急性排斥反應(yīng)是目前腎移植術(shù)后的主要并發(fā)癥,也是導(dǎo)致慢性排斥反應(yīng)和移植腎失功的重要原因。臨床出現(xiàn)不典型急性排斥反應(yīng),可能影響臨床醫(yī)師的判斷,從而造成病情延誤,對(duì)移植腎造成極大的損害。該例腎移植患者在術(shù)后早期出現(xiàn)血清肌酐反彈升高,臨床各項(xiàng)指標(biāo)（尿量、他克莫司藥物濃度、移植腎檢查）均在正常范圍,給予患者調(diào)整抗排斥藥物、應(yīng)用IgG治療,血清肌酐仍進(jìn)行性升高,復(fù)查供體特異性抗體、群體反應(yīng)抗體檢測(cè)結(jié)果均正常,最后通過(guò)移植腎穿刺活組織檢查（活檢）確定為細(xì)胞介導(dǎo)的急性排斥反應(yīng),給予大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療,臨床血清肌酐水平下降,其后每周隨訪復(fù)查結(jié)果良好。該例的診治過(guò)程提示,移植腎穿刺活檢的病理學(xué)觀察可以及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷腎移植術(shù)后的合并癥,對(duì)于降低移植腎風(fēng)險(xiǎn)、提高移植人/腎存活率至關(guān)重要。 

【文章來(lái)源】：新醫(yī)學(xué). 2020,51(06)

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患者移植術(shù)后尿量、血清肌酐、他克莫司血藥濃度大致情況

圖1 患者移植術(shù)后尿量、血清肌酐、他克莫司血藥濃度大致情況術(shù)后第20日患者血清肌酐升至282μmol/L，給予患者超聲引導(dǎo)下移植腎穿刺活組織檢查（活檢），病理報(bào)告：光鏡下腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，部分小管輕度擴(kuò)張，部分小管腔內(nèi)見(jiàn)少量粉染物質(zhì)和脫落上皮，可見(jiàn)明顯小管炎。間質(zhì)局部輕度水腫，彌漫多量淋巴、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，局部見(jiàn)少量嗜酸性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞，間質(zhì)未見(jiàn)明顯纖維化。SV40免疫組織化學(xué)染色（免疫組化）：陰性。補(bǔ)體（C)4 d免疫組化：腎小管周?chē)?xì)血管陰性，腎小管毛細(xì)血管陰性。Banff系統(tǒng)評(píng)分（無(wú)為0分，少量為1分，彌散、易見(jiàn)為2分，成片、大量為3分）：腎間質(zhì)單個(gè)核細(xì)胞炎癥3分，腎小管炎3分，腎動(dòng)脈炎0分，腎小球炎0分，管周毛細(xì)血管炎0分，腎小球病變0分，動(dòng)脈內(nèi)膜增殖病變0分，小動(dòng)脈透明變性硬化0分，間質(zhì)纖維化0分，腎小管萎縮0分，腎小球系膜基質(zhì)增生0分。診斷：T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的ARⅠB級(jí)，腎小管炎（+++）（急性中-重度細(xì)胞性排斥反應(yīng)）（圖3）。傳統(tǒng)上，抗排斥治療包括高劑量腎上腺皮質(zhì)激素和單克隆抗體，考慮患者并無(wú)抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)，隨即給予患者連續(xù)3 d 0.5 g/d甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注沖擊治療，沖擊治療后復(fù)測(cè)血清肌酐逐漸下降。術(shù)后28 d，患者血清肌酐恢復(fù)正常，術(shù)后30 d血清肌酐77μmol/L，予出院。至撰稿日前仍每周隨訪復(fù)查，其血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、移植腎彩超等均未見(jiàn)異常。

本例患者移植初期血清肌酐降至正常水平，且尿量維持4000 ml左右，術(shù)后第15日突發(fā)血清肌酐上升，開(kāi)始考慮可能是他克莫司血藥濃度蓄積造成的藥源性腎損傷，導(dǎo)致血清肌酐上升，但多次監(jiān)測(cè)他克莫司血藥濃度均在目標(biāo)范圍內(nèi)，故藥源性腎損傷可能性不大，其后也懷疑是否存在AR，但結(jié)合臨床患者尿量基本維持3000 ml/d左右，尿蛋白一直為陰性，無(wú)發(fā)熱且移植腎區(qū)無(wú)壓痛，不伴有肌肉骨骼疼痛，所以早期并未向AR診斷靠攏，也未給予特殊治療，而是調(diào)整相應(yīng)抗排斥藥物，并繼續(xù)監(jiān)測(cè)他克莫司血藥濃度、血清肌酐。患者多次他克莫司血藥濃度檢測(cè)結(jié)果均正常，但血清肌酐進(jìn)行性上升，臨床考慮是否存在急性抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)，遂開(kāi)始給予Ig G進(jìn)行中和抗體，并復(fù)查PRA、DSA等指標(biāo)，但結(jié)果也提示基本正常，而且血清肌酐仍進(jìn)行性上升。隨即與患者及家屬交代病情，超聲引導(dǎo)下行移植腎穿刺活檢，病理結(jié)果回報(bào)：T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的ARⅠB級(jí)，腎小管炎（+++）（急性中-重度細(xì)胞性排斥反應(yīng)）。結(jié)果提示可見(jiàn)明顯腎小管炎，間質(zhì)局部輕度水腫，彌漫多量淋巴、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，局部見(jiàn)少量嗜酸性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞。傳統(tǒng)上，AR的治療包括糖皮質(zhì)激素和單克隆抗體，考慮病理未見(jiàn)急性抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)，故予患者使用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療[6]。治療后患者血清肌酐呈進(jìn)行性下降，術(shù)后第28日血清肌酐恢復(fù)正常。因此，本病例為臨床表現(xiàn)不典型T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的AR，其缺乏AR的典型癥狀，并且由于患者及家屬認(rèn)為移植腎穿刺活檢是有創(chuàng)檢查，受有創(chuàng)操作可能出現(xiàn)并發(fā)癥等原因的影響，患者一開(kāi)始不愿意接受活檢，早期也未進(jìn)行此項(xiàng)檢查，故延誤診斷，所幸最終還是通過(guò)移植腎穿刺活檢得以確診，及時(shí)對(duì)因治療，患者得以脫離危險(xiǎn)。通過(guò)本病例，筆者深刻體會(huì)到移植腎穿刺活檢對(duì)于診斷腎移植術(shù)后各種并發(fā)癥的重要性，建議對(duì)于腎移植術(shù)后出現(xiàn)血清肌酐突然升高，特別是臨床表現(xiàn)不典型的病例，無(wú)論是否存在高危因素，均需高度警惕，在無(wú)充分確診證據(jù)的情況下，要盡早行移植腎穿刺活檢以明確診斷，及時(shí)治療，防范于未然，這對(duì)于降低移植腎風(fēng)險(xiǎn)、提高移植人/腎存活率至關(guān)重要。

【參考文獻(xiàn)】：
期刊論文
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[2]腎移植的抗排斥治療進(jìn)展[J]. 楊念生,李嶸.  新醫(yī)學(xué). 2007(04)
[3]腎移植排斥反應(yīng)的早期診斷與新療法[J]. 吳培根,李廣然.  新醫(yī)學(xué). 2003(03)



本文編號(hào)：3490779