本文選題：重癥監(jiān)護(hù)　切入點(diǎn)：膿毒癥　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2015年碩士論文　論文類(lèi)型：學(xué)位論文

【摘要】：研究背景血鈉的正常范圍為135-145mmo1/L,大于145mmol/L即可定義為高鈉血癥。高鈉血癥是ICU患者常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂類(lèi)型之一。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的報(bào)道,ICU患者高鈉血癥的發(fā)生率約為2%-6%,而醫(yī)源性高鈉血癥的發(fā)生率約為6%-24%。高鈉血癥可影響神經(jīng)肌肉、心血管、消化等多個(gè)系統(tǒng),其中以對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響尤為常見(jiàn)且嚴(yán)重。此外,由于重癥患者病情復(fù)雜,ICU內(nèi)患者高鈉血癥的治療困難且效果不佳。因此,高鈉血癥是影響重癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,嚴(yán)重高鈉血癥(血鈉大于150mmo/L)死亡率可高達(dá)30-50%。與高鈉血癥相同,膿毒癥也是重癥監(jiān)護(hù)室中常見(jiàn)的疾病之一,具有發(fā)生率高、死亡率高的特點(diǎn)。膿毒癥是機(jī)體因病原微生物感染繼而出現(xiàn)的全身炎癥反應(yīng),根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,美國(guó)每1000人就有2.4至3例膿毒癥發(fā)生,每年約有75萬(wàn)膿毒癥病例發(fā)生,其死亡率高達(dá)14.7%至29.9%,是危重癥患者致死的主要原因之一,也是危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的攻關(guān)要點(diǎn)和研究熱點(diǎn)。重癥患者多處于藥物鎮(zhèn)靜或昏迷狀態(tài),無(wú)法通過(guò)自身渴感中樞調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)水液平衡,因此常出現(xiàn)自由水丟失過(guò)多繼而引起高鈉血癥發(fā)生；除此之外,原發(fā)病引起的病理性改變、不恰當(dāng)?shù)囊后w管理、含高濃度鈉藥物(如碳酸氫鈉、伏立康唑、高滲鹽水等)輸注過(guò)多也是血鈉升高的重要原因。對(duì)此,國(guó)外學(xué)者將高鈉血癥的發(fā)生機(jī)制概括為兩點(diǎn)：自由水丟失或／和高滲性含鈉液體的大量攝入�，F(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于高鈉血癥機(jī)制的研究均將重點(diǎn)放在原發(fā)病、鈉攝入量等與高鈉血癥發(fā)生的關(guān)系,而較少有研究直接闡述鈉排泄量與高鈉血癥發(fā)生機(jī)制的聯(lián)系。機(jī)體鈉排泄的途徑包括經(jīng)腎臟、經(jīng)胃腸道、經(jīng)皮膚、經(jīng)呼吸道等方式,其中90%鈉經(jīng)腎臟排出,而尿鈉則是衡量經(jīng)腎臟排出鈉量的較好指標(biāo)�，F(xiàn)有關(guān)于高鈉血癥研究機(jī)制的報(bào)道多為回顧性研究,樣本資料大多缺乏尿鈉相關(guān)的數(shù)據(jù),因此關(guān)于高鈉血癥的發(fā)生與尿鈉排泄的聯(lián)系的文獻(xiàn)報(bào)道較少。盡管如此,仍有不少學(xué)者認(rèn)為,尿液分析,包括尿鈉、尿鉀、尿肌酐、尿滲透壓等指標(biāo),對(duì)于血鈉異常的治療,尤其是高鈉血癥的治療有重要的指導(dǎo)意義,甚至有學(xué)者提出高鈉血癥患者應(yīng)每日進(jìn)行尿液分析。雖然收集過(guò)程較隨機(jī)尿鈉繁復(fù),但根據(jù)腎臟排鈉的特點(diǎn),24小時(shí)尿鈉量較隨機(jī)尿鈉濃度可更準(zhǔn)確地反映機(jī)體一天內(nèi)整體的尿鈉排泄情況,因此在反映尿鈉排泄指標(biāo)的選擇上,本研究選擇了24小時(shí)尿鈉量作為衡量尿鈉排泄情況的指標(biāo)。