發(fā)布時間：2018-01-31 17:28

  本文關(guān)鍵詞： 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 腎結(jié)石 通道 安全性　出處：《南方醫(yī)科大學》2016年碩士論文　論文類型：學位論文

【摘要】：研究背景：尿路結(jié)石是泌尿外科的多發(fā)病、常見病,其中以原發(fā)于腎臟的結(jié)石最為多見。自從1976年首次引進經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)治療腎結(jié)石以來,因其創(chuàng)傷小、安全、結(jié)石清除率高,目前在臨床上得到廣泛的推廣和應(yīng)用。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的最重要的適應(yīng)癥就是處理輸尿管上段及腎臟結(jié)石。然而,隨著臨床上經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的大量開展,各種術(shù)后并發(fā)癥也隨之而來,其中最常見的為手術(shù)導(dǎo)致的大出血和術(shù)后感染。不同的口徑通道大小為重要的影響因素之一。建立合適的通道是手術(shù)取得成功的關(guān)鍵步驟。經(jīng)皮腎通道目前主要分為大通道(30F-36F),標準通道(20F-24F)和微通道(11F-18F)。盡管大通道PCNL較開放手術(shù),是一種較成熟的微創(chuàng)手術(shù)方法,但仍然具有一定的侵入性和創(chuàng)傷性,術(shù)中、術(shù)后仍有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥如大出血、潛在的腎皮質(zhì)嚴重損傷等。隨著科學技術(shù)的進步,為減少這些并發(fā)癥,部分學者對大通道的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進行了進一步改進,將通道直徑減小到20F-24F,即標準通道,明顯地降低出血和腎臟損傷的風險。隨著器械的更新發(fā)展,1997年引進了微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的概念,即將通道改為11F-18F通道,其使用較小直徑的鏡鞘及輸尿管鏡,用于治療小兒腎結(jié)石或體積較小的結(jié)石。國內(nèi)目前較常用的是微通道(11F-18F)和標準通道(20F-24F) PCNL。兩種口徑的通道代表的是PCNL治療中的兩種技術(shù)流派。微通道(mini-PCNL, mPCNL)是具有中國特色的PCNL技術(shù),被認為較小的口徑可能具有減少術(shù)中出血及腎實質(zhì)損傷的潛在優(yōu)勢,但是目前沒有相關(guān)文獻明確指出。然而,早前相關(guān)研究表明,由微通道擴張到標準通道并不增加手術(shù)相關(guān)的出血。部分前瞻性研究甚至通過比較手術(shù)所誘導(dǎo)的急性腎組織損傷相關(guān)的蛋白標記物TNF-α、IL-1、IL-6、CRP、SAA等,發(fā)現(xiàn)標準通道與微通道兩者間并沒有顯著性差別,兩種通道的PCNL對腎實質(zhì)的損傷并沒有明顯的差別,且微通道不具備減少短期或長期的腎實質(zhì)損傷的優(yōu)勢。在結(jié)石清除率方面,各項研究報道不一,目前尚無形成統(tǒng)一的共識。這是多因素相互作用造成的結(jié)果。目前16F微通道PCNL在國內(nèi)得到廣泛的開展,但也存在由于通道口徑小帶來的一系列術(shù)后并發(fā)癥,以感染最為多見。術(shù)中使用高壓灌注,通道口徑小,灌注液流出道受阻不暢,造成腎臟集合系統(tǒng)的較高的壓力,超過一定的極限,即引起灌注液返流入血。其返流途徑包括腎盂小管返流和腎盞穹窿部返流,后者包括腎盂腎竇返流、腎血管周圍返流、腎盂靜脈返流和腎盂淋巴管返流。而結(jié)石是細菌或內(nèi)毒素的載體,尤其是感染性腎結(jié)石。結(jié)石在碎石器械作用下破碎,其內(nèi)部所含的細菌或內(nèi)毒素隨即釋放入灌注液中,在高壓促進下沿上述途徑隨灌注液吸收入血,累積到一定程度即造成血行感染,激發(fā)機體全身炎癥反應(yīng)。使機體不受控制的釋放炎癥相關(guān)因子,比如IL-1、IL-6、PCT、CRP、TNF-α等,這些炎癥介質(zhì)通過一系列的相關(guān)反應(yīng)使全身組織細胞受損傷,引發(fā)尿源性膿毒血癥,嚴重者發(fā)生感染性休克或死亡。