本文選題：黃韌帶　切入點(diǎn)：腰椎間盤突出　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2016年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：[研究背景與目的]在人類的進(jìn)化過程中,人們從事的生產(chǎn)勞動(dòng)和體育運(yùn)動(dòng)也發(fā)生了深刻的變化,脊柱的活動(dòng)也正經(jīng)歷著巨大的變化,相應(yīng)椎間盤所承受的壓力也經(jīng)受著巨大變化。腰椎不但承載著全身約三分之二的重量,且其活動(dòng)度也非常大,僅次于頸椎的活動(dòng)度,但頸椎僅承載頭顱的重量,所以腰椎的退變性疾病多也不難理解,是嚴(yán)重影響人類身體健康的常見疾病。該病一旦發(fā)生,患者往往會(huì)喪失勞動(dòng)能力,甚至生活也不能自理,嚴(yán)重危害社會(huì)與家庭。腰椎退變性疾病種類繁多,輕重不一,其中最為常見的是腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation, LDH),其次為腰椎管狹窄癥和腰椎失穩(wěn)癥、腰椎滑脫癥等。世界衛(wèi)生組織(WHO)將椎間盤突出癥列為21世紀(jì)影響人類生活質(zhì)量的十種最常見疾病之一。椎間盤突出癥病因復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣,現(xiàn)有的治療方法繁多。目前最為認(rèn)可的治療方法仍是手術(shù)治療,它能直接解除壓迫、重建脊柱穩(wěn)定性,進(jìn)而控制病情發(fā)展、緩解臨床癥狀、提高生活質(zhì)量。但傳統(tǒng)手術(shù)往往造成了脊柱結(jié)構(gòu)完整性的破壞、椎管內(nèi)環(huán)境破環(huán),神經(jīng)根和硬脊膜囊與周圍組織粘連,引發(fā)出另外一些問題。不論是醫(yī)生還是患者都一直在尋求一種能以極少創(chuàng)傷代價(jià)就能達(dá)到治療效果的方法。盡管后路顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(Microendoscopic Discectomy, MED)是微創(chuàng)手術(shù),但術(shù)后繼發(fā)硬脊膜囊和神經(jīng)根與周圍組織粘連是術(shù)后效果不佳或出現(xiàn)新的問題的重要原因之一,已受到了愈來愈多醫(yī)生的重視。如何減少或預(yù)防這種粘連或瘢痕形成,多年來臨床醫(yī)生們一直在探索。采用顯微或微創(chuàng)手術(shù)技術(shù),盡力減少創(chuàng)面和嘗試使用各種防粘連膜是目前主要的預(yù)防手段,但效果卻不盡人意。顯微手術(shù)或使手術(shù)微創(chuàng)化使其術(shù)后瘢痕形成減少進(jìn)而減輕粘連其效果是現(xiàn)而易見的,但并不能完全阻止,研究者們將更多的目光投向了各種材料和藥物,以期能找到阻止瘢痕形成的方法。1974年LaRocca等將明膠海綿附于裸露的硬脊膜外以期防止硬膜和神經(jīng)根粘連,并稱5周后明膠海綿就會(huì)被吸收,并能有效地防止腰椎術(shù)后硬膜和神經(jīng)根的粘連。但有人得出了與之相反的結(jié)論,其認(rèn)為明膠海綿是一種有孔結(jié)構(gòu)材料,能吸血達(dá)到止血目的,但血液被再吸后,殘余有孔支架恰恰易導(dǎo)致大量瘢痕生成,更容易引起粘連,所以明膠海綿目前基本被認(rèn)定沒有防止瘢痕形成的作用。也有人嘗試使用膠原海綿、聚四氟乙稀材料或加入類固醇激素、透明質(zhì)酸鈉或丹參凝膠,這些方法能否有效預(yù)防大量瘢痕形成尚未形成定論。生物材料因?yàn)槊庖呒嫒菪院?曾作為首選方式被廣泛使用,也曾有學(xué)者嘗試使用自體或異體筋膜片,帶血運(yùn)的脂肪組織及某些生物合成材料,但臨床效果均不確切。已有研究癥實(shí),存在于硬脊膜外的一層菲薄脂肪對(duì)于維持硬脊膜囊和神經(jīng)根的活動(dòng)度具有重要意義,外科手術(shù)后發(fā)生粘連的原因是該層脂肪遭破壞,保留此脂肪組織是預(yù)防粘連的關(guān)鍵所在,但術(shù)中卻常難以保留,它的存在要依賴于其外黃韌帶的存在,于是人們又將研究目光投向了黃韌帶。黃韌帶是連接于相鄰的上下位椎板,起于頸2,止于骶1。在上附著于上位椎板下緣的腹側(cè)面,下附著于下位椎板上緣的后面及上緣,向外側(cè)黃韌帶附著部延伸至小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊。黃韌帶是人體中最富含彈性纖維蛋白的組織,較為堅(jiān)韌。正常情況下黃韌帶呈緊張狀態(tài),只有脊柱在極度過伸時(shí)才松弛,這樣的結(jié)構(gòu)可以防止黃韌帶在正常生理狀態(tài)下皺曲并壓迫硬脊膜囊。有文獻(xiàn)報(bào)道硬脊膜囊及神經(jīng)根周圍包以半流質(zhì)狀況的脂肪組織,在脊柱活動(dòng)時(shí),硬脊膜囊及神經(jīng)根可以光滑地在其中滑動(dòng)。黃韌帶除具有維持脊柱穩(wěn)定性的功能外,還可保護(hù)這些脂肪組織的存在,保持神經(jīng)和硬脊膜囊在一定范圍內(nèi)的活動(dòng)性。本研究從臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)兩個(gè)方面進(jìn)行研究以期驗(yàn)證術(shù)中保留黃韌帶對(duì)于預(yù)防術(shù)后因瘢痕形成而發(fā)生粘連的作用。