目的探討床旁彩色多普勒超聲對經(jīng)皮腎鏡碎石取石術（PCNL）術后并發(fā)腎假性動脈瘤出血的臨床應用價值。方法對2017年11月～2019年11月在南方醫(yī)院采用介入栓塞治療的9例PCNL術后并發(fā)腎出血患者的行床旁彩色多普勒超聲檢查、臨床資料、數(shù)字減影血管造影檢查及治療效果進行回顧性分析。結(jié)果 9例行腎動脈栓塞術治愈的患者（造影結(jié)果詳細列出:單純動脈損傷5例,假性動脈瘤4例,動靜脈瘺0例）,動脈栓塞前均行床邊彩超檢查,其中床旁彩超診斷出4例腎假性動脈瘤,最終經(jīng)腎動脈造影確診。結(jié)論床旁彩色多普勒超聲,對PCNL術后繼發(fā)腎假性動脈瘤的診斷有較大的優(yōu)越性和臨床價值。 

【文章來源】：分子影像學雜志. 2020,43(03)

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患者腎臟無回聲囊性包塊的二維超聲及彩色多普勒超聲表現(xiàn)

圖2 患者腎臟無回聲囊性包塊的二維超聲及彩色多普勒超聲表現(xiàn)腎動脈假性動脈瘤是指腎動脈管壁破裂后血液從該破口流出而被腎周軟組織包裹形成的搏動性血腫，腎動脈損傷裂口和周圍組織間隙再通需較大的血流壓力[19]。RAP瘤壁并不是真的血管壁，而是血腫周圍組織機化而形成的囊壁[20]，隨著出血的進行性發(fā)展，量越來越多,對囊壁的牽扯力逐漸增大，使得囊壁突發(fā)破裂，引起大出血,甚至危及患者生命，是一種臨床急危重癥。其形成的病因目前未確切，有文獻認為是因術中灌水壓力、降溫等原因?qū)е戮植垦鳒p少、血凝塊形成，同時周圍組織的壓迫掩蓋了損傷血管的病變，因而短期內(nèi)無明顯出血現(xiàn)象。隨著術后血流的恢復和血凝塊溶解，血液由裂口流入血管外間隙而逐漸擴大形成RAP[19]，與集合系統(tǒng)連接可能導致血尿，與周圍組織連接可能導致腎周血腫。因此臨床上根據(jù)術史以及生命體征等對該病患者進行診斷，再結(jié)合彩色多普勒超聲進行有效的診斷，一旦發(fā)現(xiàn)腎假性動脈瘤，則需要及時開展腎動脈栓塞治療，最大程度上提高患者的治療效果。而單純性的腎動脈出血，則需根據(jù)臨床其他指標進行評估是否需要開展超選擇性腎動脈栓塞治療。本研究中4例術前床旁彩色多普勒超聲診斷腎假性動脈瘤與腎動脈造影診斷結(jié)果一致，其中2例腎中極支形成假性動脈瘤，腎上極和腎下極支形成假性動脈瘤各1例。有1例初次床旁超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎假性動脈瘤，在保守治療7 d后突發(fā)出血加劇行急診腎動脈栓塞術。

關于PCNL術后出血的分型目前尚無統(tǒng)一標準與指導[9]，有研究認為保守治療后的血流動力學不穩(wěn)定是PCNL遲發(fā)性出血后腎動脈造影的指征[10]。王海巖等[11]將其分為3型：Ⅰ型（急性持續(xù)性出血）、Ⅱ型（間歇性活動性出血）及Ⅲ型（緩慢持續(xù)性出血）。本研究也采用以上分型方法進行歸納總結(jié)。Ⅱ型出血臨床上最常見，本組共6例（66.7%）；Ⅰ型次之，共3例（33.3%）；Ⅲ型最少見，0例。PCNL術后腎出血的原因主要與穿刺點位置不佳、進針路徑偏移、術中多次穿刺和擴張、術者動作粗暴、拔鞘后壓迫不當、過早拔除造瘺管及圍術期抗凝及抗血小板藥物的使用或者患者術前存在易誘發(fā)出血的基礎疾病等有關，使得醫(yī)源性腎假性動脈瘤的發(fā)生率明顯升高[12-13]。腎臟的血供相當豐富，幾乎所有患者術后均有不同程度的肉眼血尿，一般在12～24 h內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)清；少數(shù)患者超過24 h仍無止血傾向，呈持續(xù)性血尿，或突然血尿顏色加深，需考慮到術中較明顯血管損傷的問題，需要密切觀察血色素的變化[14]。然而，一旦形成假性動脈瘤，缺損將很難閉合。既往研究統(tǒng)計，PCNL術后的輸血率為1%～11%，栓塞率為0.6%～2.6%[15-16]。大多數(shù)出血并發(fā)癥是由靜脈損傷引起的，通過輸液等保守治療可以改善靜脈損傷，通常不會導致血流動力學不穩(wěn)定。然而，當出血的原因是動脈損傷時，可能會發(fā)生持續(xù)性和嚴重的出血，僅靠輸血是不能改善的，導致血流動力學不穩(wěn)定[17]。相關文獻對于腎動脈栓塞治療時機的選擇，主要根據(jù)出血的分型進行治療：Ⅰ型出血均緊急行選擇性腎動脈栓塞治療；Ⅱ型出血保守治療48 h內(nèi)若出現(xiàn)2次以上活動性出血，即刻行選擇性腎動脈栓塞治療；Ⅲ型出血保守治療3～4 d，若出血控制不理想，也即刻行腎動脈栓塞治療[18]。以上腎動脈栓塞治療時機的選擇主要根據(jù)出血的緊急程度，本研究則進一步參考了床旁彩色多普勒超聲的診斷。腎假性動脈瘤破裂是PCNL術后大出血的原因之一，故對PCNL術后假性動脈瘤的早期診斷和預判具有極其重要的臨床意義。圖2 患者腎臟無回聲囊性包塊的二維超聲及彩色多普勒超聲表現(xiàn)

【參考文獻】：
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