國外學者報道,大概有21.0%32.1%的患者術(shù)后出現(xiàn)38℃的發(fā)熱等與感染相關(guān)的并發(fā)癥。盡管術(shù)后發(fā)熱在大部分患者是相對短暫的,但仍有0.3%-4.7%患者進展為尿源性膿毒血癥。此外,微通道PCNL由于通道口徑的限制,只能使用較細的。腎鏡或輸尿管硬鏡,能使用的碎石器械明顯有限,多數(shù)使用鈥激光進行粉末化碎石。同等大小的結(jié)石,較之標準通道,將明顯延長手術(shù)時間。而手術(shù)時間過長本身就是增加患者術(shù)后感染的風險因素。與微通道相對比,標準通道將通道擴張到20F-24F,充分吸取了微造瘺的優(yōu)勢,具有手術(shù)視野開闊、清石效率高、結(jié)合超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)(EMS),行塊狀化碎石,0.8 cm的結(jié)石碎片均可順利排出或用三抓鉗夾出。且通道口徑足夠大,結(jié)石碎片不易堵塞外鞘,寬敞的灌注液流出通道,有效地降低了術(shù)中腎盂內(nèi)壓。尤其適合處理直徑2cm腎結(jié)石或鹿角形結(jié)石。體積較大的結(jié)石,通常成分較復(fù)雜,且含有相當數(shù)量的內(nèi)毒素或細菌,足以引發(fā)術(shù)后感染,術(shù)后應(yīng)加強感染相關(guān)的敏感物質(zhì)的監(jiān)測,例如降鈣素原(PCT)等。目前國內(nèi)多數(shù)臨床醫(yī)師仍用微通道行PCNL治療直徑2cm腎結(jié)石。這種手術(shù)方式在療效和安全性方面是否更優(yōu)于標準通道,目前尚無定論,需作進一步的相關(guān)研究�，F(xiàn)有的研究僅探討了若干個因素,相對片面,且得出的結(jié)論不一致,需進一步比較標準通道和微通道PCNL療效和安全性。以此指導(dǎo)臨床診療,達到更好的手術(shù)治療效果。研究目的：通過采集2014年4月-2015年7月在廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院泌尿外科行經(jīng)皮腎取石術(shù)治療的83例直徑2cm腎結(jié)石患者的臨床資料。按照通道口徑的大小,分為24F通道組和16F通道組經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),對比兩種通道手術(shù)方式的療效和安全性,為臨床選擇合適口徑的經(jīng)皮腎通道治療腎結(jié)石提供依據(jù)。研究方去：1.臨床資料：總結(jié)分析2014年4月-2015年7月在廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院泌尿外科治療的83例行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的腎結(jié)石患者的臨床資料。患者入選標準：(1)經(jīng)靜脈尿路造影(IVP)或腹部平片(KUB)、泌尿系CT確診的腎結(jié)石,直徑為2.0-4.Ocm,位于腰2段以上腎盂輸尿管交界處、腎盂或腎盞；(2)腎積水為2-5cm；(3)單發(fā)、多發(fā)腎結(jié)石或不完全性鹿角形結(jié)石；(4)既往未曾行手術(shù)(經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或開放手術(shù))處理患側(cè)腎結(jié)石；(5)無明顯的手術(shù)禁忌癥。排除標準：(1)先天性腎臟畸形(包括腎盂輸尿管連接處先天性狹窄梗阻、多囊。腎、馬蹄腎等)；(2)心肺功能嚴重受損,不能耐受行俯臥位手術(shù)操作患者；(3)患者有嚴重凝血功能障礙；2.采集指標：(1)術(shù)前患者一般資料：年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)；(2)術(shù)前泌尿系感染情況；(3)經(jīng)靜脈尿路造影(IVP)或腹部平片(KUB)、泌尿系CT明確腎結(jié)石的特征參數(shù)：結(jié)石側(cè)別、結(jié)石最大直徑(mm)、單發(fā)或多發(fā)、腎積水程度(cm)；(4)經(jīng)皮腎通道的口徑：24F通道(采用球囊擴張法建立)或16F通道(采用筋膜擴張器建立)；(5)碎石方式：氣壓彈道或鈥激光；(6)手術(shù)時間(min)；(7)術(shù)中腎盂內(nèi)壓力(mmHg)；(8)血紅蛋白丟失值(g/L)；(9)一期結(jié)石清除率(殘留結(jié)石直徑小于4mm認為結(jié)石清除干凈)；(10)術(shù)后發(fā)熱率(體溫37.5-C)；(11)降鈣素原含量(ng/m1)；(12)術(shù)后血常規(guī)白細胞計數(shù)10*10。