隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和時(shí)代的發(fā)展,我國醫(yī)療方面也在不斷的進(jìn)行變革,醫(yī)療體制也在不斷的進(jìn)行完善,健康商業(yè)保險(xiǎn)也迎來了新一輪挑戰(zhàn)和機(jī)遇。保險(xiǎn)種類越來越多,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)如雨后春筍搬增加,競爭十分激烈。但在健康保險(xiǎn)中存在這樣的現(xiàn)象,即是過分注重展業(yè),卻輕視理賠的情況,保險(xiǎn)公司內(nèi)控管理不甚規(guī)范,盲目去追求市場的占比、份額以及保費(fèi)的增長,不顧公司整體經(jīng)營效益,通常會(huì)允許非健康體以健康體購買保險(xiǎn),以提高非健康客戶的核保通過率。而非健康體客戶出險(xiǎn)幾率過高使醫(yī)療費(fèi)用每年都在增長,導(dǎo)致保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)賠付金額始終處于高位,且無明顯下降趨勢,相對(duì)業(yè)績明顯滯后的理賠風(fēng)險(xiǎn)管控水平,已成為各家保險(xiǎn)公司,尤其壽險(xiǎn)公司共同面臨的短板及難點(diǎn)。保險(xiǎn)公司目前的健康險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理手段多以控制短期健康險(xiǎn)賠付率為主,設(shè)定健康值范圍并將其設(shè)為理賠工作KPI考核指標(biāo),作為理賠人員的年度工作考核依據(jù)之一,與其績效、考核、薪資、晉升掛鉤。在理賠實(shí)務(wù)工作中,短期健康險(xiǎn)賠付率更多反映的是理賠實(shí)際支出與預(yù)計(jì)賠款支出是否相符,如該數(shù)據(jù)異常則提示健康險(xiǎn)實(shí)際賠付情況與預(yù)期存在差異,風(fēng)險(xiǎn)損失程度超出預(yù)期,并不能準(zhǔn)確提示風(fēng)險(xiǎn)的具體內(nèi)容、具體環(huán)節(jié)及產(chǎn)生的原因... 

【文章來源】：山東大學(xué)山東省 211工程院校 985工程院校 教育部直屬院校

【文章頁數(shù)】：54 頁

【學(xué)位級(jí)別】：碩士

【文章目錄】：
摘要
Abstract
第一章 緒論
    1.1 研究背景
    1.2 研究意義
    1.3 研究內(nèi)容
    1.4 研究方法
    1.5 研究目標(biāo)
第二章 國內(nèi)外文獻(xiàn)綜述
    2.1 國外研究現(xiàn)狀
    2.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀
    2.3 研究述評(píng)
第三章 我國短期健康保險(xiǎn)及理賠現(xiàn)狀
    3.1 相關(guān)的概念
        3.1.1 健康保險(xiǎn)的定義
        3.1.2 健康保險(xiǎn)的分類
    3.2 健康保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r及問題
        3.2.1 健康保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r
        3.2.2 健康保險(xiǎn)存在的問題
    3.3 理賠現(xiàn)狀及問題
第四章 健康保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分析
    4.1 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別
    4.2 風(fēng)險(xiǎn)估測
    4.3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)
        4.3.1 定性風(fēng)險(xiǎn)分析
        4.3.2 定量風(fēng)險(xiǎn)分析
    4.4 風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)及效果評(píng)價(jià)
第五章 A公司短期健康險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀
    5.1 A市健康保險(xiǎn)現(xiàn)狀
        5.1.1 保費(fèi)收入分析
        5.1.2 A保險(xiǎn)公司分析
    5.2 A公司短期健康保險(xiǎn)理賠現(xiàn)狀
        5.2.1 A公司短期健康保險(xiǎn)賠付率狀況
        5.2.2 A公司短期健康險(xiǎn)各主要險(xiǎn)種賠付率狀況
        5.2.3 A公司短期健康險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理手段
        5.2.4 A公司短期健康險(xiǎn)主要分支機(jī)構(gòu)賠付率狀況
第六章 A公司短期健康險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理分析
    6.1 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別
        6.1.1 組織機(jī)構(gòu)設(shè)置導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)
        6.1.2 理賠流程產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)
        6.1.3 理賠風(fēng)險(xiǎn)管理人才不足
        6.1.4 理賠調(diào)查業(yè)務(wù)量大難以保證質(zhì)量
        6.1.5 宏觀環(huán)境對(duì)理賠的風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的影響
    6.2 風(fēng)險(xiǎn)估測與評(píng)價(jià)
    6.3 風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)與效果評(píng)價(jià)
第七章 A公司短期健康險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理的對(duì)策
    7.1 理賠實(shí)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)簡易識(shí)別步驟模型的運(yùn)用
    7.2 其它管控措施
        7.2.1 推行醫(yī)保合作
        7.2.2 借鑒國外商業(yè)保險(xiǎn)模型
        7.2.3 創(chuàng)新理賠流程模型
        7.2.4 新興健康管理模型
        7.2.5 完善內(nèi)部理賠風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制
        7.2.6 培養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理企業(yè)文化
參考文獻(xiàn)
致謝
附件



本文編號(hào)：3164403