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第九節(jié) 崩漏

婦女不在行經期間陰道突然大量出血，或淋漓下血不斷者，稱為“崩漏”，前者稱為“崩中”，后者稱為“漏下”。若經期延長達2周以上者，應屆崩漏范疇，稱為“經崩”或“經漏”。

一般突然出血，來勢急，血量多的叫崩；淋漓下血，來勢緩，血量少的叫漏。崩與漏的出血情況雖不相同，但其發(fā)病機理是一致的，而且在疾病發(fā)展過程中常相互轉化，如血崩日久，氣血耗傷，可變成漏，久漏不止，病勢日進，也能成崩，所以臨床上常常崩漏并稱。正如《濟生方》說：“崩漏之病，，本乎一證，輕者謂之漏下，甚者謂之崩中�！北静俪Ｒ姴。Ｒ虮琅c漏交替，因果相干，致使病變纏綿難愈，成為婦科的疑難重癥。本病相當于西醫(yī)學無排卵型功能失調性子宮出血病。生殖器炎癥和某些生殖器腫瘤引起的不規(guī)則陰道出血亦可參照本病辨證治療。

[病因病機]

主要病機是沖任損傷，不能制約經血。引起沖任不固的常見原因有腎虛、脾虛、血熱和血瘀。

一、腎虛

先天腎氣不足，少女腎氣稚弱，更年期腎氣漸衰，或早婚多產，房事不節(jié)，損傷腎氣，若耗傷精血，則腎陰虛損，陰虛內熱，熱伏沖任，迫血妄行，以致經血非時而下；或命門火衰，腎陽虛損，封藏失職，沖任不固，不能制約經血，亦致經血非時而下，遂成崩漏。

二、脾虛

憂思過度，飲食勞倦，損傷脾氣，中氣下陷，沖任不固，血失統(tǒng)攝，非時而下，遂致崩漏。

三、血熱

素體陽盛，或情志不遂，肝郁化火，或感受熱邪，或過食辛辣助陽之品，火熱內盛，熱傷沖任，迫血妄行，非時而下，遂致崩漏。

四、血瘀

七情內傷，氣滯血瘀，或感受寒、熱之邪，寒凝或熱灼致瘀，瘀阻沖任，血不循經，非時而下，發(fā)為崩漏。

[辨證論治]

崩漏以無周期性的陰道出血為辨證要點，臨證時結合出血的量、色、質變化和全身證候辨明寒、熱、虛、實。治療應根據病情的緩急輕重、出血的久暫，采用“急則治其標，緩則治其本”的原則，靈活運用塞流、澄源、復舊三法。

塞流即是止血。崩漏以失血為主，止血乃是治療本病的當務之急。具體運用止血方法時，還要注意崩與漏的不同點。治崩宜固攝升提，不宜辛溫行血，以免失血過多導致陰竭陽脫；治漏宜養(yǎng)血行氣，不可偏于固澀，以免血止成瘀。塞流之藥可酌用十灰散、云南白藥、紫地寧血散等。

澄源即是求因治本。崩漏是由多種原因引起的，針對引起崩漏的具體原因，采用補腎、健脾、清熱、理氣、化瘀等法，使崩漏得到根本上的治療。塞流、澄源兩法常常是同步進行的。

復舊即是調理善后。崩漏在血止之后，應理脾益腎以善其后。歷代諸家都認為崩漏之后應調理脾胃，化生氣血，使之康復。近代研究指出，補益腎氣，重建月經周期，才能使崩漏得到徹底的治療。“經水出諸腎”，腎氣盛，月事才能以時下，對青春期、育齡期的虛證患者，補腎調經則更為重要。當然復舊也需兼顧澄源。

總之，塞流、澄源、復舊有分別，又有內在聯系，必須結合具體病情靈活運用。

一、腎虛型

（一）腎陰虛證

主要證候：經血非時而下，出血量少或多，淋漓不斷，血色鮮紅，質稠，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，手足心熱，顴赤唇紅，舌紅，苔少，脈細數。

證候分析：腎陰不足，虛火內熾，熱伏沖任，迫血妄行，故經血非時而下，出血量少或多，淋漓不斷；陰虛內熱，故血色鮮紅，質稠；腎陰不足，精血衰少，不能上榮空竅，故頭暈耳鳴；精虧血少，不能濡養(yǎng)外府，故腰腿酸軟；陰虛內熱，則手足心熱；虛熱上浮，則顴赤唇紅。舌紅，苔少，脈細數，也為腎陰虛之征。

治療法則：滋腎益陰，固沖止血。

方藥舉例：左歸丸（《景岳全書》）去川牛膝，加早蓮草、炒地榆。

熟地、山藥、枸杞子、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、龜板膠、川牛膝

方中熟地、枸杞子、山茱萸滋腎陰而填精血；山藥、菟絲子補腎陽而益精氣，寓陽生陰長之意；龜板膠、旱蓮草、炒地榆育陰涼血止血。全方共奏滋腎益陰，固沖止血之效。

若陰虛有熱者，酌加生地、麥冬、地骨皮。

本型也可用育陰湯（《百靈婦科》）。

熟地、山藥、續(xù)斷、桑寄生、山茱萸、海螵蛸、龜板、牡蠣、白芍、阿膠、炒地榆

熟地、山茱萸、續(xù)斷、桑寄生補腎益精；龜板、牡蠣、海螵蛸育腎陰、固沖任，澀精止血；山藥補脾陰，白芍斂肝陰，阿膠養(yǎng)血滋陰也能止血，地榆涼血止血。全方既滋腎益陰，又固沖止血。

