【摘要】：1研究背景與研究目的先天性隱匿性陰莖(congenital concealed penis)是小兒泌尿生殖系統(tǒng)一種較為常見的疾病,以往由于認(rèn)識程度不夠,經(jīng)常被誤認(rèn)為包莖或包皮過長,而錯誤地采用包皮環(huán)切術(shù),使得患兒未能得到正確地治療。隱匿性陰莖是由于先天性因素所引起的陰莖外觀短小,主要病因在于陰莖的皮膚與陰莖體分離,擠壓陰莖的周圍皮膚可見部分陰莖體顯露,放手后陰莖縮回原狀,引起陰莖體隱匿的病理基礎(chǔ)是陰莖肉膜存在發(fā)育不良,該肉膜組織與近端陰莖體分離,而與遠端陰莖體附著,且形成了彈性較差纖維條索,該索帶越接近于陰莖的前端,陰莖隱藏的程度越深。由于往往合并包皮口狹窄,陰莖頭被完全包埋于包皮腔內(nèi),這些疊加因素形成隱匿性陰莖獨特的圓錐形外觀。青春期前,許多患有隱匿性陰莖的男孩便開始擔(dān)心,即使可以自行矯正,但在其漫長的觀察時間內(nèi)會產(chǎn)生負面的心理影響,甚至誘發(fā)精神疾患,所以大多數(shù)家長都愿意孩子3歲或更小的年齡接受手術(shù),一方面陰莖短小可以引起以后性功能和生育能力的正常發(fā)育,具有堅強的手術(shù)意志,另一方面,從兒童的角度思考,當(dāng)排尿時不易控制,排尿窘迫感怕被人注意,由此對患兒的生理及心理健康會造成不同程度的損害,往往心理傷害更嚴(yán)重。大部分患者或其父母認(rèn)為手術(shù)治療對外觀改善、局部衛(wèi)生狀況和心理接納度都非常有利。目前,隱匿性陰莖這一先天性疾病多采用手術(shù)治療,泌尿外科及小兒外科醫(yī)生對該病的診斷治療意識不斷上升,但隱匿性陰莖手術(shù)方式選擇和效果評價還沒有統(tǒng)一的模式,手術(shù)的關(guān)鍵內(nèi)容包括陰莖體脫套后充分延長,根部與皮下組織固定以及陰莖體皮膚的重新覆蓋。隱匿性陰莖術(shù)后容易發(fā)生長時間組織水腫,尤其是包皮內(nèi)板極易出現(xiàn)局部臃腫,已被業(yè)內(nèi)人士所公認(rèn),所以,我們認(rèn)為陰莖體脫套后應(yīng)盡可能由包皮外板來覆蓋。因隱匿性陰莖多呈“頂尖底寬”的圓錐形外觀,作者構(gòu)想出其外板的表面積可由數(shù)學(xué)公式計算出來,以便其覆蓋陰莖體�，F(xiàn)階段,數(shù)學(xué)幾乎覆蓋到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的各個子學(xué)科,應(yīng)用數(shù)學(xué)的醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)越來越普遍。從簡單的數(shù)據(jù)分析、大樣本的數(shù)據(jù)處理到復(fù)雜的實驗設(shè)計,都與數(shù)學(xué)模型的建立和應(yīng)用密不可分。我們將隱匿性陰莖包皮外板的面積計算提煉成數(shù)學(xué)問題,通過建立圓錐形的數(shù)學(xué)模型,進行結(jié)果分析,并將該結(jié)果應(yīng)用于隱匿性陰莖的整形手術(shù)過程,在數(shù)學(xué)上將這一整體運作模式命名為數(shù)學(xué)建模(mathematical modeling),我們將隱匿性陰莖術(shù)中包皮覆蓋這一整形手術(shù)的具體過程給予量化實施。本研究通過對三種不同隱匿程度的隱匿性陰莖包皮外板及脫套后的陰莖體面積進行數(shù)學(xué)量化計算,推算出三種不同類型的隱匿性陰莖包皮外板可以覆蓋陰莖體的比例,來驗證包皮外板數(shù)學(xué)量化在陰莖整形手術(shù)中的可行性,并根據(jù)隱匿程度得出其覆蓋比例,以服務(wù)于臨床研究,對其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展亦有指導(dǎo)意義。