發(fā)布時間：2019-04-25 14:38

【摘要】：目的程曉霞老中醫(yī)是第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)腎病工作30多年,學(xué)驗俱豐,形成了許多自己獨(dú)特的診治慢性腎病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗。本文試圖在系統(tǒng)總結(jié)導(dǎo)師治療慢性腎臟病學(xué)術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,較為深入地探討導(dǎo)師治療膜性腎病的經(jīng)驗,并通過隨機(jī)對照研究方法驗證導(dǎo)師治療膜性腎病的經(jīng)驗方案。方法通過理論學(xué)習(xí)和臨床跟師的方法總結(jié)導(dǎo)師治療慢性腎臟病學(xué)術(shù)經(jīng)驗；通過師生深入交流,病案分析的方法探討導(dǎo)師治療膜性腎病的經(jīng)驗；采用隨機(jī)對照研究方法驗證導(dǎo)師治療膜性腎病的經(jīng)驗方案。結(jié)果一、系統(tǒng)總結(jié)了導(dǎo)師的治療慢性腎臟病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗：1.重視脾虛在慢性腎病病機(jī)中的地位,臨床診治中除補(bǔ)腎外,必須注重健運(yùn)脾胃。健脾之法,特別提出“諸虛難平,妙在輕緩”。選用藥物治療時強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：是“平”,即平調(diào)陰陽,平補(bǔ)氣血。二是“輕緩”,輕乃輕劑,藥量輕微,并需要進(jìn)行緩慢而持久的系統(tǒng)治療。2.重視風(fēng)濕學(xué)說。從三個方面說明風(fēng)濕之邪的致病機(jī)理：a.延伸“風(fēng)勝則動”的理論,提出“腎因風(fēng)過動”導(dǎo)致大量蛋白尿。b.外感和內(nèi)傷均可導(dǎo)致“風(fēng)濕內(nèi)擾”,外感風(fēng)濕之邪可傷及脾腎之氣,而脾腎氣虛則又可能內(nèi)生風(fēng)濕,并與原來外感風(fēng)濕之邪同氣相求,內(nèi)外相召,使脾腎之氣更損,惡性循環(huán),加重病情,蛋白尿愈加增多。c.雷公藤等祛風(fēng)濕藥能治療腎病,減少蛋白尿,反證滿心是個很并的病程中始終有風(fēng)濕之邪的存在,并且祛風(fēng)濕治療有效。3.取類比象,引入絡(luò)病理論辯證腎內(nèi)微癩瘕。中醫(yī)的絡(luò)脈與西醫(yī)的毛細(xì)血管存在相似的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),二者不僅在機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上相似,而且在生理和病理上也是類似的。通過取類比象,提示腎小球疾病與絡(luò)病密不可分。久病入絡(luò)的機(jī)理同樣適用于腎小球疾病,尤其是血瘀證的辯證。4.善用藥對,相須為用,增益療效。結(jié)合傳統(tǒng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論,組成新的藥對：如“穿山龍與漢防己”可以祛風(fēng)濕,而現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為他們可以拮抗腎間質(zhì)纖維化。5.后期調(diào)養(yǎng),善用膏方,健脾開胃,不惟補(bǔ),用藥平和。程曉霞老師的膏方組方特點(diǎn)：①因時制宜：腎氣與冬氣相通應(yīng),(因時)進(jìn)補(bǔ)尤為關(guān)鍵。②調(diào)補(bǔ)脾腎,先開脾胃：服用腎病膏方的人群,常常脾虛難運(yùn),必須先予健運(yùn)脾胃的開路方,以服2周為宜。③膏方之制訂,首重辨證論治,切莫喜補(bǔ)重貴,一律投以參、茸之類。④慢性。腎臟病只可緩圖,不得驟取,少用桂、附等辛溫大熱之品,亦少用人參、鹿茸等峻補(bǔ)之藥。且藥物通常數(shù)十味,配伍精當(dāng)而不顯龐雜。二、專病專治,總結(jié)老師對膜性腎病的病機(jī)及治療的經(jīng)驗。膜性腎病臨床表現(xiàn)為水腫,蛋白尿,病理上表現(xiàn)為腎小球基底膜增厚。