據(jù)此,該研究收集了200例(572日次)重癥患者的臨床數(shù)據(jù),其中膿毒癥患者83例,擬探討尿鈉排泄與血鈉變化的聯(lián)系,進(jìn)一步了解鈉排泄異常在高鈉血癥發(fā)病機(jī)制中的作用,為高鈉血癥的治療提供進(jìn)一步的依據(jù),改善高鈉血癥患者的預(yù)后。研究目的1.探討高鈉血癥發(fā)病過(guò)程中尿鈉的變化情況；2.探討引起尿鈉變化的相關(guān)因素,如醛固酮激素、肌酐值等；3.探討尿鈉與重癥患者預(yù)后的關(guān)系研究方法1.研究對(duì)象收集自2013年9月至2015年2月期間入住我院重癥醫(yī)學(xué)科病人資料,共200例,572例日次。收集病例中男性153例,女性47例,平均年齡為53.7±23.4歲,APACHE Ⅱ評(píng)分為24.5±9.6。其中膿毒癥83例,外傷30例,缺血缺氧性腦病34例,腦血管意外29例,心臟衰竭10例,消化道出血、糖尿病酮癥酸中毒、癌癥晚期等病例14例。排除病例標(biāo)準(zhǔn)為：①行血液凈化治療(包括透析、連續(xù)性血液凈化、血漿置換等)、膀胱沖洗的病例,以及住院時(shí)間小于1天等無(wú)法準(zhǔn)確收集24小時(shí)尿鈉的病例。②一般資料不齊全的病例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2.方法2.1觀察終點(diǎn)及資料記錄符合收集標(biāo)準(zhǔn)的病例從入科后第二天開(kāi)始收集數(shù)據(jù),在ICU住院時(shí)間大于3天的病例,收集3天完整數(shù)據(jù)則停止收集；住院時(shí)間少于3天即轉(zhuǎn)科、出院或死亡的病例,收集完整的1至2天數(shù)據(jù)則停止收集。記錄的數(shù)據(jù)內(nèi)容包括年齡、性別、入科主要診斷、APACHEⅡ評(píng)分、28天預(yù)后情況、每日出入液體量(入量包括經(jīng)胃腸道及經(jīng)靜脈通路入量,出量包括尿量、胃液量、大便量及引流液量)、血鈉每日平均值、乳酸每日平均值、24小時(shí)尿鈉濃度、24小時(shí)尿鈉總量、入鈉量(經(jīng)靜脈+經(jīng)胃腸道)、血肌酐值、晨起臥位的醛固酮值等數(shù)據(jù)。2.2 24小時(shí)尿鈉及醛固酮激素的檢測(cè)方法：2.2.1 24小時(shí)尿鈉濃度及尿鈉量的收集及檢測(cè)方法尿液收集器中加入尿液防腐劑甲苯5-10m1后,將患者24小時(shí)尿液收集于收集器中。收集完畢后充分混勻,取適量尿液進(jìn)行電解質(zhì)檢測(cè),得出尿鈉濃度,將尿鈉濃度(mmol/L)乘于24小時(shí)總尿量(L)得出24小時(shí)尿鈉量。2.2.2醛固酮激素的檢測(cè)①取患者的晨起臥位靜脈血約2m1置于抗凝采血管中,充分混勻、靜置1小時(shí)后再混勻,離心,離心后吸取血清1毫升置入EP管,暫時(shí)凍存至-20度冰箱,凍存時(shí)間不超過(guò)90天。1月內(nèi)進(jìn)行批量放射免疫檢測(cè)。②檢測(cè)方法：取0.05毫升標(biāo)準(zhǔn)品、樣本、質(zhì)控到已編號(hào)的放免管中,取0.1毫升醛固酮標(biāo)記物及0.1毫升醛固酮抗血清分別加入到各放免管中。試劑加入完畢后,用塑料膜蓋與試管架上,在渦旋振蕩器上輕輕震蕩。震蕩后試管置于37度水浴孵化60分鐘,再加1毫升充分混勻好的分離劑至其余各管(總管除外)。徹底混勻和震蕩后室溫放置10分鐘,再次離心15分鐘,吸干上清液,檢測(cè)計(jì)數(shù)1分鐘。③連接軟件,軟件自動(dòng)讀取計(jì)數(shù)儀數(shù)據(jù),并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)管及“0”管制定標(biāo)準(zhǔn)曲線,并自動(dòng)算出對(duì)應(yīng)醛固酮濃度值。2.3分組方法收集資料完畢后,根據(jù)血鈉值及尿鈉值的正常值范圍進(jìn)行分組,分別比較：①根據(jù)患者每日血鈉值分為低血鈉組(135mmol/L)、正常血鈉組(135-145mmol/L)及高血鈉組(145mmol/L)3組比較各組數(shù)據(jù)。②根據(jù)患者入院診斷將患者分為膿毒癥組及非膿毒癥組,比較各組數(shù)據(jù)。③根據(jù)患者24小時(shí)尿鈉分為低尿鈉組(130mmol/d),正常尿鈉組(130-260mmmmo1/d)、高尿鈉組(260mmol/d)3組比較各組數(shù)據(jù)。