本文關(guān)鍵詞：用藥規(guī)律，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

劉大銘    孫慧怡   王新月 

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院脾胃科，北京，100700）

摘要：文章從潰瘍性結(jié)腸炎的病因病機(jī)以及配伍用藥規(guī)律等角度對(duì)王新月教授治療潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹。王新月教授在配伍用藥時(shí)強(qiáng)調(diào):1.補(bǔ)益肺脾之氣為君，兼顧脾腎陽(yáng)虛與肝腎陰虛。2.清熱化濕解毒，兼顧活血化瘀，行氣導(dǎo)滯。3.活血止血，斂瘡生肌，促進(jìn)潰瘍愈合。4.強(qiáng)調(diào)病機(jī)為寒熱錯(cuò)雜，當(dāng)清溫并用，扶正祛邪兼顧。5.酸收與固澀區(qū)別運(yùn)用，調(diào)整腸道功能紊亂，在臨床實(shí)踐中取得了較好的療效。北京市平谷區(qū)醫(yī)院中醫(yī)科王新月

關(guān)鍵詞：潰瘍性性結(jié)腸炎；配伍用藥規(guī)律；王新月；

潰瘍性結(jié)腸炎以腹痛、腹瀉、里急后重、及粘液膿血便為主要臨床表現(xiàn)，就癥狀特點(diǎn)而言，本病歸于中醫(yī)“痢疾”、“滯下”、“腸澼”等范疇。王教授長(zhǎng)期從事中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎的臨床與科研，治療潰瘍性結(jié)腸炎有豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者跟隨王新月教授臨床學(xué)習(xí)，收益頗多�，F(xiàn)將王新月教授對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及配伍用藥經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

王師認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎屬于中醫(yī)“休息�。詮�(fù)發(fā)型）”“久�。猿掷m(xù)型）”范疇，病機(jī)多虛實(shí)夾雜，可由實(shí)致虛或由虛致實(shí)，本虛標(biāo)實(shí)，寒熱錯(cuò)雜為特點(diǎn)，本虛可見氣血陰陽(yáng)不足、脾肺氣虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛，標(biāo)實(shí)可見濕熱、瘀血、積滯、寒濕。本病多因感受外邪、飲食不節(jié)或情志失調(diào)導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)積，熱毒壅滯，氣機(jī)不暢，瘀血阻滯，積滯內(nèi)阻客于腸道，大腸傳導(dǎo)失司，氣血凝滯，脂膜血絡(luò)損傷，血敗肉腐，壅滯成膿，內(nèi)潰成瘍，日久損傷肺脾腎，氣血陰陽(yáng)。治療當(dāng)扶正與祛邪兼顧，依據(jù)正邪偏盛偏衰決定扶正與祛邪孰多孰少。在配伍用藥方面王師強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面：

