目的:探討運用超聲引導下經(jīng)腹腔途徑穿刺擴張建立皮腎通道的經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）一期治療盆腔異位腎合并腎結石的療效及安全性。方法:回顧性分析我院2016年6月～2019年1月收治的5例盆腔異位腎腎結石的患者運用超聲引導下經(jīng)腹腔途徑PCNL治療的臨床資料。全麻仰臥位,在超聲引導下用超聲探頭推開腸管進行經(jīng)腹途徑穿刺擴張建立皮腎通道,并對手術效果及并發(fā)癥等進行分析。結果:所有病例均一期成功建立皮腎通道并處理結石。平均手術時間為74.6 min。其中1例盆腔異位腎術后殘石0.6 cm,其他4例均完全清除結石。無輸血、腹腔臟器損傷和尿源性膿毒癥的發(fā)生。結論:盆腔異位腎的特殊結構導致其泌尿系統(tǒng)與周圍臟器的解剖關系嚴重異常,手術風險和難度高。該手術屬于非常規(guī)區(qū)域PCNL,需術前充分了解腹腔臟器與異位腎的解剖關系,熟練運用超聲探頭推開腹腔腸管建立皮腎通道完成清石,手術效率高,術后并發(fā)癥較少,操作可行。 

【文章來源】：臨床泌尿外科雜志. 2020,35(05)

【文章頁數(shù)】：5 頁

【部分圖文】：

術中運用超聲探頭經(jīng)腹推開腸管并建立皮腎通道的超聲影像圖

圖1 術中運用超聲探頭經(jīng)腹推開腸管并建立皮腎通道的超聲影像圖盆腔異位腎合并結石一旦引發(fā)相應的臨床癥狀,往往需要外科干預。根據(jù)目前的文獻報道,外科治療手段包括開放手術、ESWL、RIRS、PCNL及后腹腔鏡腎盂切開取石術(RLP)等。由于異位腎臟的解剖畸形和血管變異,對于開放手術來說具有很高的難度與風險且創(chuàng)傷較大,目前臨床基本不采用此種方式。Talic等[7]報道了14例盆腔異位腎合并結石的ESWL治療,13例ESWL治療后成功排出結石,1例行2期輸尿管鏡碎石術�？梢奅SWL對其治療有效、易行。但由于盆腔異位腎結石往往合并腎盂輸尿管連接處梗阻(UPJO)、輸尿管迂曲等問題,造成ESWL后排石困難,國外相關文獻報道,ESWL治療盆腔異位腎結石的一期無石率僅有25.0%～57.4%[8],術后還需要配合其他輔助方式。但受益于其便捷、無創(chuàng)、恢復快等特點,對于體積較小的單發(fā)腎結石而言仍是可選擇的治療手段之一。目前隨著RIRS技術的快速發(fā)展對于處理,很多復雜性上尿路結石來說療效顯著。其中不乏解剖畸形或發(fā)育異常的疑難病例[9]。Bozkurt等[10]報道美國5家醫(yī)院2010～2013年使用RIRS處理盆腔異位腎結石共26例,術后無嚴重并發(fā)癥。Singh等[11]把70例盆腔異位腎結石患者納入一項隨機對照研究,在一期清石率方面,RIRS組明顯高于ESWL組(82.85% vs.48.57%,P<0.05)。RIRS能夠克服ESWL后排石困難的劣勢,提高一期清石率,經(jīng)自然腔道操作同時能夠減少腎臟損傷及出血,對于此類的結石患者,RIRS是相較于ESWL更為理想的選擇。但是盆腔異位腎常常合并輸尿管開口位置的變異和腎盂腎盞解剖畸形,造成軟鏡操控受限。輸尿管走行偏低,扭曲以及旋轉(zhuǎn)不良等問題也使軟鏡輸送鞘的置放困難,且易損傷輸尿管開口。此外,腹腔鏡下腎盂切開取石術也是治療上尿路結石的一種有效的手段。對于盆腔異位腎結石而言,Bozkurt等[12]介紹了一例經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡下盆腔異位腎1.5 cm腎結石切開取石的治療過程,手術時間約130 min,結石完整取出無相關并發(fā)癥。Soltani等[13]報道了另1例盆腔異位腎鹿角結石的案例,經(jīng)腹腹腔鏡下建立trocar完成腎盂切開取石術并取得良好治療效果。無論是經(jīng)腹還是經(jīng)后腹腔途徑都屬于在非常規(guī)的位置去操作,手術時間長技術難度大以及擴大切口進行取石等都是其不利因素。PCNL碎石高效,術后殘石率低,已成為>2 cm腎結石的常規(guī)手術方式之一[14-16]。該手術的關鍵步驟是穿刺擴張。X線引導下的穿刺其優(yōu)勢明顯,能夠全程監(jiān)控穿刺的方向和深度,但無法確定腎臟毗鄰的軟組織及周圍臟器的分布情況,因此大大限制了對于處理復雜性上尿路結石的應用。而超聲引導下的穿刺能夠良好的彌補這些不足之處,辨別肝、脾、腸管等周圍臟器的毗鄰關系,并全程監(jiān)控穿刺通道上經(jīng)過的軟組織結構,從而提高手術安全性。尤其是針對合并腎臟解剖結構異常的復雜上尿路結石以及某些特殊類型譬如馬蹄腎結石、脊柱畸形合并腎結石、異位腎結石等,超聲下可以清楚地判斷其位置關系,為穿刺擴張?zhí)峁┳銐虻陌踩敢?

【參考文獻】：
期刊論文
[1]超聲引導經(jīng)皮腎鏡取石術治療肥胖患者（BMI≥35kg/m2）的經(jīng)驗與體會（附35例報告）[J]. 明少雄,王琦,彭泳涵,李凌,方梓宇,王則宇,高小峰.  臨床泌尿外科雜志. 2018(02)
[2]3D打印技術對鹿角形腎結石PCNL術前精準設計的臨床研究[J]. 劉宇保,劉彬,胡衛(wèi)國,張鑫,肖博,陳松,李建興.  臨床泌尿外科雜志. 2018(01)



本文編號：3601244