本文關(guān)鍵詞：2型糖尿病合并高血壓患者血壓晝夜節(jié)律及規(guī)范降壓治療研究

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【摘要】：第一部分合并高血壓的2型糖尿病患者血壓晝夜節(jié)律及血壓變異性與頸動脈硬化的相關(guān)性分析背景與目的:研究表明2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者因存在胰島素抵抗、自主神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)皮功能受損等因素,導致T2DM患者多出現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律改變,以非杓型血壓節(jié)律更為常見。夜間血壓下降不明顯與心腦血管事件風險增加密切相關(guān),同時血壓變異性增大是靶器官損害的危險因素。T2DM合并高血壓(hypertension,HT)的患病率逐年上升,二者均為心腦血管事件的獨立危險因素,心血管疾病是T2DM合并HT患者的主要死因。頸動脈硬化可反映全身血管情況,臨床常通過患者頸動脈硬化程度評估患者心血管風險。有針對HT患者的研究顯示血壓晝夜節(jié)律、血壓變異性與頸動脈硬化密切相關(guān),但針對T2DM患者的研究較少。本研究擬通過動態(tài)血壓監(jiān)測、頸動脈超聲檢查,探討T2DM合并HT患者血壓晝夜節(jié)律及變異性與頸動脈硬化的關(guān)系。材料與方法:1.納入2014年1月-9月第三軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院內(nèi)分泌科住院T2DM患者443例(男250例,女193例),平均年齡(60.36±12.11)歲;2.根據(jù)高血壓診斷標準分為正常血壓組(158例)和高血壓組(285例),高血壓組再根據(jù)夜間血壓下降率(blood pressure falling rates,BPF),分為非杓型血壓組(226例)和杓型血壓組(59例);3.記錄患者一般資料;進行動態(tài)血壓監(jiān)測,記錄各時段收縮壓、舒張壓、脈壓及其標準差,血壓變異性指標以各時段血壓標準差表示;進行頸動脈彩色多普勒超聲檢查,測定頸動脈最大內(nèi)膜-中層厚度;比較組間血壓、血壓變異性及頸動脈硬化情況,分析頸動脈硬化影響因素;4.統(tǒng)計分析:應(yīng)用SPSS19.0軟件進行分析。組間比較采用單因素方差分析;頸動脈硬化影響因素采用非條件Logistic回歸分析。P0.05有統(tǒng)計學意義。結(jié)果:1.正常血壓組發(fā)生率35.67%,高血壓組發(fā)生率64.33%,非杓型血壓占高血壓組79.29%,非杓型血壓組頸動脈硬化檢出率(60.6%)顯著高于杓型血壓組(42.4%)(P0.01);2.非杓型血壓組24 h平均收縮壓、24 h平均脈壓、夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓、夜間平均脈壓均高于杓型血壓組(P0.01或P0.05);3.非杓型血壓組24 h平均收縮壓標準差高于杓型血壓組(P0.01);4.Logistic回歸分析夜間舒張壓下降率與頸動脈硬化獨立相關(guān)(OR=0.952;95%CI:0.929~0.975;P0.01)。結(jié)論:T2DM合并HT患者以非杓型血壓節(jié)律更為常見,非杓型血壓24h收縮壓變異性增加,血壓晝夜節(jié)律改變及血壓變異性增大促進頸動脈硬化形成。第二部分2型糖尿病患者非杓型血壓節(jié)律與血同型半胱氨酸、頸動脈硬化的相關(guān)性分析背景與目的:動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)目前已在臨床實踐及高血壓的臨床研究中廣泛應(yīng)用,2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者的血壓節(jié)律也倍受關(guān)注。非杓型血壓節(jié)律與心、腦、腎、全身血管等靶器官損害密切相關(guān),有研究證實非杓型血壓節(jié)律會導致高血壓患者早期頸動脈斑塊形成,增加心血管事件的風險。同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是代謝過程中的中間產(chǎn)物,既往一些研究表明Hcy可能與動脈硬化相關(guān)。本研究擬觀察T2DM患者非杓型血壓節(jié)律與Hcy、頸動脈硬化之間關(guān)系,為T2DM患者防治大血管病變提供依據(jù)。材料與方法:1.納入2013年12月至2014年10月于第三軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院內(nèi)分泌科住院T2DM 240例(男139例,女101例),平均年齡(60.77±11.44)歲;2.根據(jù)夜間血壓下降率(blood pressure falling rates,BPF)分為非杓型血壓組(160例)和杓型血壓組(80例);根據(jù)有無頸動脈硬化,分為硬化組(119例)和非硬化組(121例);3.記錄患者一般資料;采空腹血測定Hcy及其他生化指標;進行動態(tài)血壓監(jiān)測,記錄各時段收縮壓、舒張壓、脈壓;進行頸動脈彩色多普勒超聲檢查,測定頸動脈最大內(nèi)膜-中層厚度(carotid intima-media thickness,CIMT);比較組間血壓、Hcy水平及頸動脈硬化情況,分析頸動脈硬化影響因素;4.