（二）腎陽虛證

主要證候：經血非時而下，出血量多，淋漓不盡，色淡質稀，腰痛如折，畏寒肢冷，小便清長，大便溏薄，面色晦黯，舌淡黯，苔薄白，脈沉弱。

證候分析：腎陽虛衰，沖任不固，血失封藏，故經亂無期，經血量多，淋漓不斷；腎陽不足，經血失于溫煦，故色淡質��；腎陽虛衰，外府失榮，故腰痛如折，畏寒肢冷；膀胱失于溫化，故小便清長；腎陽虛不能上溫脾土，則大便溏薄。面色晦黯，舌淡黯，苔薄白，脈沉弱，也為腎陽不足之征。

治療法則：溫腎助陽，固沖止血。

方藥舉例：大補元煎。酌加補骨脂、鹿角膠、艾葉炭。

二、脾虛型

主要證候：經血非時而下，量多如崩，或淋漓不斷，色淡質稀，神疲體倦，氣短懶言，不思飲食，四肢不溫，或面浮肢腫，面色淡黃，舌淡胖，苔薄白，脈緩弱。

證候分析：脾氣虛陷，沖任不固，血失統(tǒng)攝，故經血非時而下，量多如崩，或淋漓不斷；脾虛氣血化源不足，故經色淡而質稀；脾虛中氣不足，故神疲體倦，氣短懶言；脾主四肢，脾虛則四肢失于溫養(yǎng)，故四肢不溫；脾虛中陽不振，運化失職，則不思飲食；脾失運化，水濕內停，水濕泛溢肌膚，故面浮肢腫。面色淡黃，舌淡胖，苔薄白，脈緩弱，也為脾虛之象。

治療法則：健脾益氣，固沖止血。

方藥舉例：固沖湯（《醫(yī)學衷中參西錄》）。

白術、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣、山茱萸、白芍、海螵蛸、茜草根、棕炭、五倍子

方中黃芪、白術健脾益氣以攝血；龍骨、牡蠣、海螵蛸固攝沖任；山茱萸、白芍益腎養(yǎng)血，酸收止血；五倍子、棕炭澀血止血；茜草根活血止血，血止而不留瘀。全方共奏健脾益氣，固沖止血之效。

若出血量多者，酌加人參、升麻；久漏不止者，酌加藕節(jié)、炒蒲黃。

若陰道大量出血，兼肢冷汗出，昏仆不知人，脈微細欲絕者，為氣隨血脫之危候，急宜補氣固脫，方用獨參湯（《景岳全書》）。

人參25g，水煎取濃汁，頓服，余藥再煎頓服。

或用生脈散（《內外傷辨惑論》）救治，益氣生津，斂陰止汗以固脫。

人參、麥冬、五味子

若癥見四肢厥逆，冷汗淋漓，又為亡陽之候，治宜回陽固脫，方用參附湯（《校注婦人良方》）。

人參、附子、生姜、大棗

三、血熱型

主要證候：經血非時而下，量多如崩，或淋漓不斷，血色深紅，質稠，心煩少寐，渴喜冷飲，頭暈面赤，舌紅，苔黃，脈滑數。

證候分析：熱傷沖任，迫血妄行，故經血非時而下，量多如崩，或淋漓不斷；血為熱灼，故血色深紅，質稠；邪熱內熾，津液耗損，故口渴喜飲；熱擾心神，故心煩少寐；邪熱上擾，故頭暈面赤。舌紅，苔黃，脈滑數，為血熱之象。

治療法則：清熱涼血，固沖止血。

方藥舉例：清熱固經湯（《簡明中醫(yī)婦科學》）。

生地、地骨皮、炙龜板、牡蠣粉、阿膠、黃芩、藕節(jié)、陳棕炭、甘草、焦梔子、地榆

方中黃芩、地骨皮、生地、阿膠清熱涼血益陰；龜板、牡蠣育陰潛陽，固攝沖任；焦梔子、地榆清熱涼血止血；藕節(jié)、棕炭澀血止血；甘草調和諸藥。全方共奏清熱涼血，固沖止血之效。

若肝郁化火者，兼見胸脅乳房脹痛，心煩易怒，時欲嘆息，脈弦數等癥，宜平肝清熱止血，方用丹梔逍遙散加醋炒香附、蒲黃炭、血余炭以調氣理血止血。

四、血瘀型

主要證候：經血非時而下，量多或少，淋漓不凈，血色紫黯有塊，小腹疼痛拒按，舌紫黯或有瘀點，脈澀或弦澀有力。

證候分析：瘀滯沖任，血不循經，故經血非時而下，量多或少，淋漓不斷；沖任阻滯，經血運行不暢，故血色紫黯有塊，“不通則痛”，故小腹疼痛拒按。舌紫黯或有瘀點，脈澀或弦澀有力，也為血瘀之征。

治療法則：活血祛瘀，固沖止血。

方藥舉例：逐瘀止崩湯（《安徽中醫(yī)驗方選集》）。

當歸、川芎、三七、沒藥、五靈脂、丹皮炭、炒丹參、炒艾葉、阿膠（蒲黃炒）、龍骨、牡蠣、烏賊骨

方中沒藥、五靈脂活血祛瘀止痛；三七、丹皮炭、炒丹參活血化瘀止血；當歸、川芎養(yǎng)血活血；阿膠、炒艾葉養(yǎng)血止血；烏賊骨、龍骨、牡蠣固澀止血。

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