我們在Brisson術(shù)式的基礎(chǔ)上針對病因進行改良,設(shè)計了一種經(jīng)陰莖陰囊交界處倒“V”形切口陰莖脫套的手術(shù)方式并聯(lián)合包皮外板數(shù)學(xué)量化工具,經(jīng)過幾年實踐,和同時期內(nèi)采用的Devine術(shù)、Shiraki術(shù)整形手術(shù)治療隱匿性陰莖的療效進行對比分析,并評價該技術(shù)的優(yōu)勢。因兒童隱匿性陰莖圓錐外觀的特殊性,通過建立數(shù)學(xué)模型可在手術(shù)過程中對包皮外板面積和陰莖體需行覆蓋面積進行計算,經(jīng)數(shù)學(xué)方法計算后的隱匿性陰莖外板面積可最大化覆蓋陰莖體,將數(shù)學(xué)建模與手術(shù)方式協(xié)調(diào)統(tǒng)一,通過與同期常規(guī)手術(shù)效果進行對比分析,驗證包皮外板數(shù)學(xué)量化在隱匿性陰莖整形手術(shù)過程中的應(yīng)用優(yōu)勢,所以本研究的目的就是探討數(shù)學(xué)模型在隱匿性陰莖整形手術(shù)過程中應(yīng)用的優(yōu)勢及效果。2材料與方法2.1臨床病例資料我們選取180例隱匿性陰莖患兒,全部來自鄭州市兒童醫(yī)院泌尿外科,分為兩組,2012年6月至2014年6月期間的住院患兒中的120例隱匿性陰莖為A組,從2014年7月至2015年6月期間的60例隱匿性陰莖為B組。年齡最小1歲6個月,最大13歲,平均6.3歲,均在出生以后即發(fā)現(xiàn)陰莖外觀短小,或者要求檢查患兒包莖來診。體檢發(fā)現(xiàn)陰莖外觀短小,側(cè)面觀似一鳥喙?fàn)?無法翻開狹窄的包皮外口顯露龜頭,下壓陰莖周圍皮膚,可露出包埋的部分陰莖體,觸摸陰莖體呈一圓柱狀,符合隱匿性陰莖的臨床診斷。對于肥胖引起的假性隱匿性陰莖均排除,不在本研究之列。根據(jù)隱匿性陰莖的陰莖體外顯程度,將其劃分為三種類型:I型,部分陰莖體型(輕型),外觀可見部分陰莖體和陰莖頭位于圓錐形的皮丘內(nèi);II型,陰莖頭型(中型),除了可見突出的錐狀皮丘,隱約可見位于陰莖皮丘下方的陰莖頭,在腹壁平面可觸及陰莖冠狀溝;Ш型,皮丘型(重型),外觀僅可見的圓錐形皮丘,在腹壁平面可觸及陰莖頭遠端,或無法觸及陰莖頭。A組120例患兒包括I型35例,Ⅱ型46例,Ⅲ型39例,2012年6月至2014年6月被隨機使用改良Brisson術(shù)、Devine術(shù)和Shiraki術(shù)。其中I型的35例由于家長心理負擔(dān)比較嚴(yán)重,或患兒對生殖器較為關(guān)注,方對其行手術(shù)治療。本組120例,其中6例患兒顯著肥胖,但陰莖具有先天性隱匿陰莖的特征性臨床表現(xiàn),也進行手術(shù)治療,最短手術(shù)時間為48分鐘,最長80分鐘,平均62分鐘。7歲以下患兒均采用骶管阻滯麻醉,7歲以上患兒均采用硬膜下阻滯麻醉。在A組120例患兒中隨機選取40例隱匿性陰莖患兒,年齡最小2歲4個月,最大12歲,平均5.5歲。根據(jù)陰莖的圓錐形外觀分兩種類型,即正圓錐和偏圓錐,如圓錐的尖投影于底圓的圓心,定義為正圓錐,否則,視為偏圓錐,分別設(shè)置為A1組及A2組。該40例患兒我們通過數(shù)學(xué)方法進行計算,得出各種類型隱匿性陰莖包皮外板在陰莖體的覆蓋率。B組60例隱匿性陰莖患兒,來源于鄭州市兒童醫(yī)院泌尿外科2014年7月至2015年6月的住院患兒,隨機分為兩組,年齡2.5~13(平均7.4)歲,其中50例體重正常,其余10例體重均超過正常標(biāo)準(zhǔn)的20%。本組所有患兒均經(jīng)手術(shù)治療,B1組30例采用改良Brisson術(shù),B2組30例患兒采用改良Brisson術(shù)聯(lián)合數(shù)學(xué)模型進行手術(shù)矯正,即非數(shù)學(xué)方法矯治組與數(shù)學(xué)方法矯治組。2.2實驗方法2.2.1數(shù)學(xué)方法:在A1組和A2組中的所有患者,由于隱匿性陰莖的錐形外觀,我們將隱匿性陰莖包皮背側(cè)和腹側(cè)皮膚對稱的視為正圓錐,其余視為偏圓錐。