目的:探討運(yùn)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹腔途徑穿刺擴(kuò)張建立皮腎通道的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）一期治療盆腔異位腎合并腎結(jié)石的療效及安全性。方法:回顧性分析我院2016年6月～2019年1月收治的5例盆腔異位腎腎結(jié)石的患者運(yùn)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹腔途徑PCNL治療的臨床資料。全麻仰臥位,在超聲引導(dǎo)下用超聲探頭推開腸管進(jìn)行經(jīng)腹途徑穿刺擴(kuò)張建立皮腎通道,并對手術(shù)效果及并發(fā)癥等進(jìn)行分析。結(jié)果:所有病例均一期成功建立皮腎通道并處理結(jié)石。平均手術(shù)時(shí)間為74.6 min。其中1例盆腔異位腎術(shù)后殘石0.6 cm,其他4例均完全清除結(jié)石。無輸血、腹腔臟器損傷和尿源性膿毒癥的發(fā)生。結(jié)論:盆腔異位腎的特殊結(jié)構(gòu)導(dǎo)致其泌尿系統(tǒng)與周圍臟器的解剖關(guān)系嚴(yán)重異常,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度高。該手術(shù)屬于非常規(guī)區(qū)域PCNL,需術(shù)前充分了解腹腔臟器與異位腎的解剖關(guān)系,熟練運(yùn)用超聲探頭推開腹腔腸管建立皮腎通道完成清石,手術(shù)效率高,術(shù)后并發(fā)癥較少,操作可行。 

【文章來源】：臨床泌尿外科雜志. 2020,35(05)

【文章頁數(shù)】：5 頁

【部分圖文】：

術(shù)中運(yùn)用超聲探頭經(jīng)腹推開腸管并建立皮腎通道的超聲影像圖

圖1 術(shù)中運(yùn)用超聲探頭經(jīng)腹推開腸管并建立皮腎通道的超聲影像圖盆腔異位腎合并結(jié)石一旦引發(fā)相應(yīng)的臨床癥狀,往往需要外科干預(yù)。根據(jù)目前的文獻(xiàn)報(bào)道,外科治療手段包括開放手術(shù)、ESWL、RIRS、PCNL及后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)(RLP)等。由于異位腎臟的解剖畸形和血管變異,對于開放手術(shù)來說具有很高的難度與風(fēng)險(xiǎn)且創(chuàng)傷較大,目前臨床基本不采用此種方式。Talic等[7]報(bào)道了14例盆腔異位腎合并結(jié)石的ESWL治療,13例ESWL治療后成功排出結(jié)石,1例行2期輸尿管鏡碎石術(shù)。可見ESWL對其治療有效、易行。但由于盆腔異位腎結(jié)石往往合并腎盂輸尿管連接處梗阻(UPJO)、輸尿管迂曲等問題,造成ESWL后排石困難,國外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,ESWL治療盆腔異位腎結(jié)石的一期無石率僅有25.0%～57.4%[8],術(shù)后還需要配合其他輔助方式。但受益于其便捷、無創(chuàng)、恢復(fù)快等特點(diǎn),對于體積較小的單發(fā)腎結(jié)石而言仍是可選擇的治療手段之一。目前隨著RIRS技術(shù)的快速發(fā)展對于處理,很多復(fù)雜性上尿路結(jié)石來說療效顯著。其中不乏解剖畸形或發(fā)育異常的疑難病例[9]。Bozkurt等[10]報(bào)道美國5家醫(yī)院2010～2013年使用RIRS處理盆腔異位腎結(jié)石共26例,術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。Singh等[11]把70例盆腔異位腎結(jié)石患者納入一項(xiàng)隨機(jī)對照研究,在一期清石率方面,RIRS組明顯高于ESWL組(82.85% vs.48.57%,P<0.05)。RIRS能夠克服ESWL后排石困難的劣勢,提高一期清石率,經(jīng)自然腔道操作同時(shí)能夠減少腎臟損傷及出血,對于此類的結(jié)石患者,RIRS是相較于ESWL更為理想的選擇。但是盆腔異位腎常常合并輸尿管開口位置的變異和腎盂腎盞解剖畸形,造成軟鏡操控受限。輸尿管走行偏低,扭曲以及旋轉(zhuǎn)不良等問題也使軟鏡輸送鞘的置放困難,且易損傷輸尿管開口。此外,腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)也是治療上尿路結(jié)石的一種有效的手段。對于盆腔異位腎結(jié)石而言,Bozkurt等[12]介紹了一例經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡下盆腔異位腎1.5 cm腎結(jié)石切開取石的治療過程,手術(shù)時(shí)間約130 min,結(jié)石完整取出無相關(guān)并發(fā)癥。Soltani等[13]報(bào)道了另1例盆腔異位腎鹿角結(jié)石的案例,經(jīng)腹腹腔鏡下建立trocar完成腎盂切開取石術(shù)并取得良好治療效果。無論是經(jīng)腹還是經(jīng)后腹腔途徑都屬于在非常規(guī)的位置去操作,手術(shù)時(shí)間長技術(shù)難度大以及擴(kuò)大切口進(jìn)行取石等都是其不利因素。PCNL碎石高效,術(shù)后殘石率低,已成為>2 cm腎結(jié)石的常規(guī)手術(shù)方式之一[14-16]。該手術(shù)的關(guān)鍵步驟是穿刺擴(kuò)張。X線引導(dǎo)下的穿刺其優(yōu)勢明顯,能夠全程監(jiān)控穿刺的方向和深度,但無法確定腎臟毗鄰的軟組織及周圍臟器的分布情況,因此大大限制了對于處理復(fù)雜性上尿路結(jié)石的應(yīng)用。而超聲引導(dǎo)下的穿刺能夠良好的彌補(bǔ)這些不足之處,辨別肝、脾、腸管等周圍臟器的毗鄰關(guān)系,并全程監(jiān)控穿刺通道上經(jīng)過的軟組織結(jié)構(gòu),從而提高手術(shù)安全性。尤其是針對合并腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常的復(fù)雜上尿路結(jié)石以及某些特殊類型譬如馬蹄腎結(jié)石、脊柱畸形合并腎結(jié)石、異位腎結(jié)石等,超聲下可以清楚地判斷其位置關(guān)系,為穿刺擴(kuò)張?zhí)峁┳銐虻陌踩敢?

【參考文獻(xiàn)】：
期刊論文
[1]超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療肥胖患者（BMI≥35kg/m2）的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)（附35例報(bào)告）[J]. 明少雄,王琦,彭泳涵,李凌,方梓宇,王則宇,高小峰.  臨床泌尿外科雜志. 2018(02)
[2]3D打印技術(shù)對鹿角形腎結(jié)石PCNL術(shù)前精準(zhǔn)設(shè)計(jì)的臨床研究[J]. 劉宇保,劉彬,胡衛(wèi)國,張鑫,肖博,陳松,李建興.  臨床泌尿外科雜志. 2018(01)



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