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686-中醫(yī)臨證經(jīng)驗與方法

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    中醫(yī)臨證經(jīng)驗與方法

    朱進(jìn)忠 于山西省中醫(yī)藥研究院 2002年4月

    第一章 癥

    第一節(jié)內(nèi)科

    咳嗽遺尿

    咳嗽遺尿在《素問》中早有記載。它說：“腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺�！鄙蚪瘀棥⒘峙迩俚榷贾鲝堄密蜍吒什轀�，但余屢用未見其效。通過觀察發(fā)現(xiàn)本病多見于年老體弱和產(chǎn)后之婦女，除咳嗽遺尿外，往往兼有頭暈乏力，胸滿心煩，心悸氣短，脈弦滑無力等癥，而無“咳則腰背相引而痛，甚則咳涎”之腎咳證。偶讀方隅所著《醫(yī)林繩墨》小便不禁條，云：“婦人咳嗽而溺出者，宜生脈散加歸、術(shù)、柴、黃芩�！辈攀加兴�。再細(xì)讀《素問》：“久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲，此皆聚于胃，關(guān)于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也�！薄吧訇枌倌I，腎上連肺，故將兩臟，三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也”句，才使我茅塞頓開。乃擬：柴胡9克，當(dāng)歸9克，白芍9克，麥冬9克，黨參9克，五味子9克，半夏9克，陳皮9克，青皮9克，紫菀9克，黃芩9克，方一首，作為心肺不足，三焦氣滯，郁而化火的方劑，試用于臨床常效如桴鼓。例如：鄭××，女，30歲。產(chǎn)后兩個月來，咳嗽遺尿，久用中、西藥物治療無效。審其脈證，見其面色皓白，言語無力，心悸氣短，胸滿心煩，口干，脈虛而弦滑。綜其脈證，診為心肺不足，三焦氣滯，郁而化火，予上方2劑癥減，6劑愈。久而久之，雖見效者甚多，然無效者亦不少。例如：唐××，男，64歲。前醫(yī)屢用上方無效，詢治于余。審其脈證，除咳而遺尿外，肺與三焦之證不見，面色微黑，腰酸背痛，小腹憋脹，排尿不暢，時而尿熱尿痛，舌苔薄白，脈弦澀不調(diào)，尺脈反較寸脈為大。反復(fù)思考，正如《素問》所述之腎咳，乃擬八味地黃丸加五味子、車前子、懷牛膝以培補(bǔ)腎氣，果然2劑癥減，1O劑愈。

    矽肺

    矽肺是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，中醫(yī)古典著作中還未見到明確的記載，因其具有明顯的氣短，喘和胸滿，所以近人有的認(rèn)為相當(dāng)于中醫(yī)的肺脹，有的認(rèn)為相當(dāng)于中醫(yī)的喘或短氣。治療上往往拘于景岳“氣喘之病最為危候，人欲辨之者，亦為二證而已。所謂二證者，一曰實(shí)喘，一曰虛喘也�！薄按似湟粸檎娲粸樗拼�；真喘者，其責(zé)在肺，似喘者，其責(zé)在腎，何也?蓋肺為氣之主，腎為氣之根，肺主皮毛而主上焦，故邪氣犯之則上焦氣壅而喘，氣之壅滯者宜清宜破也；腎主精髓而在下焦，若真陰虧損，精不化氣則下不上交而為促，促者斷之基也，氣既短促而再加清散如壓卵矣”之論，不審五臟的升降和生克制化之理，所以往往治肺不效而求腎，治腎無功而又求于肺，單治不可則同治肺腎，若再無效，即怨古人。不知《素問·天元紀(jì)大論》早就說過：“五運(yùn)陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也�！倍虤饣虼m然重在肺腎，但五臟陰陽升降，生克制化，并不僅僅限在肺腎兩臟，所以單單求肺求腎往往無功。例如：張××，男，成。二期矽肺4年，前以補(bǔ)腎納氣，宣肺定喘，化痰止咳等中藥及西藥治療不但不見好轉(zhuǎn)，反而胸滿胸痛，氣短咳喘更加嚴(yán)重，頭暈頭痛，心煩心悸，手足憋脹，診其脈沉而澀，口唇及舌均稍紫暗。乃肝肺氣郁，升降失常，痰滯血瘀，木火刑金之候也，擬疏肝理氣，化痰降氣，活血軟堅之劑：柴胡、枳殼、赤芍、桔梗、杏仁、陳皮、青皮、蘇葉、甘草、黃芩各9克，瓜蔞15克，蘇木6克。服藥3劑，諸證好轉(zhuǎn)。連服三月諸證均平。

