本文關(guān)鍵詞：腎移植術(shù)后不同發(fā)病時間的肺部混合感染的臨床分析

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【摘要】：腎臟替代治療是終末期腎病-尿毒癥的主要臨床治療手段,目前國內(nèi)外一線臨床主要使用的腎臟替代療法包括腹膜透析、血液透析和腎臟移植。腹膜透析和血液透析作為腎臟替代療法,因為各自療效相近,互有優(yōu)缺點,臨床上常�；ハ鄰浹a。但透析療法僅可以部分代替腎臟的排泄功能(其中小分子溶質(zhì)的清除,僅達到正常腎臟的約10%～15%),其代謝和內(nèi)分泌功能也無法替代。腎移植是目前最理想的腎臟替代療法,成功的腎移植可恢復(fù)正常的腎功能(包括內(nèi)分泌和代謝功能)。同種異體腎移植可以做到完全、真正地替代原腎臟的功能,是目前最理想的“治愈”終末期腎臟病的手段。根據(jù)國內(nèi)外的研究報道,接受腎移植手術(shù)如果恢復(fù)順利,對于腎移植受者術(shù)后的長期治療費用、生活的質(zhì)量以及生存預(yù)后等各方面,均相較于長期透析的患者有明顯的優(yōu)勢。自從1902年維也納Ullmannn首次施行犬自體腎移植,1962年Murray開始第一次在應(yīng)用硫唑嘌呤免疫抑制治療下,進行尸體腎移植病并取得成功以來,同種異體腎移植術(shù)歷經(jīng)上百年不斷完善與進展,已經(jīng)成為臨床上治療慢性腎功能衰竭的最有效手段之一。尿毒癥患者接受腎移植術(shù)后,為了防止急性排斥反應(yīng)特別是超急性排斥反應(yīng)的發(fā)生,常常需應(yīng)用大量的免疫抑制劑,受者的細胞免疫及體液免疫均受到一定損害,大量免疫抑制劑的應(yīng)用容易造成過度的免疫抑制,導(dǎo)致受者受感染的機會增加,尤其腎移植術(shù)后早期,腎移植受者通常口服三聯(lián)免疫抑制劑(普樂可復(fù)+霉酚酸+激素)抗排斥治療,且腎移植術(shù)后早期免疫抑制劑用量較大,往往造成腎移植受者免疫抑制過度。雖然近年來,臨床上不斷地改進免疫抑制劑的用藥方案,持續(xù)、及時地檢測免疫抑制劑藥物濃度,并根據(jù)藥物濃度及時調(diào)整免疫抑制劑用量,受者免疫抑制過度的情況有一定程度的改善,但仍未能避免由于免疫抑制的過度嚴重,影響腎移植術(shù)后恢復(fù),增加了術(shù)后各種感染的機會。隨著近年來的腎臟移植組織配型技術(shù)的不斷提高,腎移植外科手術(shù)操作技術(shù)的不斷成熟與完善,新型免疫抑制藥物的出現(xiàn)以及投入應(yīng)用,使得免疫抑制劑的劑量進一步減少,加上臨床上推廣的預(yù)防性的應(yīng)用抗生素,腎移植術(shù)后的排斥反應(yīng)發(fā)生率較前大大降低,手術(shù)的成功率以及1年、3年人/移植腎的存活率大大升高。然而,盡管采取了多種術(shù)前預(yù)防感染措施、圍手術(shù)期加強管理以及術(shù)后堅持隨訪檢測,近年來感染的發(fā)生率并沒有明顯下降,部分地區(qū)還出現(xiàn)逐年上升的趨勢。據(jù)Samak MJ, Jaber BL報道,相比起有正常免疫機制人群,腎移植受者的感染發(fā)病率約為其2倍。根據(jù)統(tǒng)計,感染不單是腎移植術(shù)后最常見的死亡原因,還是導(dǎo)致移植腎功能丟失的主要原因。資料顯示,75%的腎移植術(shù)后總?cè)藬?shù)在術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生過不同程度的感染,其中26%的患者死于直接感染。腎移植術(shù)后感染通�？梢砸鹁植扛腥�,免疫抑制過度時局部感染也可能蔓延至全身,導(dǎo)致嚴重感染,其中肺部是最容易受到侵犯的器官。作為腎移植術(shù)后最主要的感染并發(fā)癥,肺部感染特別是術(shù)后的重癥肺部感染是術(shù)后導(dǎo)致受者移植腎功能丟失,甚至病情進展迅速死亡的主要原因。根據(jù)報道,在腎移植術(shù)后死亡的病例中,死于肺部感染的約占70%,其嚴峻性和危害性已經(jīng)遠遠超過了排斥反應(yīng)。