本文關(guān)鍵詞：“瑞士奶酪模型”用于靜脈用藥配置中心差錯風險管控

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【摘要】：目的:運用"瑞士奶酪模型",分析靜脈用藥配置中心(PIVAS)發(fā)生的各類差錯,找出工作中潛在的危險因素,實施整改,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障臨床用藥安全。方法:建立"PIVAS瑞士奶酪模型",回顧性分析我院PIVAS各個環(huán)節(jié)出現(xiàn)的差錯,并提出相應的防范措施。比較實施前后PIVAS內(nèi)部差錯發(fā)生率與不合理醫(yī)囑發(fā)生率。結(jié)果:"瑞士奶酪模型"可有效杜絕工作中潛在危險因素的發(fā)生,實施后差錯發(fā)生率與不合理醫(yī)囑發(fā)生率均較前有明顯下降(P0.05)。結(jié)論:"瑞士奶酪模型"可降低PIVAS差錯風險,為該方法在醫(yī)院藥學服務(wù)中的全面應用提供了參考依據(jù)。
【作者單位】： 西安交通大學第一附屬醫(yī)院;
【關(guān)鍵詞】： 瑞士奶酪模型 靜脈用藥配置中心 差錯風險
【基金】：西安交通大學第一附屬醫(yī)院院基金軟科學資助項目(編號:2014YK40)
【分類號】：R95
【正文快照】： “瑞士奶酪模型”作為經(jīng)典事故原因分析理論被廣泛應用于航空領(lǐng)域。在國外醫(yī)療系統(tǒng),其已成為分析醫(yī)療差錯和患者安全事故的理論框架,但在國內(nèi)尚鮮見報道[1]。航空領(lǐng)域事故發(fā)生特點與靜脈用藥配置中心(PIVAS)差錯風險的相同之處在于事故發(fā)生的危害性大,對人員造成的傷害無法估

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