幾比例；(13)術(shù)中合并其他器官損傷的發(fā)生率。3.分組：按照術(shù)中不同的通道口徑分為24F通道組和16F通道組。4.統(tǒng)計學方法：采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù),符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用X±s表示,計量資料比較采用完全隨機方差分析,計量資料間的兩兩比較采用LSD-t檢驗,計數(shù)資料的比較采用碰驗,非正態(tài)分布的實驗數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示,采用Spearman相關(guān)檢驗或Mann-Whitney U檢驗。以P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。研究結(jié)果：1.本研究共納入83名患者,其中男性52例,女性31例,年齡23-75歲,平均50歲,均為單側(cè)腎結(jié)石。24F通道組40例,16F通道組43例。兩組患者年齡、性別、術(shù)前泌尿系感染比例、結(jié)石側(cè)別、結(jié)石最大徑、結(jié)石部位、腎積水程度對比差異無統(tǒng)計學意義。2.兩組患者手術(shù)過程均較順利。術(shù)中均未出現(xiàn)大出血、腸道、脾臟、肝臟、膈肌、胸膜等鄰近器官的損傷并發(fā)癥。16F通道組有3例出現(xiàn)丟失通道的情況,后經(jīng)多普勒超聲重新定位目標腎盞后順利建立新的通道,球囊擴張方式建立24F通道組并無出現(xiàn)丟失通道情況。24F通道組和16F通道組患者術(shù)中血紅蛋白丟失值[(11.8±4.4)g/L,(13.7±4.7)g/L]、一期結(jié)石清除率[87.5%(35/40),81.4%(35/43)]等方面對比差異無統(tǒng)計學意義。24F通道組及16F通道組的碎石時間[(12.8±3.7) min,(23.3±3.6)min].術(shù)中腎盂內(nèi)壓力[(22.5±4.3)mmHg,(34.6±4.1)mmHg]、術(shù)后發(fā)熱率[17.5%(7/40),39.5%(17/43)]、降鈣素原異常升高率(0.1ng/m1)[15.0%(6/40),34.9%(15/43)]及血白細胞計數(shù)異常升高率(10*10。／L)[10.0%(4/40),27.9%(12/43)]等方面比較差異均有統(tǒng)計學意義。3.兩組分別有1例術(shù)后出現(xiàn)延遲性出血,24F通道組經(jīng)夾閉造瘺管、壓迫造瘺孔后出血自行停止；16F通道組經(jīng)保守治療無效,后行高選擇性腎動脈栓塞止血。術(shù)后兩組患者均未輸血。4.24F通道組5例術(shù)后結(jié)石殘留的患者,2例術(shù)后3周復(fù)查時結(jié)石已自行排出,3例于術(shù)后3-4周行體外沖擊波碎石術(shù)；16F通道組8例術(shù)后結(jié)石殘留的患者中,3例術(shù)后3周復(fù)查時結(jié)石已自行排出,3例術(shù)后3-4周行體外沖擊波碎石術(shù),2例于術(shù)后2-3周行二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),順利清除殘留結(jié)石。研究結(jié)論：通道口徑直接影響結(jié)石清除效率及術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率,選擇合適口徑的通道對于提高手術(shù)的安全及療效具有重要的意義。與筋膜擴張器建立16通道PCNL相比較,球囊擴張法建立24F通道PCNL碎石取石效率高、手術(shù)時間短、出血少,且術(shù)中腎盂內(nèi)壓力保持在較低的水平,是在安全壓下碎石,術(shù)后感染發(fā)生率低,碎石取石效果明顯。可推廣為直徑2cm腎內(nèi)結(jié)石或鹿角形腎結(jié)石的首選通道。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R699.2

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本文編號：1479604