸血技術(shù)規(guī)范》院在輸血管理、技術(shù)水平和硬件配置上仍處于較低的水平；輸血專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷、職稱偏低，知識結(jié)

難以發(fā)揮指導(dǎo)臨床輸血的作用；專用儲構(gòu)不合理，

血設(shè)備配置不足，部分醫(yī)院輸血前相關(guān)檢測和記錄５〕

。主要是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對安全輸血的質(zhì)量不完全等〔

管理重視程度不夠，質(zhì)量管理體系以及持續(xù)改進的

多數(shù)血站這方面的技術(shù)力理念沒有完全建立起來，

量也相對薄弱，對臨床輸血質(zhì)量管理存在盲區(qū)。

隨著輸血事業(yè)的發(fā)展，輸血科的工作不再是簡而更多地參與到輸血質(zhì)量管單地配血和發(fā)放血液，理方面的工作，負責組織輸血質(zhì)量管理體系相關(guān)程序、制度以及操作規(guī)程和工作記錄的設(shè)計，積極參

監(jiān)控和指導(dǎo)等職與肩負臨床輸血質(zhì)量管理的監(jiān)督、

能。針對存在問題，筆者認為：①臨床輸血評審機

制在當前醫(yī)院仍然缺少執(zhí)行力，而血液中心及一些大型中心血站業(yè)務(wù)技術(shù)和質(zhì)量管理技術(shù)較高的，可

結(jié)合血站質(zhì)量管理體以根據(jù)臨床相關(guān)法律法規(guī)，

系，協(xié)助醫(yī)院建立完善的輸血質(zhì)量管理體系。質(zhì)量

管理體系包括質(zhì)量政策、目標和職責的確定以及通過質(zhì)量計劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量保證和質(zhì)量改進來具體實施質(zhì)量方針和目標并具體履行質(zhì)量職責的所

其目的是保證血液和血液成分的質(zhì)量和安有活動，

全。這個體系要求整個血液使用機構(gòu)所有員工的

參與，同時制定內(nèi)部定期評審質(zhì)量管理，內(nèi)審由用由經(jīng)培訓(xùn)且能勝任的血機構(gòu)的質(zhì)量保證部門負責，

內(nèi)審存在的問題向最高管理者匯報，獨立人完成，

及時有效地采取糾正和預(yù)防措施并對糾正和預(yù)防

２４〕

。規(guī)定的特定工作范圍內(nèi)措施進行評估和跟蹤〔

對員工工作清晰和準確的書面化指南，是輸血質(zhì)量

管理體系的重要組成部分。②加強醫(yī)院輸血管理委員會的作用，這個由主管輸血的副院長、醫(yī)務(wù)科長、護理部主任、輸血科科長及臨床用血較多的科主任組成的委員會應(yīng)負責制定臨床用血規(guī)范化管

輸血知情同意書制度、輸血患者相關(guān)病程理內(nèi)容：

記錄制度、交叉配血檢測制度、發(fā)血制度、臨床輸血

反應(yīng)處理制度、輸血科輸血反應(yīng)處理制度、臨床輸

２５〕

。③在輸血質(zhì)量管理體血護理記錄制度等文件〔

），它是一種科系完善后要加強持續(xù)質(zhì)量改進（ＣＱＩ

理過程實施評審可以有效地發(fā)現(xiàn)不適合實際的問

題，以便更好地及時改進。有調(diào)查顯示３１０份輸血病案記錄中有８７份存在缺陷，占２問題涉及１主要是輸血８．１％，２０項次，同意書漏項、輸血病程記錄缺陷、輸血前各項檢查缺項或未檢查、輸血記錄單填寫不符合要求如輸血反應(yīng)記錄填寫缺陷等，主要是患者病情急、危重，僅

未以書面形式落實在文字上，二次以上口頭告知，

的輸血液制品忽略告知，第一次輸血告知時沒有載

明患者可能需要二次或更多次輸血液制品，寫了輸或患者在血知情同意書未有患者或被委托人簽字，

未經(jīng)過授權(quán)同意及未闡明授有自主能力的情況下，

權(quán)委托人和被委托人關(guān)系時，家屬代簽輸血知情同

意書；忘記記錄，記錄不及時、不全面，甚至發(fā)生了輸血反應(yīng)，也未能及時記錄輸血情況。輸血病程記

客觀性和準確性。如輸血病程不切錄缺乏真實性、

合實際的記錄，提前記錄或輸血量記錄不準確；字

跡模糊不能辨認。護理記錄與醫(yī)師的病程記錄不一致。忘記采集血標本。輸血時間與輸完時間未

輸血速度未填。輸血核對者未簽字。發(fā)生輸填寫，

血反應(yīng)未報告輸血科做登記備案，繼往輸血史第二

６〕

。這些問題的存在，聯(lián)和第三聯(lián)填寫不一致等〔主要原因是臨床輸血質(zhì)量管理意識淡薄，輸血質(zhì)量管

輸血質(zhì)量管理不全面、管理體系沒有涵理不到位，蓋全過程等。

３　臨床輸血質(zhì)量管理的展望與對策

輸血差錯是衡量輸血質(zhì)量管理體系運行是否有效性的重要指標之一，輸血過程涉及環(huán)節(jié)、步驟

２２〕

。而“繁多，所有步驟都可能隱含人為的錯誤〔輸

學(xué)的醫(yī)療管理方法，它是在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)

上，注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，不斷地對具體過程進行收集資料，質(zhì)量評估和改進，從而達到更好

２４〕

。④引進衛(wèi)生管理部門對的效果和更高的效率〔

臨床輸血質(zhì)量管理及輸血資質(zhì)進行評審機制，臨床量改進過：

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臨床血液學(xué)雜志第２６卷

程，其宗旨是持續(xù)改進對患者的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療效其實現(xiàn)的路徑是通過制定明確的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量果，

并以此為對照進行系統(tǒng)檢查，發(fā)現(xiàn)改進需求標準，

。開展臨床輸血評審的目的是評價臨并實施改進”

床輸血實踐與臨床輸血標準或指南之間的差距，創(chuàng)

建學(xué)習文化氛圍，促進醫(yī)護人員進一步增強對其醫(yī)改進臨床輸血實踐，，提高臨床輸療行為的責任心，

血效果。⑤衛(wèi)生管理部門加強對臨床輸血質(zhì)量督導(dǎo)檢查，周期性對醫(yī)院的輸血資質(zhì)進行評審并執(zhí)行行業(yè)準入制度。⑥設(shè)置有血站專家參與的醫(yī)院輸血管理委員會不斷加強對醫(yī)務(wù)人員對制度培訓(xùn)、監(jiān)督輸血過程記錄填寫以及專業(yè)知識培訓(xùn)、輸血質(zhì)量監(jiān)控等。⑦采供血機構(gòu)借助自身質(zhì)量管理優(yōu)勢輔導(dǎo)醫(yī)院建立完善的規(guī)范化的輸血質(zhì)量管理體系，過程文件涵蓋臨床輸血所有過程，定期舉辦各種輸血專題講座，包括輸血記錄和質(zhì)量管理相關(guān)知識以及質(zhì)量體系內(nèi)部審核、持續(xù)改進等知識和實踐，形成臨床的質(zhì)量改進的Ｐ一定可以促進我國ＤＣＡ循壞，醫(yī)院臨床輸血質(zhì)量水平的快速提升。參考文獻

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（）收稿日期：２０１３０２０５－－

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本文編號：95309