一、    補(bǔ)益肺脾之氣為君，兼顧脾腎陽(yáng)虛與肝腎陰虛。

脾虛為潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的根本。本病的發(fā)生是由于飲食、勞倦、思慮、久病等，致脾氣受損，運(yùn)化失司，濕邪停聚，或從熱化，或從寒化，成濕熱或寒濕。濕熱或寒濕蘊(yùn)結(jié)大腸，氣血壅滯，肺與大腸相表里，病久腸病及肺，損傷肺氣而見肺脾兩虛證。臨床上癥見食欲不振、氣短乏力、大便溏薄或夾有少量粘液、面色萎黃、聲低懶言、肛門下墜、久痢不止、舌淡苔白，脈細(xì)弱。故首選黃芪為君藥，黃芪甘溫，入脾、肺經(jīng)，既善于補(bǔ)益脾肺之氣，擅升舉陽(yáng)氣，有“補(bǔ)氣之長(zhǎng)”的美稱，又能托毒生肌，為“瘡癰圣藥”，兼能生血、行血，改善局部循環(huán)，促進(jìn)潰瘍愈合故而為君藥，益氣補(bǔ)中時(shí)多炙用，托毒生肌時(shí)多生用，結(jié)合UC的病機(jī)特點(diǎn)，臨床多生炙黃芪同用。脾氣受損，不能運(yùn)化水濕，水濕內(nèi)停，而致脾虛濕盛，癥見飲食不化、腸鳴甚，排氣多，舌淡苔白膩，脈細(xì)緩者，當(dāng)配伍炒薏苡仁、山藥、扁豆、茯苓、白術(shù)、靈芝以增強(qiáng)健脾益氣、祛濕扶正，共為臣藥。寒濕內(nèi)阻，失于溫煦，癥見腹痛、腹部畏寒、喜熱敷，甚則陽(yáng)氣不能達(dá)于四末而見四肢畏寒，舌淡、苔白、脈沉。配伍肉豆蔻、炮姜、小茴香、桂枝等共為佐藥，以健脾益氣、溫里散寒。氣虛及陽(yáng)、脾陽(yáng)不振后天不能溫養(yǎng)先天，腎陽(yáng)亦虧，脾腎陽(yáng)虛，癥見腹痛腹脹、腹部畏寒明顯、喜溫喜按、腰酸肢冷、神疲乏力、舌淡，苔薄白，脈沉遲無(wú)力，當(dāng)配伍仙茅、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、制附子、桂枝等為佐藥，以溫補(bǔ)脾腎。仙茅補(bǔ)命門之火而溫腎暖脾，為治療脾腎陽(yáng)虛之冷瀉要藥；仙靈脾補(bǔ)肝腎壯陽(yáng)，強(qiáng)筋骨，能鼓動(dòng)陽(yáng)氣；補(bǔ)骨脂擅補(bǔ)火壯陽(yáng)，兼具收澀之性，為治脾腎陽(yáng)虛，下元不固之要藥；下利粘液膿血便日久，傷及肝腎陰血而致肝腎陰虛，癥見頭暈、心煩、咽干口燥、腰膝酸軟、舌紅少苔脈細(xì)數(shù)，配伍生地、沙參、麥冬、知母、女貞子、旱蓮草等為佐藥以補(bǔ)益肺脾、滋補(bǔ)脾腎。女貞子甘苦而性涼，入肝腎經(jīng)，有滋養(yǎng)肝腎，強(qiáng)筋健骨，烏須明目之功；旱蓮草甘酸而性寒，入肝腎經(jīng)，有益腎養(yǎng)血，涼血止血,烏須黑發(fā)之用，二藥合用有交通陰陽(yáng),順應(yīng)四時(shí)之妙，藥味簡(jiǎn)而性平和，補(bǔ)而不滯，滋而不膩，平補(bǔ)肝腎。

