本文選題：透明　切入點(diǎn)：覺察壓力　出處：《華中科技大學(xué)》2015年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：[目的] 本研究將針對(duì)醫(yī)藥領(lǐng)域的特殊性以及監(jiān)管透明現(xiàn)狀,圍繞基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)生為主體,從用藥信息公開、覺察壓力形成和處方行為反應(yīng)層面,研究藥品使用監(jiān)管透明的理論與方法,建立用藥監(jiān)管透明作用機(jī)制,為用藥科學(xué)監(jiān)管提供理論支撐。 [方法] 本研究采用定性和定量相結(jié)合的研究方法。在心理學(xué)、組織行為學(xué)和公共管理透明監(jiān)管等理論基礎(chǔ)上,界定本研究的基本概念;借鑒國外透明監(jiān)管的行為刺激模型提出本研究假設(shè)。采用了區(qū)組配對(duì)隨機(jī)對(duì)照的研究設(shè)計(jì),將湖北省某市20家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)匹配后隨機(jī)分到干預(yù)組和對(duì)照組。從2013年10月起,干預(yù)組醫(yī)生的處方用藥質(zhì)量指標(biāo)(抗生素處方率、注射劑處方率和平均處方費(fèi)用)每月初進(jìn)行排名和公開,干預(yù)時(shí)間為一年。設(shè)計(jì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況調(diào)查表,收集20家醫(yī)院的基本情況；設(shè)計(jì)醫(yī)生透明覺察壓力調(diào)查問卷,每隔三個(gè)月調(diào)查一次,共調(diào)查了363名醫(yī)生。設(shè)計(jì)醫(yī)生訪談提綱,對(duì)20名醫(yī)生進(jìn)行深度訪談。定性資料錄入NVivo軟件進(jìn)行質(zhì)性研究和典型案例分析。構(gòu)建廣義估計(jì)方程模型,評(píng)價(jià)實(shí)施透明監(jiān)管對(duì)干預(yù)組用藥質(zhì)量的影響。對(duì)門診常見病上呼吸道感染運(yùn)用倍差法,通過構(gòu)建多元線性回歸模型或者logistic回歸模型進(jìn)行深入評(píng)價(jià)。使用層次回歸法研究覺察壓力對(duì)醫(yī)生處方行為的調(diào)節(jié)效應(yīng)影響。數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計(jì)分析在Stata12.0中完成。 [結(jié)果] 1透明作用機(jī)制的概念和理論研究 借鑒國內(nèi)外醫(yī)療信息透明的研究成果,對(duì)透明、監(jiān)管透明、透明覺察壓力、用藥信息公開等概念進(jìn)行界定�；贔r(?)lich等提出的透明監(jiān)管下臨床服務(wù)提供者行為概念模型,純粹的質(zhì)量信息公開是通過三個(gè)方面的刺激壓力推動(dòng)服務(wù)提供方的質(zhì)量改善。 2處方質(zhì)量信息透明作用的效果評(píng)價(jià) 透明處方質(zhì)量信息的干預(yù),沒有明顯地改善醫(yī)生處方質(zhì)量。醫(yī)生抗生素處方率降低1.32個(gè)百分點(diǎn)(95%置信區(qū)間(-3.26,0.63)),注射劑處方率降低0.99個(gè)百分點(diǎn)(95%置信區(qū)間(-3.08,1.09))。干預(yù)組醫(yī)生的平均處方費(fèi)用微弱地上升了4%(95%置信區(qū)間(0%,8%))。門診最常見疾病上呼吸道感染的分析表明透明干預(yù)產(chǎn)生了有限的效果。醫(yī)生處方口服型抗生素的比例下降了9個(gè)百分點(diǎn)(95%置信區(qū)間(-17.36,-1.07)),二聯(lián)抗生素的處方率下降了7個(gè)百分點(diǎn)(95%置信區(qū)間(-13.94,0.00))。但是醫(yī)生靜脈注射率、大輸液率和平均處方費(fèi)用沒有產(chǎn)生顯著性變化。 3基于透明覺察壓力的作用機(jī)制分析 處方醫(yī)生對(duì)于用藥信息公開的覺察壓力都處于中等偏下的水平。用藥質(zhì)量排名和公開措施,在開始階段沒有立即使醫(yī)生產(chǎn)生相應(yīng)的覺察壓力。在終末階段,干預(yù)組醫(yī)生覺察壓力要顯著地高于對(duì)照組,但覺察壓力依然較低。女性醫(yī)生和年齡稍大的醫(yī)生對(duì)于監(jiān)管透明的覺察壓力都較高,表明該群體對(duì)透明信息更敏感�？傮w上,透明覺察壓力得分與處方質(zhì)量指標(biāo)的相關(guān)性不明顯。層次回歸模型的分析結(jié)果表明,在當(dāng)前的用藥信息透明下,醫(yī)生覺察壓力程度對(duì)實(shí)際處方行為不具有顯著性的調(diào)節(jié)作用效應(yīng)。無論基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方醫(yī)生的透明覺察壓力程度如何,都不會(huì)影響到醫(yī)生的抗生素處方率、注射劑處方率和平均處方費(fèi)用。另外,醫(yī)生的年齡、收入、職稱、工作負(fù)荷、工作科室有顯著性影響。 4醫(yī)生訪談資料和典型案例分析 訪談資料分析表明,大部分的醫(yī)生都不認(rèn)為有來自透明的覺察壓力。絕大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為用藥信息透明公開和排名不會(huì)影響自己接診的病人數(shù)量；極個(gè)別醫(yī)生認(rèn)為當(dāng)你排名很差時(shí)才會(huì)有影響。由于支付者(如醫(yī)療保險(xiǎn)、患者)、管理者(如監(jiān)管機(jī)構(gòu)、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo))都沒有結(jié)合公開信息開展監(jiān)管工作,來自透明公開考核的壓力顯得非常有限。