術(shù)前需測量隱匿性陰莖包皮外板的長度和陰莖基底部的寬度,均在自然狀態(tài)下完成,陰莖與陰囊環(huán)形皮紋交接區(qū)域設(shè)定為圓錐的底圓,測量其寬度為D,定義為圓錐底圓直徑;從圓錐底圓至包皮外口的長度命名為圓錐母線L,運用正圓錐的側(cè)面積運算公式S側(cè)1=1/2π·D·L,則可測算出包皮外板的面積,對于隱匿性陰莖包皮背側(cè)和腹側(cè)皮膚不對稱的偏圓錐,我們聯(lián)合應(yīng)用高等數(shù)學(xué)方面的知識,定義底圓半徑為r,圓錐尖部至底圓的垂直高度為h,通過微積分推算出偏圓錐的側(cè)面積S側(cè)2,為了計算的方便,可以通過手機軟件Excel表格將定值輸入直接得出運算結(jié)果,即偏圓錐的側(cè)面積。而陰莖脫套后外觀似一圓柱體,術(shù)中直尺測量陰莖根部至包皮冠狀溝的長度h2和陰莖體直徑d2,可以計算從陰莖基底部至冠狀溝的圓柱側(cè)面積為S柱=π·d2·h2,而S柱與S側(cè)之間的差值則是陰莖包皮外板缺如的面積S內(nèi),需由包皮內(nèi)板進行覆蓋,S內(nèi)/πd2即為包皮內(nèi)板需要留取的長度χ,由此可以更好的覆蓋陰莖體,術(shù)前和術(shù)中所有測量指標(biāo)均在陰莖自然狀態(tài)下完成。2.2.2手術(shù)方法2.2.2.1改良Brisson術(shù)患兒術(shù)中采取仰臥位,包皮外口背側(cè)中間剪開約3~5mm,充分顯露龜頭,距冠狀溝15mm環(huán)切包皮內(nèi)板至Buck筋膜層,將包皮脫套至基底部,在陰莖腹側(cè)與陰囊交界處行倒“V”形切開,并從該切口將陰莖提出,然后在陰莖背側(cè)切除條索狀纖維,直至陰莖懸韌帶淺層,完全切除陰莖深筋膜周圍的異常筋膜組織,在陰莖基底部將陰莖白膜和皮下組織用不可吸收線進行縫合固定,成形恥骨陰莖角和陰莖陰囊角,修剪成形包皮系帶,切除多余的包皮內(nèi)板,將包皮內(nèi)外板環(huán)形縫合,陰莖腹側(cè)倒“V”形切口根據(jù)具體情況進行“Y”或“Z”形的縫合,留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管,紗布加壓包扎陰莖。2.2.2.2聯(lián)合數(shù)學(xué)模型改良Brisson術(shù)首先,在手術(shù)之前對患兒的陰莖參數(shù)進行測量記錄,因隱匿性陰莖外形酷似圓錐,自然狀態(tài)下,在陰莖根部和陰囊環(huán)形皮紋交接區(qū)域設(shè)定為圓錐的底圓,測量其寬度為D,從圓錐底至包皮外口的長度為圓錐的母線L,根據(jù)圓錐是否正圓錐或偏圓錐外觀,計算包皮外板的側(cè)面積。術(shù)中手術(shù)步驟大致同上,包皮外口背側(cè)正中剪開約3~5 mm充分顯露龜頭,將包皮內(nèi)板距冠狀溝15mm環(huán)形切開,包皮呈脫套筒樣與陰莖分離,在陰莖與陰囊交接區(qū)域行倒“V”形切開,陰莖從該切口拖出,充分松解根部纖維組織條索,并行根部固定,成形恥骨陰莖角與陰莖陰囊角,此時直尺測量陰莖延長后處于皮膚水平面的陰莖根部至冠狀溝處的長度h2和陰莖體的直徑d2,計算出陰莖體需要覆蓋的面積,結(jié)合包皮外板面積,再由手術(shù)室內(nèi)其他人員計算包皮內(nèi)板需留取長度χ。根據(jù)χ值為留取包皮內(nèi)板寬度,裁除多余包皮內(nèi)板,系帶塑形,包皮外口腹側(cè)剪開擴大后與包皮內(nèi)板呈環(huán)形吻合,陰莖根部原倒“V”形切口縫合成“人”字形,留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管,紗布加壓包扎陰莖。