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補腎法治療高血壓病

作者：王階[1] 熊興江[1] 劉巍[2] 
單位：中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院[1]
中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院南區(qū)[2]

　  ［摘要］ 高血壓是腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等慢性非傳染性疾病的重要危險因素，我國高血壓病患病率快速增長。由于現(xiàn)代降壓西藥的不斷優(yōu)化與廣泛運用，直接改變了高血壓病的自然進程，使高血壓病的中醫(yī)學病機演變規(guī)律也發(fā)生相應改變。筆者認為腎虛是現(xiàn)今高血壓病病機關鍵，臨床采用補腎治則治法治療高血壓病具有一定療效。
　  ［關鍵詞］ 補腎; 高血壓病; 中醫(yī)藥療法
　  高血壓是腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等慢性非傳染性疾病的重要危險因素，嚴重影響心、腦、腎等重要臟器的結構和功能。全球高血壓病患者總數(shù)超過10 億人，中國高血壓人數(shù)達2 億，已成為全球重大公共衛(wèi)生問題。近年來，現(xiàn)代醫(yī)學在降壓治療上取得進展，更加關注聯(lián)合用藥，綜合干預，平穩(wěn)緩和降壓［1-2］。然而，現(xiàn)階段我國高血壓患者在治療上的控制率仍不滿意。多數(shù)患者在血壓達標的同時，眩暈、頭痛、失眠等癥狀未能得到較好改善。另外，降壓西藥長期服用帶來的腰酸膝軟，性功能障礙，體力下降等副反應問題嚴重困擾高血壓病患者，極大影響了患者服藥的依從性。筆者在20 余年的臨床實踐中，重讀經典，通過對歷代文獻的系統(tǒng)梳理和中醫(yī)基礎理論的深入挖掘，以中藥降壓為切入點，深入探索高血壓病的病因病機與證治規(guī)律，研究發(fā)現(xiàn)補腎降壓是現(xiàn)代中醫(yī)臨床降壓新策略。
1 高血壓病現(xiàn)代病理與腎虛
　  1. 1 現(xiàn)代病理
　  現(xiàn)代醫(yī)學認為高血壓發(fā)病機制多與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)( RAAS) 、鈉潴留、血管內皮細胞受損、應激與交感神經活性亢進等有關，其病理表現(xiàn)為全身小動脈玻璃樣變，細小動脈管壁增厚、變硬、管腔狹窄，小動脈管壁“重構”等。針對其發(fā)病機制及病理，六大類降壓藥通過減慢心率，降低血容量，擴張血管等多種機制而達到降壓目的。在傳統(tǒng)醫(yī)籍中，高血壓病屬于“眩暈”范疇。如《內經》云: “諸風掉眩，皆屬于肝”，秦漢之前，“眩暈”多從風論治，強調“眩暈者，風家也，肝風病也。”因此，從肝論治高血壓病( 眩暈) 已成為當前中醫(yī)專家們的共識，臨床多以天麻鉤藤飲及鎮(zhèn)肝熄風湯治療。但筆者發(fā)現(xiàn)，高血壓病初起多處于應激及交感神經興奮致全身血管收縮狀態(tài)，呈現(xiàn)出中醫(yī)學的肝火上炎以及肝陽上亢證。由于現(xiàn)代臨床對高血壓病的早期診斷、降壓西藥的早期干預及不斷優(yōu)化，直接改變了高血壓病的自然進程，及時阻斷了高血壓病的自然進展，從而高血壓病的中醫(yī)學病機演變規(guī)律也發(fā)生了很大變化，肝陽上亢證和肝火上炎證的臨床出現(xiàn)比例較前減少，而腎虛證較前增多。因而，從肝論治高血壓的臨床療效十分有限。進一步研究發(fā)現(xiàn)，腎虛證是現(xiàn)代高血壓病病機關鍵，是中醫(yī)降壓面臨的新難題。