二、    清熱化濕解毒，兼顧活血化瘀，行氣導(dǎo)滯。

濕熱為形成UC的重要外來(lái)因素，往往見于UC急性發(fā)作期，濕熱壅滯，客于大腸，熱壅血瘀，與積滯搏結(jié)，氣血凝滯，血敗化腐成膿，癥見腹痛、里急后重、膿血便較多，赤白相兼，甚至赤多白少，或便見血色鮮紅，肛門灼熱、舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，治療以黃連、黃柏、苦參、黃芩為主，清熱化濕解毒，解腸中濕熱之毒，黃連、黃芩、黃柏均具有清熱燥濕、瀉火解毒之功，其中黃連、黃柏以清中下二焦?jié)駸釣橹�，兼可用于治療瘡癰，黃芩偏于清上焦?jié)駸幔鄥⑶鍩嵩餄裰杏壬贸凉駸崽N(yùn)結(jié)下焦的瀉痢，臨床當(dāng)根據(jù)上、中、下三焦病變部位，病情輕重，舌苔變化情況選擇2-3味藥，四藥均有抗炎，調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的作用。血瘀是局部乃至全身的重要病理變化，瘀血阻絡(luò)貫穿本病發(fā)生發(fā)展的始終，發(fā)作期濕熱邪毒內(nèi)停，壅滯腸間，與氣血搏結(jié)，郁而不解，氣滯血瘀，脈絡(luò)受傷，化為膿血，“離經(jīng)之血，即為瘀血”。緩解期正虛為主，氣虛而血運(yùn)遲緩，陽(yáng)虛而氣血不暢，陰虧而血行郁滯，故而表現(xiàn)為氣虛血瘀、陽(yáng)虛血瘀、陰虧血瘀。長(zhǎng)期的血液瘀滯，微循環(huán)障礙必然影響潰瘍的愈合、結(jié)腸粘膜的修復(fù)，機(jī)體免疫力低下，病情反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，因此，瘀血是復(fù)發(fā)的重要病理機(jī)制。癥見腹部刺痛、固定不移、拒按、夜間加重、下痢色黑、面色晦暗，發(fā)作期的舌象多表現(xiàn)為舌質(zhì)紅或紅絳、暗紅，邊有瘀點(diǎn)、瘀斑等血熱血瘀、氣滯血瘀征象。緩解期舌象多表現(xiàn)為舌質(zhì)暗淡、青紫，邊有瘀斑，舌體胖大或瘦小等氣虛血瘀、陰虛血瘀征象。臨床上常配伍當(dāng)歸、芍藥、炒五靈脂、生蒲黃、制乳香、制沒(méi)藥等為佐藥以活血化瘀，改善循環(huán)，促進(jìn)潰瘍愈合。其中芍藥可以赤白芍同時(shí)使用，赤芍苦而微寒，性散，以瀉為用，具清熱涼血，祛瘀止痛之力；白芍苦酸微寒，性斂，以補(bǔ)為功，有養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛之效。赤芍養(yǎng)血活滯，白芍養(yǎng)血和營(yíng)，二藥配對(duì)，一散一斂，一瀉一補(bǔ)，共奏清熱涼血，養(yǎng)血活血，柔肝止痛之功。當(dāng)歸味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)為血中氣藥，亦血中圣藥，芍藥、當(dāng)歸相配養(yǎng)血兼活血，體現(xiàn)“行血?jiǎng)t便膿自愈”之意。炒五靈脂氣味俱厚，專走血分，功專活血行瘀，行氣止痛；生蒲黃辛香行散，性涼而利，專入血分，功善涼血止血，活血消瘀，二藥合用具有通利血脈、活血散瘀、止血止痛之功。濕熱蘊(yùn)結(jié)，瘀血阻滯，氣機(jī)運(yùn)行不暢，癥見腹部脹滿疼痛、時(shí)輕時(shí)重、部位不固定、按之無(wú)形、脹痛隨噯氣、矢氣、腸鳴等減輕，脈多弦等以氣滯為主者，當(dāng)配伍木香、枳殼、川厚樸、烏藥、佛手、香櫞皮、大腹皮等為佐藥調(diào)理腸胃氣機(jī)，改善血液循環(huán)，氣行則血行，體現(xiàn)“調(diào)氣則后重自除”。當(dāng)然，臨床多氣藥與血藥相配而用，赤多多有血藥，白多多用氣藥，行氣可以活血，血中瘀滯解除，氣機(jī)得以調(diào)暢。若熱毒壅盛，與氣血搏結(jié)于腸之脂膜，腐敗化為膿血，癥見膿血較多、腹痛劇烈、灼痛、里急后重明顯、肛門灼熱、口渴、口苦口臭、頭痛、煩躁舌質(zhì)紅絳苔黃脈滑數(shù)，內(nèi)鏡下見病變區(qū)域黏膜充血明顯、出血點(diǎn)、糜爛、潰瘍、膿苔附著，當(dāng)配伍連翹、蒲公英、白花蛇舌草、白頭翁等為佐藥以清熱解毒[1]。《證治匯補(bǔ)·痢疾》曰：“無(wú)積不成痢”痢疾之形成與積滯在腸中而致氣機(jī)阻滯，腸中有滯而不通有密切關(guān)系，積滯導(dǎo)致氣滯血瘀，而氣血不暢則加重積滯，二者互為因果。積滯不出，濕熱邪毒留戀于腸道，致氣血瘀滯，使腸道黏膜長(zhǎng)期受損，病情纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，積滯是潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)的重要病理基礎(chǔ)，癥見痢下不爽、腹痛拒按、大便臭穢，舌苔厚膩，甚或垢膩，每次因飲食不慎而發(fā)病者，當(dāng)配伍焦檳榔、炒山楂、炒枳實(shí)、炒萊菔子等為佐藥以消導(dǎo)積滯、預(yù)防復(fù)發(fā)[1]。

