目的:毒蕈又稱毒蘑菇,其種類繁多,所含毒素龐雜。根據(jù)導(dǎo)致的主要器官損傷有人將毒素分為:肝毒素、胃腸毒素、神經(jīng)毒素、腎毒素等類型。毒蕈中毒臨床癥狀十分復(fù)雜,根據(jù)其中毒表現(xiàn)可分為胃腸炎型、中毒性肝炎型、溶血型、神經(jīng)精神型等。我國每年因誤食毒蕈而導(dǎo)致中毒的患者很多,中毒早期大部分表現(xiàn)為急性胃腸炎型,癥狀相對較輕,少部分表現(xiàn)為神經(jīng)精神型,一般也不會引起嚴(yán)重后果。隨著病程發(fā)展,部分患者進(jìn)展為中毒性肝炎型,其中重度肝炎型是導(dǎo)致毒蕈中毒患者死亡的主要原因,可因急性肝衰竭誘發(fā)凝血、神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p傷,導(dǎo)致凝血功能障礙、肝性腦病等,最終因多器官功能衰竭而死亡。因無特效解毒藥及有效的治療手段,毒蕈中毒患者一旦發(fā)生急性肝衰竭,病死率高達(dá)80%以上。目前針對毒蕈中毒的治療仍無標(biāo)準(zhǔn)化的方案,臨床救治中毒性肝炎型毒蕈中毒早期主要以藥物治療為主,包括糖皮質(zhì)激素(減輕肝臟損傷)和保肝藥物,大劑量青霉素、水飛薊素的拮抗毒蕈毒素的療效依然未能明確。血液凈化技術(shù)的開展為重度毒蕈中毒救治帶來了希望。但從毒物清除角度講,由于毒傘毒素的分子量極大及其進(jìn)入人體后被迅速分布到全身的特點(diǎn),血液透析(hemodialysis,HD)、血漿置換(plasma exchange,PE)、血液灌流(hemoperfusion,HP)和連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno venous hemofiltration,CVVH)的療效均有限。PE主要用于毒蕈中毒致急性肝損傷的治療,機(jī)理主要是替代肝臟的解毒和合成功能,臨床上也取得了較好效果,但是對于預(yù)防及治療毒蕈中毒導(dǎo)致的肝性腦病的發(fā)生效果欠佳。分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(molecular absorbent recirculating system,MARS)是一種新型改良的人工肝支持治療技術(shù),在其他原因?qū)е碌募毙愿嗡ソ叩木戎沃腥〉昧孙@著療效,既能清除體內(nèi)有毒有害物質(zhì),又能糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂,還能避免血漿置換的缺陷,而且可避免血液有型成分的吸附和破壞。目前已有應(yīng)用MARS成功搶救急性毒蕈中毒的個案報道。近期我院將MARS用于肝損型毒蕈中毒的臨床救治,也取得較好的療效。為進(jìn)一步探討MARS在重度中毒性肝炎型毒蕈中毒救治中的療效,本文通過回顧性分析比較PE和MARS治療重度中毒性肝炎型毒蕈中毒患者的療效和預(yù)后,分析何種血液凈化的療效更好,為提高此類毒蕈中毒的救治成功率提供參考。方法:回顧性分析2006年6月到2015年12月我院收治的277名確診及懷疑毒蕈中毒的患者臨床資料,按照重度肝損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn),將篩選出的重度中毒性肝炎型毒蕈中毒患者納入本研究。根據(jù)患者接受治療方法的不同分為:PE組(常規(guī)治療+PE)和MARS組(常規(guī)治療+MARS+PE)。監(jiān)測患者入院后每日的谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、直接膽紅素(DBIL)、總膽紅素(TBIL)、血小板(PLT)、凝血酶原時間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)等指標(biāo),比較兩組患者在治療不同時間段ALT、TBIL、DBIL、PT、PLT、INR的變化情況,統(tǒng)計患者治療期間肝性腦病發(fā)生情況及病死率,評價PE組及MARS組在治療重度中毒性肝炎型毒蕈中毒中的臨床療效。相關(guān)數(shù)據(jù)采用了SPSS16.0軟件行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(Mean±SD)進(jìn)行表示,兩組間比較采取單因素方差分析;計數(shù)資料用頻數(shù)或率表示,使用χ~2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)方法,p0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果:共有246例患者確診為毒蕈中毒,其中中毒性肝炎型240例、神經(jīng)精神型5例、腎損型1例。