    李東垣、黃元御等在說明脾胃作用的重要性時，又同時大力倡導(dǎo)了臟氣升降之理。李東垣說：“臟氣法時升降浮沉……肝肺之病，，在水火之間，順逆?zhèn)髯儾煌�，溫涼不定，�?dāng)求責(zé)耳。”黃元御說：“厥陰能生，則陽氣左升而木榮，其風(fēng)盛者，生氣之不遂；少陽能長，則君火顯達(dá)而上清，其熱盛者，長氣之不旺也；陽明能收，則陰氣右降而金肅，其燥盛者，收令之失政也；太陽能藏，則相火閉蟄而下暖，其寒盛者，臟氣之不行也�！庇终f：“風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長，凡病之起，無不因于木氣之郁，以肝木主升，而人之生氣不足者，十當(dāng)八九。木氣抑郁而不升，是以病也。木為水火之中氣，病則土木郁逆，水火不交，外燥而內(nèi)濕，下寒而上熱。”本病胸滿胸痛，氣短而喘，心煩心悸，食欲不振，正為肝肺氣郁，中氣盤塞，肺金不降，濕痰內(nèi)盛，血絡(luò)瘀結(jié)影響升降所致，故以升清陽，降濁陰，化痰熱，通絡(luò)脈而證解。

    喘

    臨床過程中，經(jīng)常遇見一些慢性支氣管炎合并感染和支氣管哮喘的咳喘，久治無效。綜其大要大致有：

    1.表邪為主不先解表，僅與宣肺定喘

    例如：患者趙X×，女，成�？却齻�多月持續(xù)不止。某院診為喘息性支氣管炎合并感染，子抗生素，氨茶堿等治療一個多月無效，轉(zhuǎn)請中醫(yī)治療兩個多月仍無效。又邀余治，遍試定喘湯、小青龍湯等20余劑仍無功。余思良久，難于措手，求教于恩師李翰卿先生。云：患者陣陣惡寒，身痛鼻塞，乃表寒之證，表寒者應(yīng)先解表，而諸醫(yī)均以化痰定喘治之，致表邪不解，肺氣閉郁，喘咳不減，又病已將三月余，表氣已虛，非麻黃發(fā)散所能治，因麻黃湯發(fā)汗較劇，過汗必?fù)p表陽，衛(wèi)陽虛則易受外邪之復(fù)客，而喘咳難愈，故治宜桂枝加厚樸杏子湯調(diào)和營衛(wèi)，宣肺定喘。方用：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜4片，大棗5枚，厚樸10克，杏仁10克。服藥2劑，喘咳果減，繼服10劑諸證消失而安。

    2.氣逆作喘反用升浮之藥

    例如：患者耿××，男，成。喘咳不止兩個多月，某院診為慢性支氣管炎合并感染，住院治療一個多月無效，又轉(zhuǎn)請中醫(yī)，先用定喘湯加地龍，繼用小青龍湯，射干麻黃湯等加減仍無功。細(xì)審其證，喘咳不能平臥，痰涎壅盛，咽喉不利，頭汗較多，脈滑，寸盛尺弱。思之，正與蘇子降氣湯證合拍，但又考慮麻黃乃喘家圣藥，恐僅用蘇子降氣湯無功，乃處蘇子降氣湯加麻黃治之。服藥2劑未見寸效，求教于恩師李翰卿先生。云：“證屬蘇子降氣湯證無疑，用之固然應(yīng)該有效，但卻用之無效，關(guān)鍵在于麻黃一味。麻黃雖為喘家圣藥，但其性宣散升浮，本病痰濁壅盛，氣逆作喘，非降氣化痰納氣歸腎不能解，若再加入麻黃之升散，必使病勢上沖，而喘咳加劇，因此應(yīng)去麻黃�！庇嘧谄湟猓ヂ辄S，僅服2劑喘咳即減，繼服10劑而暫時緩解。

    3.脾胃虛寒，斡旋不能者，反治肺腎

    例如：患者李××，女，30歲。支氣管哮喘5年，遇夏必發(fā)，冬季反減，近兩年來冬夏俱喘，走路氣短。前醫(yī)始予定喘湯、小青龍湯無效。轉(zhuǎn)請余診，余診其脈弦大，治以黃芪鱉甲散去鱉甲、秦艽、天冬、桔梗、桑皮，加麥冬。7劑藥后喘咳大減，但繼服則無效，并見齒衄、鼻衄、泄瀉。再審其證，亦認(rèn)為上方正確，予上方20劑，藥后氣短咳喘加劇，衄血同前，按其手足均厥冷，舌質(zhì)淡暗，脈弦緊。反復(fù)思考，衄雖火證為多，然虛寒者亦有之，且十幾天來胃脘滿痛，食欲不振。乃云：脾胃虛寒為本，痰飲蘊(yùn)郁為標(biāo)，因擬附桂理中合二陳湯方4劑，藥后非但衄血全止，亦且喘咳漸平。

    4.腎不納氣者，反用麻黃之升宣

    例如：患者李××，女，成。喘咳短氣10個多月，某院診為慢性支氣管炎合并感染、肺氣腫。住院治療8個多月無效，出院后求治于中醫(yī)，1個多月仍無功。審視其證：喘而短氣，面赤足冷，上半身煩熱，時時汗出，脈寸大尺微。思之，證脈相參，乃腎氣虛衰，虛陽上浮，納氣失職所致，欲以金匱腎氣丸治之。又思之，麻黃乃定喘要藥，地龍為解痙定喘之良藥。乃在金匱腎氣丸方中加入麻黃、地龍 ......

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