統(tǒng)計分析:應(yīng)用SPSS19.0軟件進行分析。采用獨立樣本T檢驗分析組間差異;采用多元線性回歸分析(Enter法)進行多因素分析;χ2檢驗篩選頸動脈硬化的危險因素,非條件Logistic回歸(基于條件參數(shù)估計的前進法)進行頸動脈硬化危險因素分析;相關(guān)分析采用Spearman等級相關(guān);P0.05差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果:1.非杓型血壓發(fā)生率66.67%,非杓型血壓組的Hcy、CIMT、24h收縮壓、24h脈壓、白晝收縮壓、白晝脈壓、夜間收縮壓、夜間舒張壓、夜間脈壓顯著高于杓型血壓組(P0.01);2.多元線性回歸分析提示Hcy、夜間收縮壓、夜間舒張壓是血壓節(jié)律改變的影響因素(P0.01);3.硬化組的CIMT、年齡、24 h收縮壓、白晝收縮壓、夜間收縮壓、夜間舒張壓顯著高于非硬化組(P0.05或P0.01),硬化組夜間收縮壓下降率、夜間舒張壓下降率顯著低于非硬化組(P0.01);4.Logistic回歸分析提示年齡≥70歲(OR=2.204;95%CI:1.049~3.904;P0.05)、夜間舒張壓≥80 mm Hg(OR=2.357;95%CI:1.177~4.719;P0.05)、夜間收縮壓下降率10%(OR=2.562;95%CI:1.431~4.585;P0.01)是頸動脈硬化的危險因素;Spearman相關(guān)分析提示CIMT與年齡呈正相關(guān)(r=0.195,P0.05),CIMT與SBPF呈負相關(guān)(r=-0.191,P0.01)。結(jié)論:T2DM患者以非杓型血壓更為常見,非杓型血壓的Hcy水平明顯高于杓型血壓,非杓型血壓促進頸動脈硬化形成。第三部分2型糖尿病合并高血壓患者降壓治療的時間治療學背景與目的:2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者多出現(xiàn)夜間高血壓,以非杓型血壓更為常見,夜間血壓持續(xù)高水平會增加心血管事件風險。既往大量研究證實睡前服用降壓藥,可顯著降低夜間血壓,從而降低心血管事件風險。因此,美國糖尿病協(xié)會就提出糖尿病患者至少一種降壓藥應(yīng)于睡前服用。但既往研究未對不同血壓節(jié)律進行分組研究,睡前服用降壓藥是否也適用于杓型血壓患者,目前尚無報道。本研究針對不同血壓節(jié)律患者分別進行睡前和晨起服藥干預研究,探討T2DM合并高血壓時最佳降壓策略。糖尿病腎病是T2DM的慢性并發(fā)癥,早期以蛋白尿為主要表現(xiàn),本研究同時觀察不同服藥時間對T2DM患者蛋白尿的影響。材料與方法:1.納入128例T2DM合并輕中度高血壓(hypertension,HT)患者,根據(jù)夜間血壓下降率(blood pressure falling rates,BPF)分為非杓型血壓組(A)和杓型血壓組(B),A、B兩組再通過“隨機數(shù)字表法”隨機分為A1(35例)、A2(34例)、B1(29例)、B2(30例),A1、B1晨起服用降壓藥,A2、B2睡前服用降壓藥;2.入組時記錄患者一般資料;采空腹血測定生化指標;留置24h尿液,采用比色法對24h尿蛋白進行定量分析;進行動態(tài)血壓監(jiān)測,記錄各時段收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、脈壓及其標準差,計算平滑指數(shù);3.隨訪24周,24周后行尿蛋白定量、動態(tài)血壓監(jiān)測,評估不同服藥時間對不同血壓節(jié)律的T2DM患者血壓、血壓節(jié)律、血壓變異性及蛋白尿的影響;4.統(tǒng)計分析:數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS19.0。采用單因素方差分析進行四組組間比較;采用配對樣本T檢驗對治療前后血壓情況進行分析;A、B組內(nèi)治療后比較采用獨立樣本T檢驗。結(jié)果:1.基線情況:A組的肌酐、胱抑素-C、夜間血壓水平顯著高于B組(P0.01或P0.05);2.A1治療后的24h血壓及其標準差、白晝血壓及其標準差、夜間血壓及夜間收縮壓標準差、收縮壓平滑指數(shù)、夜間收縮壓下降率均下降(P0.01或P0.05);A2治療后的24h血壓及其標準差、白晝血壓及其標準差、夜間血壓及其標準差、尿蛋白均下降(P0.01),夜間收縮壓下降率、夜間舒張壓下降率均升高(P0.01);A1治療后非杓型血壓節(jié)律更明顯,A2治療后趨于恢復杓型血壓節(jié)律;3.B1治療后的24h血壓及其標準差、白晝血壓及其標準差、夜間收縮壓標準差、夜間收縮壓下降率、夜間舒張壓下降率均下降(P0.01);B2治療后的24h血壓及其標準差、白晝血壓及其標準差、夜間血壓及其標準差均下降(P0.01);B1、B2治療后仍為杓型血壓節(jié)律,兩組對尿蛋白影響不顯著;4.治療后A1的n SBP、n PP、n DSD顯著高于A2,SBPF、DBPF、SISBP顯著低于A2(P0.01或P0.05);治療后B1的n SBP、n MAP、d SSD、d PSD顯著高于B2,SBPF、DBPF顯著低于B2(P0.01或P0.05)。結(jié)論:無論杓型還是非杓型血壓,T2DM合并輕中度高血壓患者至少一種降壓藥應(yīng)在睡前服用,睡前服用降壓藥可顯著降低非杓型血壓患者的尿蛋白水平。
【學位授予單位】：第三軍醫(yī)大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R544.1;R587.1

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