　  1. 2 降壓治療與腎虛
　  臨床常見部分患者服用降壓西藥數(shù)年后，容易出現(xiàn)腰酸，下肢酸沉無力等癥狀，這在降壓藥三聯(lián)療法及四聯(lián)療法患者中尤其明顯。β 受體阻滯劑具有抑制腎上腺素能受體，減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓作用，在中醫(yī)學中屬于“瀉藥”范疇，雖能瀉心火、肝火，改善高血壓病人心肝火旺狀態(tài)，但容易導致腎虛證; 利尿劑可以通過利尿達到減少血容量而降壓，但過度利尿則有傷陰之虞，出現(xiàn)口干舌燥，舌尖紅，少苔，煩熱，失眠，盜汗，腰膝酸軟等腎陰虛證表現(xiàn)。
　  1. 3 降壓治療與性功能下降
　  在男性高血壓患者中，性功能障礙是抗高血壓治療的明顯副作用�？垢哐獕核幬锟赏ㄟ^對中樞或外周神經系統(tǒng)、血管系統(tǒng)和激素的作用直接及間接影響性功能，出現(xiàn)性欲下降、勃起功能障礙、射精障礙及男性乳腺發(fā)育等現(xiàn)象。根據(jù)中醫(yī)學“腎主生殖”理論，筆者認為，降壓藥的長期使用與腎虛直接相關。研究表明，25％ 的勃起功能障礙是由于藥物引起，其中降壓西藥是最主要的藥物，而利尿劑( 如安體舒通) 和β 受體阻滯劑( 如普萘洛爾)對勃起功能障礙、性欲下降和射精障礙三方面影響明顯［3］。鈣離子拮抗劑類藥物也可導致射精障礙和異常持續(xù)勃起�，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)［3］，噻嗪類藥物發(fā)生性功能障礙的機制多與其降低了血管平滑肌對兒茶酚胺類藥物的反應性有關。β 受體阻斷劑影響性功能與其抑制交感神經系統(tǒng)，減少中樞神經系統(tǒng)發(fā)放沖動，并抑制陰莖海綿體擴張有關。另外，該類藥物具有鎮(zhèn)靜和抑制作用，可導致性欲減低。
　  1. 4 久病腎虛
　  高血壓患者大多病程較長，同時多合并有冠心病、高血脂、糖尿病等多種慢性疾病，并常累及心、腦、腎等重要臟器。該病在后期多與腎虛證密切相關。筆者認為，這與久病及腎導致的病理性腎虛有關。《內經》云: “腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，“夫精者，身之本也”，“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”。大凡五臟精氣虧虛，無力充養(yǎng)先天之精，則導致腎精虧耗，繼之多累及腎之陰陽。正如張景岳所言“無論陰陽，凡病至極，皆所必至，總由真陰之敗耳，然真陰所居，惟腎為主…余故曰: 虛邪之至，害必歸陰，五臟之傷，究必及腎”。此外，隨著我國進入老齡化社會，成人高血壓患病率已達18. 8％，老年人群高血壓患病率高達49. 1％，且患病率快速增長，與年齡呈正比。老年高血壓患者，由于生理性改變，五臟虛損，腎精虧虛，天癸竭，，常表現(xiàn)為生理性腎虛證。