④以患者住院期間平均尿鈉值分為低尿鈉組(130mmol)、正常尿鈉組(130-260mmol)、高尿鈉組(260mmo1)3組,比較各組28天死亡率。3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性分布檢驗(yàn)后,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,三組均數(shù)比較采用單因素方差分析檢驗(yàn)(one-way ANOVA),組間兩兩比較采用Dunnett-t法或Bonferroni法。不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,行非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果1.按血鈉分組進(jìn)行比較收集200例患者,572例日次。以一例患者一天的數(shù)據(jù)為單位,按照血鈉值的正常范圍對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分組,其中高鈉血癥402日次,正常血鈉組132日次,低鈉血癥組38日次。①高鈉血癥組與正常血鈉組進(jìn)行比較：高鈉血癥組血糖、總?cè)肓俊⑷樗嶂�、肌酐值、入科APACHEII評(píng)分均高于正常血鈉組(均P0.05),尿鈉濃度、24小時(shí)尿鈉值均低于正常血鈉組(均P0.05),而總?cè)脞c量、尿量、總出量、醛固酮值則均與正常血鈉組無(wú)明顯差異(均P0.05)。②低鈉血癥組與正常血鈉組進(jìn)行比較：低鈉血癥組尿鈉濃度、24小時(shí)尿鈉值、入鈉量均高于正常血鈉組(均P0.05),肌酐值低于正常血鈉組(均P0.05),而血糖值、乳酸值、APACHEII評(píng)分、尿量、總出量、醛固酮值與正常血鈉組均無(wú)差異(均P0.05)。2.膿毒癥組與非膿毒癥組進(jìn)行比較收集200例患者,其中膿毒癥患者83例,非膿毒癥患者117例。膿毒癥患者血鈉值、乳酸值及入鈉量均高于非膿毒癥患者(P0.05),而肌酐值、24小時(shí)尿鈉值及尿鈉濃度在兩組患者之間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P0.05)。3. 按尿鈉分組比較結(jié)果按照尿鈉的正常值范圍對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分組,其中低尿鈉組259日次,正常尿鈉組213日次,高尿鈉組100日次。①低尿鈉組與正常尿鈉組的比較結(jié)果：低尿鈉組APACHE Ⅱ評(píng)分、血鈉值、肌酐值、乳酸值、醛固酮值均高于正常尿鈉組(均P0.01),尿量、總出量低于正常尿鈉組(均P0.01),總?cè)肓�、鈉攝入量、血糖值與正常組均無(wú)差異(均P0.05)。②高尿鈉組與正常尿鈉組比較結(jié)果：高尿鈉組入鈉量、總?cè)肓�、尿量、總出量均高于正常尿鈉組(均P0.01),而APACHE Ⅱ評(píng)分、醛固酮、血鈉值、乳酸值、血糖值、肌酐值則與正常尿鈉組比較均無(wú)差異(均P0.05)。4. 尿鈉變化與重癥患者預(yù)后關(guān)系以患者為單位,按照患者入住重癥醫(yī)學(xué)科期間的平均24小時(shí)尿鈉值分組,共200例患者,其中低尿鈉組101人,正常尿鈉組62人,高尿鈉組37人。低尿鈉組死亡68人,28天死亡率為67.3%；正常尿鈉組死亡12人,28天死亡率為19.4%；高尿鈉組死亡10人,28天死亡率為27.0%。三組死亡率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,拆分后兩兩比較后結(jié)果為：低尿鈉組死亡率高于正常尿鈉組(P0.0001),高尿鈉組與正常組死亡率無(wú)明顯差異(P=0.455),低尿鈉組死亡率也高于高尿鈉組(P0.0001)。研究結(jié)論1、尿鈉排泄減少是重癥患者高鈉血癥的重要原因。2、尿鈉排泄減少可由腎臟功能異常、體內(nèi)激素濃度異�；蛴行аh(huán)容量不足等引起。3、尿鈉排泄減少的重癥患者預(yù)后不佳,28天死亡率較高。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類(lèi)號(hào)】：R591.1

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