2.2.2.3 Devine術(shù)在包皮背側(cè)縱行剪開1厘米,分離包皮和龜頭冠狀溝粘連部位,直至徹底松開狹窄的包皮口,背側(cè)縱形切口由于陰莖體牽拉已成橫行,沿該切口橫向環(huán)切一周,逐層切開陰莖淺筋膜,徹底切除陰莖周圍的纖維索帶,將包皮于Buck筋膜層外脫套至基底部,向外充分拖出陰莖并延長,陰莖根部用不可吸收線縫合固定,修剪多余包皮后復(fù)位,用可吸收現(xiàn)間斷縫合內(nèi)外板包皮,留置導(dǎo)尿,紗布加壓包扎陰莖。2.2.2.4 Shiraki術(shù)首先剪除包皮外口兩毫米包皮組織,分離包皮龜頭粘連面,完全暴露冠狀溝,在包皮外板沿2點、6點、10點方向縱行剪開1.5厘米,沿4點,8點,12點方向縱形剪開1.5厘米包皮內(nèi)板,陰莖淺深筋膜之間徹底松解至根部,將陰莖根部白膜與皮下組織用不可吸收線縫合固定,充分延長陰莖體,將切開的包皮內(nèi)外板三角皮瓣呈對應(yīng)嵌叉式縫合,重新覆蓋陰莖體,留置導(dǎo)尿,加壓包扎陰莖。3結(jié)果3.1改良Brisson手術(shù)效果明顯優(yōu)于其他術(shù)式A組病例120例,隨訪0.5年至2年,在陰莖外顯方面,Brisson組中38例外顯效果較好,有效率為84.4%,Devine組中26例外顯效果較好,有效率65.0%,Shiraki組中23例外顯效果較好,有效率65.7%,經(jīng)SPSS20.0多組變量秩和檢驗Brisson組中陰莖外顯有效率具有顯著性差異,Brisson組的有效率明顯高于另外兩組,1例患者在陰莖根部倒Y形切口出現(xiàn)輕微裂開,經(jīng)局麻下縫合治愈。分別將三組的各種并發(fā)癥進行對比分析,提示Shiraki組術(shù)后更容易出現(xiàn)包皮頑固性水腫,也更易出現(xiàn)其他并發(fā)癥。3.2通過建立數(shù)學(xué)模型可計算出隱匿性陰莖包皮外板的表面積,并可應(yīng)用于術(shù)中陰莖體的皮膚覆蓋。經(jīng)數(shù)學(xué)方法進行面積計算后的隱匿性陰莖外板可最大化覆蓋陰莖體,對于I型隱匿性陰莖,90%的陰莖體面積可由包皮外板覆蓋;Ⅱ型隱匿性陰莖,80%面積可由包皮外板覆蓋,Ⅲ型隱匿性陰莖,包皮外板可覆蓋其70%面積。在覆蓋陰莖體的過程中,可使用包皮內(nèi)板或陰囊皮瓣進行補充覆蓋,隨著隱匿程度的不斷加重,包皮外板可覆蓋率逐漸減小。3.3隱匿性陰莖的數(shù)學(xué)模型可應(yīng)用于整形手術(shù),指導(dǎo)包皮內(nèi)板保留最少化,縮短術(shù)后包皮頑固水腫的時間,并提高有效延長率。圓錐形數(shù)學(xué)模型的應(yīng)用有助于隱匿性陰莖術(shù)前和術(shù)中包皮覆蓋的具體計算,使整個手術(shù)過程更加具體量化實施。因包皮內(nèi)板易出現(xiàn)頑固性水腫,故需包皮外板使用最大化,留取包皮內(nèi)板最少化,經(jīng)數(shù)學(xué)模型組與非數(shù)學(xué)模型組之間的結(jié)果對比,使用數(shù)學(xué)模型組可使陰莖延長率提高,術(shù)后水腫時間更短。4結(jié)論改良Brisson術(shù)治療兒童隱匿性陰莖效果確切,術(shù)后陰莖外顯效果明顯優(yōu)于Shiraki組和Devine組術(shù)后外觀,并發(fā)癥少;隱匿性陰莖的包皮外板面積和陰莖體脫套后面積均可引入數(shù)學(xué)模型計算,數(shù)學(xué)模型可有效應(yīng)用于兒童隱匿性整形術(shù);包皮外板可覆蓋陰莖體的面積隨著隱匿程度的加重而減少,需留取更多的包皮內(nèi)板覆蓋陰莖體;聯(lián)合數(shù)學(xué)模型手術(shù)矯治隱匿性陰莖,可提高術(shù)后陰莖有效延長率,包皮內(nèi)板保留最小化,縮短術(shù)后包皮內(nèi)板頑固性水腫的時間。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：鄭州大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R726.9

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