　  現(xiàn)代研究也證實腎虛證是高血壓病的重要類型。對1 508例高血壓病患者流行病學調查分析發(fā)現(xiàn)，高血壓病虛證中以腎陰陽失調為主，占36. 07％［4］。在高血壓病諸多證候中，肝腎陰虛證位居諸證之首，占29. 67％［5］。在生物學基礎研究方面，腎虛證與血壓晝夜節(jié)律，LDL-C 升高，血液流變學，血液濃、黏、聚、凝的異常變化和微循環(huán)障礙，左室舒張功能( LVDF) 等密切相關。研究還發(fā)現(xiàn)，在老年男性原發(fā)性高血壓患者中，腎虛證患者的性激素水平尤為低下。
2 中醫(yī)學對補腎降壓的認識
　  2. 1 眩暈與高血壓
　  古代雖然沒有高血壓這一病名，但根據(jù)其癥狀體征，多將之歸屬于“頭痛”、“眩暈”等范疇�，F(xiàn)代高血壓病多為本虛標實，“肝陽上亢，肝風內動”為標，“肝脾腎虛”為本，尤以“腎虛”最為重要。在古代醫(yī)籍中，從補腎治則治法入手治療“頭痛”、“眩暈”經驗豐富，并摸索出大量的經典名方。《靈樞眩暈》中所言: “腎主藏精，精虛則腦海空虛而頭重�！贝送�，根據(jù)“精血同源”理論，精能生血，腎精虧虛也可以導致氣血虧虛，髓海失榮。臨床常予滋養(yǎng)肝腎，益精填髓方藥，可用《景岳全書》左歸丸加減，重用血肉有情之品，謹防滋膩，稍佐醒脾之劑。
　  2. 2 肝腎陰虛與高血壓
　  朱丹溪指出若房欲過度，則腎氣不能歸元而逆奔于上。清代葉天士亦認為“眩暈”皆因“身中陽氣之變動，肝為風臟，因精血衰竭，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起”。高血壓病多為本虛標實，實為肝氣郁結，肝火、肝風上擾，氣血并走于上; 本虛為腎陰虧虛，水不涵木，肝陰不足，肝陽上亢致肝風內動。正如《石室秘錄偏治法》中指出: “如人病頭痛者，人以為風在頭，不知非風也，亦腎水不足而邪火沖于腦，終朝頭暈，似頭痛而非頭痛也，若止治風，則痛更甚，法當大補腎水而頭痛頭暈自除�！迸R床常見頭暈目眩，耳鳴，健忘，口燥咽干，肢體麻木，腰膝酸軟，頭重腳輕，五心煩熱，舌紅少苔，脈弦細數(shù)等證。治療宜滋補肝腎，平肝潛陽，方用六味地黃丸或左歸飲加減。
　  2. 3 腎陰陽兩虛與高血壓
　  高血壓病腎病階段以及高血壓病心臟并發(fā)癥階段常會出現(xiàn)陰陽兩虛，或陽虛水泛證。《素問 腎陽不足，火不暖土。脾腎陽虛，溫煦失職，氣血生化乏源，清竅失養(yǎng)則眩暈。臨床常見腰酸腰痛，畏寒怕冷，雙下肢乏力水腫，舌淡胖、苔滑等腎陽虛證，或合并有眩暈，耳鳴，體瘦，心悸神疲，五心煩熱，舌淡少津，脈弱而數(shù)等腎陰陽兩虛證。治療上，腎陽虛證可選腎氣丸或右歸丸，若陰陽兩虛者，可選二仙湯加減。
3 補腎降壓的科學內涵
　  3.1 腎虛與水鈉潴留密切相關
　  現(xiàn)代醫(yī)學認為，RAAS 不僅是一個循環(huán)內分泌系統(tǒng)，而且可能是一個全身分布的局部分泌系統(tǒng)，RAAS 是體內與血管舒縮及水鹽代謝關系密切的體系之一，在人類高血壓形成中起著關鍵的作用［6］。中醫(yī)認為“腎主水”，即具有主持人體水液代謝的功能�！毒霸廊珪[脹》: “夫所謂氣化者，即腎中之氣也，即陰中之火也，陰中無陽，則氣不能化，所以水道不通，溢而為腫�！蹦I虛氣化失司，無力運化水液，水濕痰飲內停致水鈉潴留，形成高血壓，所以，腎虛常與RAAS 系統(tǒng)密切相關。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，補腎可以改善RAAS 系統(tǒng)從而達到降壓目的。