三、    活血止血，斂瘡生肌，促進(jìn)潰瘍愈合。

潰瘍性結(jié)腸炎多因濕熱毒邪客于腸道，蘊(yùn)結(jié)日久，氣血瘀滯，化腐成瘍所致，因發(fā)病部位在大腸而稱為內(nèi)瘍。內(nèi)鏡下見結(jié)腸黏膜糜爛、病理形成特征性微膿腫---隱窩膿腫、潰瘍形成，癥見腹部疼痛、粘液膿血較多，當(dāng)配伍三七粉、珍珠粉、白及粉、生蒲黃等為使藥以化瘀止血、護(hù)膜生肌，內(nèi)鏡下見結(jié)腸黏膜充血明顯、腫脹、出血點(diǎn)，癥見腹痛灼痛、肛門灼熱、口渴、舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈滑數(shù)，配伍生地榆、丹皮、仙鶴草、秦皮、青黛等為使藥以涼血解毒、生肌止血。[2]

四、    寒熱錯(cuò)雜，清溫并用，扶正祛邪兼顧。

本病遷延日久，常表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜之證。飲食、濕熱、積滯等損傷脾胃，胃氣壅滯，郁而化熱，可見胃脘灼熱，煩渴，或見反酸、嘈雜等癥。而素體脾虛，脾不運(yùn)化，而見腹痛綿綿，下痢稀溏時(shí)夾少量黏凍，臨床表現(xiàn)胃熱與腸寒互見；局部濕熱膠著腸道，阻滯氣機(jī)，見下利膿血、里急后重等大腸濕熱表現(xiàn)，而全身表現(xiàn)多為形寒肢冷、腰膝酸軟等虛寒之象，臨床常見大腸濕熱與脾腎陽(yáng)虛互見，故在治療過(guò)程中應(yīng)注意寒溫并用，虛實(shí)兼顧。常用的清涼藥物有黃連、黃芩、黃柏、苦參、連翹、蒲公英、白花蛇舌草、白頭翁等，常用的溫?zé)崴幬镉泄鹬�、炮姜、補(bǔ)骨脂、仙茅、仙靈脾、肉豆蔻、小茴香等。

五、    酸收與固澀區(qū)別運(yùn)用，調(diào)整腸道功能紊亂。

潰瘍性結(jié)腸炎多見于久痢、休息痢患者，臨床多反復(fù)發(fā)作，或經(jīng)年不愈，以往多認(rèn)為治痢有三忌，即有治痢不宜過(guò)早補(bǔ)澀之說(shuō)。潰瘍性結(jié)腸炎患者多伴有腸道功能與運(yùn)動(dòng)紊亂，而調(diào)整腸道功能紊亂，防止瀉痢無(wú)度甚為重要，對(duì)于慢性久痢, 利下不止,大便次數(shù)較多者此時(shí)宜用收澀之品，但收澀之藥有酸收與固澀之不同，若大便次數(shù)較多，瀉痢頻頻，但有少許熱象，或舌苔薄膩者，當(dāng)應(yīng)用酸收法，既可收斂，，又可祛邪，此法不同于固澀法，無(wú)留邪之弊，可配伍山楂、石榴皮、五倍子、五味子、烏梅等；若下利頻頻，甚至滑脫失禁，當(dāng)應(yīng)用固澀法，用于純虛無(wú)實(shí)，可選用赤石脂、訶子肉、蓮子、芡實(shí)。[2]

