目的探討根本原因分析法在門診藥房發(fā)藥錯(cuò)誤不良事件的應(yīng)用,減少發(fā)藥錯(cuò)誤發(fā)生。方法回顧性分析醫(yī)院門診藥房發(fā)藥錯(cuò)誤1例不良事件,通過時(shí)間序列表及原因樹分析,歸納出發(fā)藥錯(cuò)誤的近端原因,找出根本原因,確立問題為"四查十對"未落實(shí)、藥品名稱相近、特殊人群安全用藥意識(shí)不足、高峰時(shí)段排班不合理、人員溝通不到位,擬定改善策略:嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度、加強(qiáng)藥學(xué)人員培訓(xùn)、定期盤點(diǎn)藥品、彈性排班及完善配藥流程、高峰時(shí)段管理等,并對整改效果進(jìn)行確認(rèn)。結(jié)果門診藥房實(shí)施RCA管理后,通過在系統(tǒng)及過程方面加強(qiáng)質(zhì)量管理,2019年度未發(fā)生發(fā)藥錯(cuò)誤不良事件。結(jié)論通過RCA管理可有效減少發(fā)藥錯(cuò)誤不良事件,提高患者的用藥安全和滿意度。 

【文章來源】：現(xiàn)代醫(yī)院管理. 2020,18(05)

【文章頁數(shù)】：4 頁

【部分圖文】：

發(fā)藥錯(cuò)誤不良事件原因分析魚骨圖

1.2.5找出根本原因、確立整改問題。根據(jù)時(shí)間序列表，結(jié)合訪談，進(jìn)行問題樹分析(見圖2);通過RCA小組成員反復(fù)腦力激蕩、投票，根據(jù)“二八定律”，繪制發(fā)藥錯(cuò)誤柏拉圖(見圖3);分析引發(fā)該不良事件原因?qū)儆趥�(gè)人問題還是系統(tǒng)問題，發(fā)掘近端原因，并檢視設(shè)立防錯(cuò)屏障表(見表2)。分析根本原因?yàn)?“四查十對”未落實(shí)、藥品名稱相近、特殊人群用藥安全意識(shí)不足、高峰時(shí)段排班不合理、人員溝通不到位。圖2發(fā)藥錯(cuò)誤原因分析問題樹及對策執(zhí)行系統(tǒng)圖圖3發(fā)藥錯(cuò)誤原因分析柏拉圖1.2.6改進(jìn)措施。(1)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度。加強(qiáng)藥劑師“四查十對”核心制度培訓(xùn)，增加年齡核對，避免同名同姓病人發(fā)藥錯(cuò)誤;2018年12月開始嚴(yán)格審方，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤或存在疑問及時(shí)上報(bào)科主任，配藥過程中的差錯(cuò)及時(shí)登記及反饋，每季度進(jìn)行原因分析，制定防調(diào)劑藥品差錯(cuò)的防范措施及實(shí)施。(2)加強(qiáng)藥學(xué)人員培訓(xùn)。2018年11月27日組織學(xué)習(xí)《藥品調(diào)配制度》《藥品管理辦法》，增強(qiáng)安全用藥意識(shí)，強(qiáng)化責(zé)任心，提高藥學(xué)人員對特殊人群安全用藥風(fēng)險(xiǎn)意識(shí);加強(qiáng)對藥師進(jìn)行技能培訓(xùn)，提高工作熟練程度和效能;與上級(jí)醫(yī)院建立藥學(xué)聯(lián)盟，借鑒三甲醫(yī)院的先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)。(3)定期督查和整理藥品。每季度進(jìn)行藥品督查和整理，發(fā)現(xiàn)不合理情形，查找原因并糾正錯(cuò)誤;實(shí)施藥品定類別、定位置、定數(shù)量“三定機(jī)制”，標(biāo)簽清晰易辨認(rèn);藥品名稱相近或包裝相似，分開放置并做好標(biāo)識(shí);配藥工作臺(tái)實(shí)施6S管理。(4)彈性排班及高峰時(shí)段管理。針對藥房分散、人力分流問題實(shí)施彈性排班，做好懷孕、哺乳期藥劑師崗位調(diào)整合理?

【參考文獻(xiàn)】：
期刊論文
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