　  3. 2 補腎方藥降壓作用
　  自20 世紀60 年代開始，在單味中藥以及復方的降壓研究上取得一定進展。首先，業(yè)已證實部分補腎中藥具有一定的降壓作用，如桑寄生、牛膝、杜仲、淫羊藿、地黃、五味子等。具體如桑寄生、杜仲有利尿作用;五味子有鈣拮抗作用; 淫羊藿有β 受體阻滯作用等。
近年來，在經典補腎復方的研究上取得一定進展。針對腎陰虛證，在治療上當“壯水滋陰，以救其本”。治宜滋補肝腎，平肝潛陽，方用六味地黃丸加減�，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)生地黃、牡丹皮可擴張血管，減輕外周阻力; 茯苓、澤瀉利尿減少血容量。因此本方具有較好的降壓作用。臨床和實驗研究均表明六味地黃丸可使高血壓大鼠下丘腦、腦干及紋狀體的甲腦啡肽和亮腦啡肽含量明顯升高，向正常范圍回升，使交感神經活性降低，從而達到降血壓效果［7］。筆者也發(fā)現(xiàn)，針對腎陰不足證高血壓病患者，可在六味地黃丸基礎上加天麻15 g，鉤藤30 g ( 后下) ，即天麻鉤藤地黃湯，臨床起效迅速［8］。
　  針對腎氣虛證以及腎陽虛證，治療時多用腎氣丸及右歸飲加減。腎氣丸溫腎助陽，化氣利水，可以治療高血壓見頭暈頭痛，畏寒肢冷，腰膝酸軟，雙下肢爛腫如泥，舌淡胖脈沉無力等證狀�，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)腎氣丸具有改善腎功能，增加尿量，促進鈉氯的排泄，產生降壓作用，還可調節(jié)促腎上腺皮質激素基因表達的功能，通過調節(jié)腎上腺糖皮質激素分泌保護腎功能［9］。右歸丸為腎氣丸的基礎上減去“三瀉”，加鹿角膠、菟絲子、杜仲、枸杞子、當歸而成，使藥效專于溫補，益火之源之功尤著，多用于治療命門火衰，腎陽不足的疾病。此型主要針對部分高血壓患者有肥胖、浮腫、尿少、舌苔厚膩等水濕內停證狀而設。若眩暈，尿少身腫，腰以下為甚，按之沒指等陽虛水泛證狀顯著者，選濟生腎氣丸加減，通過利尿達到減輕癥狀和降壓目的，此法與西藥利尿劑降壓有異曲同工之妙。然而，對于高血壓病的病因病機不可孤立看待，正所謂“圓機活法，存乎其人”。臨床上尚有部分腎虛證患者持續(xù)規(guī)律服用西藥降壓藥物后，血壓仍然控制不穩(wěn)，嚴重影響生活質量，治療時當以“腎虛”為本，兼顧火、痰、飲、瘀之實邪，標本同治方可取效。
4 回顧與展望
　  經過多年臨床實踐，在病證結合、方證相應理論指導下［10］，筆者發(fā)現(xiàn)以補腎降壓治則治法指導下的經驗方“補腎降壓方”治療高血壓病具有較好的療效。為了進一步明確補腎降壓方的作用靶點，闡明該方治療高血壓病的內涵，今后將圍繞高血壓治療的四大目標( 穩(wěn)定血壓、逆轉危險因素、保護靶器官損害、提高遠期生存率) ，分別從整體、器官、組織、細胞、蛋白、基因等層面對本方進行系統(tǒng)研究，通過開展嚴格的隨機雙盲安慰劑對照試驗、動物及細胞實驗研究以進行全方位探索。此外，有學者謂: “古方今病不相能也”，但歷史的經驗告訴大家，人體對疾病的反應就是疾病表現(xiàn)出來的客觀可見的癥狀體征，即方劑的運用指征，這種指征早已脫離經驗層面而上升為一種規(guī)律性認識，補腎降壓方是在古方的基礎上加減而成，運用此方治療高血壓病不僅回答了古方能否新用的問題，更指出新用的方法。補腎降壓理念必將為今后高血壓病的中醫(yī)藥防治提供新思路。

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