程老師提出本病的病因病機(jī)為“氣虛血瘀,風(fēng)濕內(nèi)擾”,氣虛為本,其中氣虛是脾腎氣虛為主,“陰成形”是病理基礎(chǔ)；血瘀為標(biāo),而風(fēng)濕是致病的始動因素,貫穿于整個病程。據(jù)此確定“健脾補(bǔ)腎,活血通絡(luò),祛風(fēng)濕”的治則,將膜性腎病分為“氣虛證”、“血瘀證、”“風(fēng)濕證”三個平行的證型,擬定中藥驗方+雷公藤多甙片治療膜性腎病,強(qiáng)調(diào)后期調(diào)攝,并將之應(yīng)用于臨床中,取得了很好的療效。1.脾腎氣虛是主要病機(jī),提出“陰成形”是膜性腎病基底膜增厚的病理基礎(chǔ),是陽氣不足以化氣所致�！瓣柣瘹�,陰成形”,脾氣的升清,腎氣的蒸騰氣化均屬陽動,膜性腎病患者脾腎氣虛,一方面不能完成脾的化氣升清,也不能完成腎的蒸騰氣化,導(dǎo)致“陰”的物質(zhì)如水、津液、血與外邪相和凝聚為成形的物質(zhì),體內(nèi)屬陰的物質(zhì)與外邪相和凝聚為成形的物質(zhì)沉積在腎小球基底膜上導(dǎo)致基底膜變厚。另一方面,陽氣不足于抵抗“外邪”,客入機(jī)體,耗傷陽氣,久之陽益虛而陰愈盛,聚水、濕、瘀血等陰性物質(zhì)而成形,形成原位免疫復(fù)合物,沉積在基底膜上引起基底膜增厚。2.健脾補(bǔ)腎,活血通絡(luò),祛風(fēng)除濕是膜性腎病的治療原則。a.補(bǔ)腎健脾,以補(bǔ)氣為主,勿忘脾陰。b.微觀辯證,通絡(luò)消瘸,活血化瘀祛濕通絡(luò)是治療的基本治法。需注意以下幾個方面：一是首選效強(qiáng)力專的通絡(luò)化瘀藥,常用制軍,落得打等；二是注意使用辛溫通絡(luò)藥,辛能通陽,還能引諸藥直達(dá)絡(luò)中,使之透邪外出,如如當(dāng)歸、川芎等。三是適當(dāng)運(yùn)用蟲類通絡(luò)藥,如地龍、水蛭等。c.祛風(fēng)濕治療貫穿始終,巧用雷公藤多甙片,善用藤類藥物祛風(fēng)濕。指出中小劑量的雷公藤多甙片(從10mg tid起步,最大40mg/d (20mg bid))具有療效肯定,副作用少的優(yōu)點(diǎn),病人既可以獲得療效,也容易耐受藥物副作用,完成全程治療。藤蔓之屬,善于攀越纏繞,裂土穿石,無處不到,質(zhì)地堅韌,不但具有祛風(fēng)除濕、行氣活血功效,更可作為通絡(luò)引經(jīng)作用的使藥佳品。但藤類藥物各有其偏性,當(dāng)仔細(xì)區(qū)分使用,例如：穿山龍祛風(fēng)通絡(luò),雞血藤補(bǔ)虛活血通絡(luò)。程師尤喜穿山龍、雞血藤。另需指出,祛風(fēng)濕藥多為辛苦燥散之品,易耗氣動血傷津液,對膜性腎病久治不愈者,容易導(dǎo)致陰血虧耗,肝腎不足,尤當(dāng)注意,除配伍補(bǔ)氣養(yǎng)血之外,尚需滋補(bǔ)肝腎,以防顧此失彼,遺留后患。三、臨床驗證。將老師治療膜性腎病的經(jīng)驗申報課題,將膜性腎病分為“氣虛證”、“血瘀證、”“風(fēng)濕證”三個平行的證型,擬定中藥驗方+雷公藤多甙片治療膜性腎病,并與激素+CTX經(jīng)典方案,進(jìn)行臨床隨機(jī)對照試驗研究。結(jié)果顯示：雷公藤多甙片+中藥組(TW+中藥組)能有效減少蛋白尿,耐受性良好；與對照組相比(激素+環(huán)磷酰胺、P+CTX),實驗組緩解時間出現(xiàn)較早,3個月時開始蛋白尿減少,大部分病人出現(xiàn)緩解是在用藥后第6個月；而P+CTX組大部分病人緩解時間在第12個月。Tw+中藥組血漿白蛋白水平自第6個月開始出現(xiàn)上升,12個月明顯上升；P+CTX組血漿白蛋白水平第3個月開始出現(xiàn)上升,第6個月明顯上升.TW+中藥組血漿白蛋白水平上升緩慢。兩組均有肝功能損害和上呼吸道感染、肺炎的病例發(fā)生,經(jīng)抗感染治療后均可繼續(xù)完成臨床驗證。P+CTX患者有并發(fā)重癥肺炎1例。但TW+中藥組并發(fā)癥少,副作用小,病人容易耐受,有非常好的臨床療效。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：浙江中醫(yī)藥大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R249;R277.5

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本文編號：2465214