總之，王師在潰瘍性結(jié)腸炎的配伍用藥時(shí)謹(jǐn)守病機(jī)，祛邪治標(biāo)，扶正治本，標(biāo)本兼治，寒溫并用，氣血同調(diào)，辨清肺脾腎氣血陰陽(yáng)虧虛，及濕熱、瘀血、積滯、熱毒之邪，隨癥配伍加減，內(nèi)鏡為望診的延伸，可根據(jù)內(nèi)鏡下的表現(xiàn)幫助辯證用藥。

典型案例：金某，男，37歲。2010年4月10日就診。主訴：粘液膿血便3年，加重15天。病史：3年來(lái)每因受涼或飲食不慎而做腹痛、腹瀉及粘液膿血便，曾做腸鏡檢查提示“潰瘍性結(jié)腸炎，左半結(jié)腸”。雖經(jīng)多方治療，療效不顯。15天前因飲食不慎癥狀加重，服抗生素?zé)o效，求中醫(yī)治療�，F(xiàn)癥：腹隱痛，大便日行6～8次，質(zhì)如爛泥，有粘液膿血相兼，腹脹腸鳴，腹部畏寒，肛門墜脹灼熱，里急后重，便出不爽，乏力困倦，面色不華。檢查：形瘦面白，手足欠溫，舌暗淡，苔黃膩，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎，慢性復(fù)發(fā)型，中度，活動(dòng)期，左半結(jié)腸；中醫(yī)診斷：痢疾（休息痢，脾虛氣滯，大腸濕熱）；治法：健脾益氣活血，清熱化濕解毒；方藥：生黃芪30g；赤白芍各10g；當(dāng)歸6g；炒白術(shù)20g；茯苓30g；炒薏苡仁30g；黃連10g；木香6g ；苦參15g；白花蛇舌草15g ；生地榆15g ；三七面3g沖服；炮姜10g；珍珠粉0.6g 沖服；五倍子6g ；生甘草6g；7劑，水煎服日一劑；黃連10g；黃柏10g；苦參15g；五倍子9g ；白及粉3g；7劑，煎成80ml----100ml保留灌腸 日一劑；飲食調(diào)護(hù)：清淡少渣飲食，忌食肥甘厚味，辛辣之品，適當(dāng)鍛煉，避免過(guò)度勞累，保持心情舒暢。一周后復(fù)診：大便日行2-4次，成形或不成形，有少量粘液，偶爾有膿血，腹痛腹脹、腹部畏寒減輕，肛門墜脹減輕，無(wú)里急后重、肛門灼熱等癥狀，舌淡暗，苔薄黃膩，脈細(xì)。上方改生黃芪為40g；苦參10g；減生地榆；五倍子；加山藥30g；炒五靈脂10g；生蒲黃10g包；繼服7劑；灌腸劑同前；每日一次；一月后復(fù)診：大便基本每日1-2次，成形便，無(wú)粘液及膿血，無(wú)腹痛及腹脹，腹部畏寒明顯減輕，無(wú)肛門下墜、里急后重、肛門灼熱等癥狀，面色轉(zhuǎn)華，納食可，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)。繼續(xù)治療鞏固療效，維持緩解，預(yù)防復(fù)發(fā)，3個(gè)月后復(fù)查腸鏡恢復(fù)正常；

【參考文獻(xiàn)】：

[1].王新月.潰瘍性結(jié)腸炎分期辨治體會(huì)[J].江蘇中醫(yī)藥雜志，2006.27(1):10-11；Wang xinyue.Stage differential treatment of ulcerative colitis experience[J] . Jiangsu Journal of Traditional Chinese Medicine, 2006.27(1):10-11；

[2].王新月.潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)與對(duì)策[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008.28（9）：779-780 ；Wang xinyue.Integrated Traditional and Western Medicine Advantages  and Countermeasures of ulcerative colitis.Chinese journal of integrated Traditional and Western Medicine  press[J] , 2008.28（9）：779-780

  本文關(guān)鍵詞：用藥規(guī)律，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。