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失效模式和效應(yīng)分析在PIVAS全腸外營(yíng)養(yǎng)液調(diào)配全流程風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用

發(fā)布時(shí)間:2022-10-10 15:30
  目的:提高靜脈用藥調(diào)配中心腸外營(yíng)養(yǎng)調(diào)配質(zhì)量。方法:對(duì)靜脈用藥調(diào)配中心腸外營(yíng)養(yǎng)液調(diào)配全流程中各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)。選出高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的失效模式和中等風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)中S≥4的失效模式,整理分析其失效原因,提出并實(shí)施改進(jìn)措施。整改措施實(shí)施5個(gè)月后,統(tǒng)計(jì)失效模式錯(cuò)誤率,分析改進(jìn)效果。結(jié)果:在PIVAS腸外營(yíng)養(yǎng)液調(diào)配全流程中,共找出19個(gè)高等和中等風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的失效模式,并從培訓(xùn)、流程、醫(yī)院信息系統(tǒng)和質(zhì)控管理等幾個(gè)主要方面進(jìn)行整改。經(jīng)過(guò)5個(gè)月干預(yù)后,19項(xiàng)失效模式合計(jì)RPN值由806降至308,降幅61.8%。其中非蛋白熱量不適宜、熱氮比不適宜和糖脂比不適宜等9項(xiàng)失效模式經(jīng)改進(jìn)后錯(cuò)誤率明顯降低,且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論:將失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)應(yīng)用于PIVAS腸外營(yíng)養(yǎng)調(diào)配全流程風(fēng)險(xiǎn)管理,能夠有效提高其腸外營(yíng)養(yǎng)液調(diào)配質(zhì)量,降低差錯(cuò)率。 

【文章頁(yè)數(shù)】:6 頁(yè)

【文章目錄】:
1 資料與方法
    1.1 資料收集 PIVAS
    1.2 成立研究小組
    1.3 TPN處方調(diào)配流程
    1.4 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與分析
    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
2 結(jié)果
3 討論


【參考文獻(xiàn)】:
期刊論文
[1]不同水溶性維生素對(duì)新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性和臨床療效的影響[J]. 趙瑞玲,王晶,張麗鋒,張?jiān)葡?陳曉芳.  中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志. 2019(19)
[2]持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在提高全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液臨床輸注安全性的應(yīng)用[J]. 解曉帥,張鳳瑩,穆殿平.  中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志. 2019(17)
[3]臨床藥師自主設(shè)計(jì)并應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑智能分析工具的實(shí)踐[J]. 余娜,馬林玉,范玉涵,馬全武,王紫燕,陳晶.  中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志. 2019(12)
[4]FMEA與FMECA在PIVAS事前防范用藥錯(cuò)誤中的應(yīng)用[J]. 洪志達(dá),陳權(quán)耀,張?chǎng)?陳瑤.  中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué). 2019(11)
[5]不同濃度二價(jià)陽(yáng)離子對(duì)全腸外營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性影響的探討[J]. 穆殿平,張鳳瑩,解曉帥,王春革.  腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng). 2019(01)
[6]規(guī)范腸外營(yíng)養(yǎng)液配制[J]. 趙彬,老東輝,商永光.  協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志. 2018(04)
[7]靜脈藥物配置中心腸外營(yíng)養(yǎng)配制的安全管理[J]. 劉桂秀,汪華玲,馬利文.  護(hù)理學(xué)雜志. 2017(23)
[8]圍手術(shù)期427例腸外營(yíng)養(yǎng)處方合理性分析和臨床藥師干預(yù)作用的探討[J]. 白一寧,趙春陽(yáng),姜明燕.  中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志. 2017(03)



本文編號(hào):3689887

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