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高血壓腎損害及其中醫(yī)藥防治進展

發(fā)布日期： 2014-05-19 發(fā)布：  

  2014年1期目錄       本期共收錄文章20篇

　　[摘要] 高血壓病腎損害是高血壓病嚴重并發(fā)癥之一。近年來，因高血壓腎損害導致的終末期腎病的發(fā)病率逐年遞增，給人類健康及社會經(jīng)濟造成極大危害。該文回顧了現(xiàn)代醫(yī)學高血壓腎損害的發(fā)病機制與治療方案以及中醫(yī)藥防治本病的臨床與實驗研究，為合理降壓、改善腎功能及減少心血管病死率提供新策略。
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　　[關(guān)鍵詞] 高血壓病；腎損害；中醫(yī)藥
　　[收稿日期] 2013-07-25
　　[基金資助] 國家自然科學基金項目（90209011）
　　[通信作者] *王階，主任醫(yī)師，Tel：（010）88001817，E-mail：wangjie0103@126.com
　　高血壓病腎損害是高血壓病患者不加以控制而出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥之一[1-3]。在過去10年中，美國終末期腎病（ESRD）的發(fā)病率以每年9%的速度增長，其中因高血壓導致的ESRD新患者占28%[4-6]。雖然降壓西藥在有效降壓，減緩心血管病死率等方面取得了長足進步，但部分患者依然存在血壓控制不穩(wěn)定伴有眩暈、頭痛、腰痛及水腫等癥狀[7-12]，且近年來，我國因高血壓導致的ESRD逐年上升。2012年《中國心血管病年度報告》中指出，我國高血壓病的患者數(shù)已達2億，因此，如何穩(wěn)定降壓并改善腎功能是當前高血壓病領(lǐng)域需要重點解決問題。
　　1 高血壓腎損害概述
　　臨床上將高血壓造成的腎臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，稱為高血壓腎損害，是高血壓患者長期血壓控制不良的主要并發(fā)癥之一，臨床可見良性小動脈腎硬化和惡性小動脈腎硬化[13-14]。研究表明，血壓與血肌酐的升高有顯著關(guān)系，年齡的增長和平均動脈壓的升高是腎功能下降的獨立危險因素[15]。據(jù)有關(guān)學者認為[16]，高血壓持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展5～10年后，可出現(xiàn)輕至中度腎小動脈硬化，繼而累及腎單位。調(diào)查顯示，未經(jīng)治療的原發(fā)性高血壓病患者中有大約42% 的患者可發(fā)展為腎臟硬化性損害，大約有10%的患者死于腎衰竭[17]。1998年美國的一項臨床調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓腎損害已成為ESRD第二大病因，約占20%[18]。在我國，良性小動脈性腎硬化癥分別占ESRD患者腹膜透析和血液透析病因的第2位（14.8%）和第3位（9%）[19]。因高血壓病所致腎損害而進入ESRD的患者呈逐年增多的趨勢，提高對高血壓引起腎硬化以致ESRD發(fā)病機制和針對其治療措施的認識具有重要意義。
　　原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制與血管、免疫、內(nèi)分泌、體液異常及遺傳和環(huán)境因素等有關(guān)，腎臟在高血壓的發(fā)生、發(fā)展中也起了重要的作用，二者形成惡性循環(huán)，逐漸造成腎臟損害。高血壓腎損害病理學表現(xiàn)主要為腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化，功能表現(xiàn)為腎血流量減少，出現(xiàn)蛋白尿。其機制是①腎小球內(nèi)高壓及高切應力使血管內(nèi)皮細胞功能受損，產(chǎn)生促血管收縮物質(zhì)AngⅡ，ET-1，血栓素A2及血小板源生長因子（PDGF），從而促進系膜細胞增殖，膠原沉積，促進細胞外基質(zhì)合成和分泌增加[20-21]，此外，球內(nèi)高壓也會使腎小球臟層上皮細胞損傷，使基底膜的通透性增加，引起蛋白尿[22]；②腎小球毛細血管高壓導致AngⅡ亢進，從而ATⅡ誘導系膜細胞產(chǎn)生某些生長因子如轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β1），通過分子調(diào)控機制，使腎臟細胞的生長和功能受到影響，如腎小球系膜細胞增殖，系膜細胞膠原，纖維連接蛋白（FN），層黏連蛋白（LN）等合成增加，細胞外基質(zhì)增加，最終發(fā)展為腎硬化[23-24]；③腎小球缺血，炎癥反應等使血小板活化，活化后的血小板產(chǎn)生釋放的血管活性物質(zhì)、化學趨化物質(zhì)及促有絲分裂因子，與腎臟固有或浸潤的炎性細胞產(chǎn)生可溶性炎癥介質(zhì)相互協(xié)同，進一步加劇腎小球損傷[25]；④長期的高血壓通過NAD（P）H氧化酶、一氧化氮合酶和線粒體等途徑促使過量生成活性氧族 （Ros），Ros激活氧化應激敏感性酶，活化細胞內(nèi)信號傳導MAPK通路，激活核轉(zhuǎn)錄因子（NF-κB，AP-1等），調(diào)節(jié)細胞因子、化學趨化因子和黏附因子等多種炎癥遞質(zhì)的表達，引起腎間質(zhì)炎癥及腎成纖維細胞和腎小球系膜細胞增殖、轉(zhuǎn)化，最終導致高血壓腎纖維化形成[26-28]。
　　在高血壓腎損害的治療上，目前多使用降壓藥物，如利尿劑、受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）均在廣泛應用。AIPRI，AASK等國外大規(guī)模臨床研究顯示[29-31]鈣拮抗劑、ACEI和ARB對腎臟的血流動力學更有利，ACEI，ARB在降壓以外尚具有腎保護作用。但由于高血壓腎損害發(fā)病機制復雜，臨床治療缺乏針對性、專一性，導致超過50%的患者在聯(lián)合治療下療效并不理想。尋找安全有效的補充與替代醫(yī)學治療已經(jīng)成為全球關(guān)注的焦點[32]。