根據(jù)國內(nèi)外報道,腎移植術(shù)后并發(fā)的肺部感染類型,尤其是重癥肺部感染的類型,以混合性感染多見,約占60%以上。反之,腎移植術(shù)后合并肺部混合感染的患者,其中大部分進展為重癥肺部感染,本研究中此比例約占84%。由于腎移植受者本身的特殊性,加上肺部混合感染患者多為隱性起病,臨床癥狀、影像學表現(xiàn)不典型,病原體診斷緩慢且困難,早期不易確診進而影響進一步治療,導(dǎo)致腎移植術(shù)后肺部混合感染患者病情進展迅速,易進一步發(fā)展為ARDS造成死亡,據(jù)Candan S等報導(dǎo),死亡率可高達44.5～66.6%。國內(nèi)對于腎移植術(shù)后肺部感染的治療暫無統(tǒng)一標準的方案,肺部感染的治愈率各不盡相同。近年來隨著診斷及治療手段的不斷的升高,對于腎移植術(shù)后并發(fā)肺部感染病人,感染導(dǎo)致的死亡和移植腎功能丟失率逐漸下降。但是器官移植受者并發(fā)的肺部混合感染,因其不同階段均相對隱匿的病程、不典型的臨床癥狀、病原學檢測較慢、特異性低、兇險且快的病情進展等特點,仍然嚴重地威脅著腎移植受者的移植腎功能,影響受者的生存時間、生存質(zhì)量。因此對于臨床醫(yī)生診治腎移植術(shù)后肺部混合感染病人,要求迅速完善影像學、血常規(guī)、生化、血培養(yǎng)等輔助檢查,并盡快行經(jīng)驗性治療輔以減少免疫抑制劑劑量,必要時行氣管插管等綜合治療,有助于降低腎移植術(shù)后肺部混合感染患者的死亡率,提高腎移植術(shù)后受者的生存時間以及生存質(zhì)量。對于腎移植術(shù)后并發(fā)肺部感染,如何進行預(yù)防、控制；對于可疑肺部混合感染患者如何盡早診斷、早期治療,從而進一步提高腎移植的效果,這些仍然是臨床醫(yī)生亟待面對處理的問題。在這篇文章中,第一部分將回顧性分析我院50例腎移植術(shù)后不同發(fā)病時間的肺部混合感染患者,對其臨床特點以及診治過程行進一步分析討論。第二部分對腎移植術(shù)后不同階段的肺部感染的臨床特點、病原學等的研究進展進行綜述,為臨床上對于腎移植術(shù)后不同階段并發(fā)的肺部感染、隨訪時間間隔、隨訪注意事項等診治、宣教提供參考意見。第一章腎移植術(shù)后不同發(fā)病時間的肺部混合感染的臨床分析目的：分析腎移植術(shù)后不同發(fā)病時間的肺部混合感染(mixed pulmonary infection, MPI)患者的臨床表現(xiàn)及其特點,探討不同時間段腎移植術(shù)后肺部混合感染的臨床特征及其診治措施,降低肺部混合感染的死亡率,進一步提高腎移植術(shù)后受者的生存率,加強遠期的移植效果。方法：回顧性研究我院從2007年1月1日～2014年1月1日,收治的50例腎移植術(shù)后并發(fā)MPI患者的臨床資料。根據(jù)腎移植術(shù)后肺部混合感染的發(fā)病時間,將50例病人分為3組,早、中、遠期組。其中發(fā)病時間小于3個月為早期組7例,3-12個月為中期組33例,大于12個月為遠期組10例；觀察3組MPI患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、檢出的病原體、影像學表現(xiàn)、實驗室檢查等的差異,分析MPI的病因、診斷以及治療效果。結(jié)果：50例腎移植術(shù)后MPI患者,男性40例,女性10例,平均年齡45歲。早期組7例患者3例發(fā)展為重癥肺部感染(SPI),中期組33例病人30例發(fā)展為SPI,遠期組10例病人中9例發(fā)展為SPI,中期組、遠期組病人更容易發(fā)展至重癥肺部感染,三組差異有統(tǒng)計學意義。遠期組體重指數(shù)(BMI)為23.5±2.1Kg/m2,較早期組和遠期組高,三組差異有統(tǒng)計學意義。中期組平均住院時間22.5±18.7d較早期組和遠期組短,三組差異均有統(tǒng)計學意義。50例MPI患者中,多重細菌感染者11例,細菌+真菌16例,細菌+病毒7例,細菌+真菌+病毒16例。