絕大多數(shù)醫(yī)生覺得同事之間名譽(yù)沒有影響；極少個(gè)別醫(yī)生認(rèn)為會(huì)帶來一定影響。大部分醫(yī)生能夠理解公開指標(biāo)的含義,但仍有部分醫(yī)生不清楚。 典型案例分析表明,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的骨干醫(yī)生對(duì)于透明公開的覺察壓力和應(yīng)對(duì)策略因個(gè)人特質(zhì)而異,但工作環(huán)境(領(lǐng)導(dǎo)重視、績效激勵(lì)等)起到重要影響作用。關(guān)注和覺察到名譽(yù)影響者,會(huì)更積極采取措施去調(diào)整處方行為。 5基于覺察壓力的透明作用機(jī)制的障礙分析 (1)透明公開來自患者的覺察壓力非常有限。透明作用機(jī)制里信息使用者的關(guān)注和反饋是重要的一環(huán)�；颊叩牟魂P(guān)注和不使用,醫(yī)生也就失去了行為改變的重要的促動(dòng)壓力之一。絕大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為用藥信息透明公開和排名并不會(huì)影響到自己接診的病人數(shù)量,缺乏來自患者“市場份額”變化的覺察壓力。(2)透明公開信息的考核壓力缺乏。當(dāng)前透明干預(yù)并沒有任何的配套考核措施,所以相應(yīng)的覺察壓力是很有限的。醫(yī)生認(rèn)為透明公開的質(zhì)量信息與個(gè)人收入、職稱晉升都沒有影響,有些人覺得以后會(huì)有,但是也斷定其影響不大。(3)形象名譽(yù)和領(lǐng)導(dǎo)印象的相應(yīng)壓力不強(qiáng)。絕大多數(shù)醫(yī)生覺得透明公開對(duì)職業(yè)榮譽(yù)、同行名譽(yù)沒有影響,僅有極少個(gè)別醫(yī)生認(rèn)為會(huì)有點(diǎn)影響。領(lǐng)導(dǎo)印象帶來的覺察壓力因人而異,然而領(lǐng)導(dǎo)對(duì)于透明公開的態(tài)度顯得很重要。 [結(jié)論] 在當(dāng)前實(shí)際環(huán)境中,基于覺察壓力的用藥信息透明作用機(jī)制的效果受到多方面的限制。公開透明本身并不是直接產(chǎn)生作用的,要使透明作用機(jī)制更好的發(fā)揮作用需要滿足特定的條件。可以從以下三大方面強(qiáng)化透明作用機(jī)制： (1)科學(xué)設(shè)計(jì)用藥信息透明公開政策。透明公開政策要適應(yīng)當(dāng)?shù)氐暮暧^與微觀環(huán)境。醫(yī)療保健市場的組織形式、市場競爭特性,是影響公開報(bào)告對(duì)于改善質(zhì)量的重要影響因素。公開需要慎重考慮用藥質(zhì)量透明的評(píng)價(jià)層面,需要研制用藥質(zhì)量公開指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整方法。公開透明的方式應(yīng)該豐富而有效,并產(chǎn)生廣泛影響。 (2)提升用藥信息使用者的關(guān)注意識(shí)和使用力量。要充分發(fā)揮透明作用機(jī)制的效果,迫切需要提高公眾對(duì)醫(yī)療質(zhì)量信息的關(guān)注意識(shí),提升社會(huì)公眾的信息素養(yǎng)。社會(huì)公眾的健康素養(yǎng)影響著對(duì)透明公開的醫(yī)療服務(wù)信息的理解和利用,因此迫切需要提高社會(huì)公眾的健康素養(yǎng)。 (3)強(qiáng)化刺激服務(wù)提供者對(duì)于公開數(shù)據(jù)的反應(yīng)。在當(dāng)前的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)重視透明公開的組織文化,將會(huì)增大透明公開所帶來的醫(yī)療質(zhì)量提升動(dòng)力。醫(yī)生對(duì)于質(zhì)量信息公開報(bào)告的關(guān)注度較低,可配套相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)刺激措施。通過各方面的努力去認(rèn)可醫(yī)生專業(yè)技術(shù),培養(yǎng)醫(yī)生職業(yè)榮譽(yù)感。另外,要注意避免處方質(zhì)量信息透明帶來的負(fù)面影響。 [創(chuàng)新與不足] (1)研究創(chuàng)新。首先,本研究將國際上醫(yī)療質(zhì)量透明的理念創(chuàng)新性地引入到初級(jí)保健的不合理用藥領(lǐng)域。其次,本研究首次提出了透明覺察壓力,開展了透明作用機(jī)制的實(shí)證研究。再次,本研究使用了證據(jù)力度較高的研究設(shè)計(jì)——區(qū)組配對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),在實(shí)際分組過程中對(duì)隨機(jī)單位的綜合評(píng)價(jià)匹配,將非干預(yù)因素的可能影響降到最低程度。 (2)研究不足。第一,研究對(duì)象選取基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),醫(yī)生的公開透明意識(shí)低,以及公眾健康素養(yǎng)較低。第二,干預(yù)包的設(shè)計(jì)存在局限,實(shí)施干預(yù)的時(shí)間也有限。第三,機(jī)構(gòu)相關(guān)的監(jiān)管政策和經(jīng)濟(jì)運(yùn)營調(diào)查缺乏。第四,實(shí)際干預(yù)效果可能會(huì)受到無法控制的混淆因素的影響。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：華中科技大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R95

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本文編號(hào)：1573109