　　2 中醫(yī)學對高血壓腎損害的認識及防治
　　中醫(yī)學歷代古籍中無高血壓腎損害病名的明確記載，根據(jù)臨床癥候表現(xiàn)，多將高血壓腎損害歸屬于“眩暈”、“腰痛”、“水腫”、“虛勞”、“腎勞”、“關(guān)格”等范疇。中醫(yī)認為，高血壓腎損害與飲食不節(jié)、先天不足、七情失調(diào)、勞傷過度及年老體衰等有關(guān)。目前多數(shù)學者認為本病病機有虛實2個方面：虛則以肝脾腎虧虛為本，實則責之于血瘀、痰阻及濕滯等，發(fā)病過程中多虛實相見，互相兼雜。楊氏等[33]認為高血壓性腎損害的病機分本虛標實，本虛為脾腎兩虛，標實為血瘀、挾濕、水泛；徐氏等[34]認為高血壓早期腎損害以腎虛肝亢為本，血瘀為標，系腎虛不能固攝，肝失疏泄，加之瘀阻于腎絡(luò)，導致腎分清泌濁功能失常，關(guān)門不固，精微物質(zhì)下流；郭氏[35]認為高血壓性腎損害腎功能衰竭期基本病機以脾腎兩虛為本，濕濁內(nèi)蘊、瘀血阻絡(luò)為標；王氏等[36]認為高血壓性腎損害早期，高血壓所致良性小動脈腎硬化者占主流地位的腎小球處于缺血狀態(tài)，符合中醫(yī)學的血瘀失榮理論，臨床多見氣虛血瘀之候。
　　自20世紀60年代開始，業(yè)已證實部分中藥具有一定的腎功能保護作用，近年來，中醫(yī)藥對高血壓腎損害在改善癥狀，降低24 h尿總蛋白，尿微白蛋白，尿β2微球蛋白，尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶（尿NAG酶）及血肌酐、尿素氮等方面關(guān)注較多[37-40]，在單味藥、復方中藥制劑及自擬方藥等多方面治療高血壓腎損害方面均取得進展。 　　[21] Kuo H T， Shin S J， Kuo M C， et al. Effects of specific endthelin-1 recepter antagonisis on proliferation and firbonectin production of glomerular mesangial cells stimulated with angiotensin Ⅱ[J]. Kaohsiung J Med Sci， 2006， 22 （8）： 371.
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　　Progress of diagnosis and treatment of hypertensive
　　renal damage by Chinese medicine
　　LIU Wei， XIONG Xing-jiang， WANG Jie
　　（Department of Cardiology， Guang′anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China）
　　[Abstract] Hypertensive renal damage is based on the extent and duration of hypertension， renal damage caused by varying severity. Hypertensive renal damage due to various causes imbalance of vascular active substances， renal arteriosclerosis， so that the abnormal renal hemodynamic， renal ischemia， low specific gravity of urine， low osmotic pressure and urine. The rapidly increasing incidence of hypertensive renal damage has become one of the most important reasons of end stage renal disease （ESRD）. Effective treatment of hypertension is limited by poor compliance and significant adverse reaction of antihypertensive drugs. Therefore， some patients have turned to Chinese medicine （CM）， hoping that such treatments might improve the efficiency. The author reviews relevant theory and the latest researches， on the basis of combining diseases and syndrome， discusses state and achievement of hypertensive renal damage with Chinese herbal medicines from fundamental and clinical research and action mechanism from standpoints of Chinese herbal compound and herbal effective chemical composition to take future research for important reference.
　　[Key words] hypertension； hypertensive renal damage； Chinese medicine
　　doi：10.4268/cjcmm20140104
　　[責任編輯 陳玲]

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