50例MPI患者采用綜合性治療,47例治愈占94%,3例死亡占6%。3例死亡病例因入院病情較危重,病情進展迅速最終并發(fā)MODS經(jīng)搶救無效死亡。結(jié)論：腎移植術(shù)后肺部混合感染多以革蘭氏陰性桿菌感染,早期臨床表現(xiàn)不典型、病原學檢測困難,病情進展迅速且嚴重,腎移植術(shù)后肺部混合感染以中期(3-12個月)多見。對于腎移植術(shù)后MPI患者,由于早期隨訪復(fù)查間隔時間短,發(fā)現(xiàn)肺部感染癥狀較早,相對中、遠期MPI患者較少發(fā)展至重癥肺部感染；而隨著腎移植術(shù)后患者一般情況恢復(fù)好轉(zhuǎn),遠期組MPI患者體重指數(shù)較早、中期患者高；早期、遠期組MPI患者需要更長的住院時間治療�？偟膩碚f,對于腎移植術(shù)后肺部混合感染一旦確診,應(yīng)立即聯(lián)合抗感染綜合治療,減少免疫抑制劑藥物,保持呼吸道暢通,必要時氣管插管有助于降低移植受者的死亡率。第二章腎移植術(shù)后不同階段肺部感染的預(yù)防和診治的研究進展隨著近年來的腎臟移植組織配型技術(shù)的不斷提高,新型免疫抑制藥物的出現(xiàn)以及投入應(yīng)用,抗生素的預(yù)防性應(yīng)用,使得腎移植術(shù)后肺部感染的發(fā)生率及其導(dǎo)致的死亡率明顯下降。盡管如此,作為腎移植術(shù)后最主要的感染并發(fā)癥,肺部感染特別是術(shù)后的重癥肺部感染,仍然是腎移植術(shù)后導(dǎo)致受者移植腎功能丟失,甚至病情進展迅速死亡的主要原因。從接受同種異體腎移植術(shù)開始,是尿毒癥患者獲得新生的一個標志,隨后的過程也跟人的一生一樣,可以分為幾個時期,而每個時期發(fā)生的肺部感染的臨床表現(xiàn)及其特征也有所不同。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗和目前國內(nèi)外的研究進展,大致將腎移植術(shù)后不同時間段分為以下幾個階段：1、早期：腎移植術(shù)后2周至第3個月內(nèi)；2.中期：腎移植術(shù)后第3-12個月；3、腎移植1年至3年；4、術(shù)后3年以上。腎移植術(shù)后肺部感染治療的關(guān)鍵,在于根據(jù)不同時期肺部感染的不同病原菌采取針對性的綜合性預(yù)防與治療。本文對國內(nèi)外腎移植術(shù)后不同階段的肺部感染的臨床表現(xiàn)及診治措施的研究進展進行綜述,以期為腎移植術(shù)后并發(fā)肺部感染預(yù)防及治療提供參考。
【關(guān)鍵詞】：腎移植 肺部混合性感染 不同階段 預(yù)防 治療
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R699.2
【目錄】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-15
• 前言15-24
• 1.1 慢性腎功能衰竭的研究現(xiàn)狀15-16
• 1.2 腎移植在國內(nèi)外的發(fā)展與現(xiàn)狀16-18
• 1.3 腎移植組織配型及抗排斥的研究進展18-19
• 1.4 腎移植術(shù)后肺部感染的研究19-24
• 第一部分 腎移植術(shù)后不同發(fā)病時間的肺部混合感染的臨床分析24-36
• 1、資料與方法24-27
• 2、結(jié)果27-31
• 3、討論31-33
• 參考文獻33-36
• 第二部分 綜述 腎移植術(shù)后不同階段肺部感染的預(yù)防和診治的研究進展36-51
• 參考文獻47-51
• 縮略語中英文對照表51-52
• 攻讀碩士期間的科研成果52-53
• 參加的學術(shù)活動53-54
• 致謝54-56

【參考文獻】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前6條

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本文編號：1032333