中毒性肝炎型中輕度肝損192例、中度肝損14例、重度肝損34例。34例重度中毒性肝炎型毒蕈中毒中,PE組28例,MARS組6例,兩組患者在性別、年齡、服毒至出現(xiàn)癥狀時間及就診時間均無明顯差異。兩組患者均出現(xiàn)肝功能及凝血功能的嚴(yán)重?fù)p傷,部分患者由于肝損傷持續(xù)進(jìn)展發(fā)展至肝性腦病,最終死于多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)。1)兩組患者的肝功能變化趨勢比較兩組患者的ALT均呈快速下降趨勢,第6日開始MARS組的ALT下降更顯著,與PE組相比,具有統(tǒng)計學(xué)差異(p0.05)。MARS組患者的TBIL和DBIL先輕度升高后逐步下降,而PE組則先下降后持續(xù)升高,兩組比較統(tǒng)計學(xué)差異顯著(p0.05)。結(jié)合ALT變化趨勢,PE組患者出現(xiàn)“酶-膽分離”現(xiàn)象。2)兩組患者的凝血功能變化趨勢比較兩組患者的凝血指標(biāo)PT、INR呈緩慢下降趨勢,組間比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(p0.05)。3)兩組患者的血小板變化趨勢比較兩組患者的PLT均呈緩慢上升趨勢,統(tǒng)計結(jié)果顯示,第8日起MARS組的PLT恢復(fù)速度優(yōu)于PE組(p0.05)。4)兩組輸注機(jī)采血小板、新鮮冰凍血漿次數(shù)比較組間比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05),與兩組患者的PT值均恢復(fù)較慢相符合,從側(cè)面反應(yīng)兩組病情嚴(yán)重程度及輸血治療相似。5)肝性腦病的發(fā)生率與病死率比較28例PE組患者中出現(xiàn)肝性腦病11例,死亡9例,肝性腦病病死率為82%;6例MARS組患者中出現(xiàn)肝性腦病3例,死亡1人,肝性腦病病死率為33%。兩組患者肝性腦病發(fā)生率無明顯區(qū)別,MARS組患者因肝性腦病病死率及總體病死率方面低于PE組,有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論:重度中毒性肝炎型毒蕈中毒患者病情進(jìn)展迅速,可由于肝臟的嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致多器官功能障礙,并可在短時間內(nèi)發(fā)生肝性腦病,最終因多器官功能衰竭死亡。PE和MARS對重度毒蕈中毒均有治療作用,表現(xiàn)為肝功改善、凝血指標(biāo)和血小板的恢復(fù)。在肝功改善和血小板的恢復(fù)程度上MARS組療效明顯優(yōu)于PE組,PE組病人治療后期出現(xiàn)了“酶-膽分離”現(xiàn)象。MARS組病人的肝性腦病的發(fā)生率、病死率和總體病死率低于PE組。建議:救治重度肝炎型毒蕈中毒時優(yōu)先選擇MARS+PE。
【學(xué)位單位】：軍事科學(xué)院
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類】：R595
【部分圖文】：

軍事科學(xué)院碩士學(xué)位論文2.2 治療前后肝功能指標(biāo)比較 經(jīng)治療后，兩組患者的 ALT 均呈快速下降趨勢，其MARS 組的 ALT 下降更顯著，與 PE 組相比，具有統(tǒng)計學(xué)差異（p＜0.05）。MARS者的 TBIL 和 DBIL 先輕度升高后逐步下降，而 PE 組則先下降后持續(xù)升高，兩組比計學(xué)差異顯著（p＜0.05）。結(jié)合 ALT 變化趨勢，PE 組患者出現(xiàn)膽-酶分離現(xiàn)象，見

圖 1 兩組患者入院后肝臟功能指標(biāo) ALT、TBIL、DBIL 的變化趨勢2.3 治療前后血小板比較 經(jīng)治療后，兩組患者的 PLT 均呈緩慢上升趨勢，統(tǒng)計結(jié)示，MARS 組的 PLT 恢復(fù)速度優(yōu)于 PE 組（p＜0.05），見圖 2。

【參考文獻(xiàn)】

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1 謝瑩;張永鳳;林鑫;曾雯;達(dá)靜靜;胡英;g

本文編號：2821661