[方法]本研究分為兩部分,第一部分采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,選取2014年3月-2015年3月,84例腰椎間盤突出癥患者,擬行保留椎板間黃韌帶的MED術(shù),病例納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)喂?jié)段突出,主要癥狀為腰痛并單側(cè)下肢放射痛,直腿抬高試驗(yàn)陽性,肌電圖證實(shí)有相應(yīng)神經(jīng)根病損,CT和MRI均提示相應(yīng)節(jié)段椎間盤突出,保守治療至少2周,癥狀不緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：非首次手術(shù)者,2個(gè)或多個(gè)椎間盤突出者,合并腰椎管狹窄或腰椎失穩(wěn)與滑脫者,合并脊柱側(cè)彎者,L2-3及以上椎間盤突出者。按是否成功保留黃韌帶分組。52例成功保留(A組),和32例中途放棄(B組),所有患者均獲門診隨訪,隨訪時(shí)間6-24個(gè)月,平均15個(gè)月,且均于術(shù)后和術(shù)后3個(gè)月和1年評(píng)價(jià)臨床療效,并復(fù)查CT,評(píng)價(jià)硬脊膜粘連情況。所有患者均攝X線正側(cè)位及過伸過屈側(cè)位片、L3一S1三個(gè)間隙CT掃描、腰椎MRI檢查,所有患者X線片均提示不同程度的退行性變。將所有患者X線片掃描后輸入計(jì)算機(jī),建立影像資料數(shù)據(jù)庫,采用efilm workstation 2.0.1軟件,根據(jù)原始X線片比例尺計(jì)算得椎板間隙的近似面積,對(duì)兩組患者的年齡、病程、病理分型、椎板間隙大小、平均手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量進(jìn)行比較,評(píng)價(jià)影響MED術(shù)中保留黃韌帶的影響因素。采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale, VAS)評(píng)定患者手術(shù)前后腰痛及下肢痛的程度,采用腰椎功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index, ODI)評(píng)定患者手術(shù)前后的軀體功能、行走能力等總體生活質(zhì)量。對(duì)兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月CT資料進(jìn)行對(duì)比,以術(shù)后不規(guī)則硬脊膜比率(Irregular Dural sac Ratio, IDR)對(duì)硬脊膜囊的粘連情況進(jìn)行評(píng)分：小于等于25%為1分,大于25%但小于等于50%為2分,大于50%但小于等于75%為3分,大于75%為4分。采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)。用非條件Logistic回歸模型進(jìn)行保留黃韌帶影響因素分析。首先進(jìn)行單因素分析,根據(jù)單因素分析篩選出的影響因素,再進(jìn)一步作多因素非條件Logistic回歸,計(jì)算回歸系數(shù)、比值比(Odds Ratio, OR)及其95%可信區(qū)間(95%ConfidenceInterval, CI)。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α為0.05。第二部分(實(shí)驗(yàn)研究)：1)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物隨機(jī)分組4-6月齡新西蘭白兔40只,體重1500-2000g,使用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組：A組(切除椎板及黃韌帶組)和B組(切除椎板保留黃韌帶組),每組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物20只,統(tǒng)一飼以動(dòng)物中心提供的全營(yíng)養(yǎng)固體飼料自由飲食,每籠1只,分籠飼養(yǎng),實(shí)驗(yàn)期12周。于手術(shù)后12周處死動(dòng)物,重新切開傷口,觀察硬膜外瘢痕形成情況及組織學(xué)觀察。2)手術(shù)2組均行L4、5椎板切除術(shù),用鹽酸賽拉嗪,0.1ml/kg(2mg/kg)肌肉注射,背部剃毛后取俯臥位,四肢捆綁固定于動(dòng)物手術(shù)床上,仔細(xì)定位并作標(biāo)志。常規(guī)碘伏消毒,無菌操作下傷口局部加用0.5%利多卡因浸潤(rùn)麻醉。取L4、L5背側(cè)正中切口,長(zhǎng)約2.5 cm,切開皮膚、皮下組織,向兩側(cè)剝離骶棘肌,顯露L4、L5椎板,剪除其棘突及關(guān)節(jié)突后半部,用微型椎板咬骨鉗分別咬除L4、L5椎板及部分下關(guān)節(jié)突,剝離并切除黃韌帶并顯露硬脊膜后方及側(cè)方,沿硬脊膜及神經(jīng)根側(cè)方,用一粗針頭插入椎間隙2次,破壞髓核,模擬髓核摘除。保留黃韌帶組在切除椎板及部分關(guān)節(jié)突后,用微型神經(jīng)剝離子將黃韌帶頭側(cè)、外側(cè)及中線側(cè)小心游離,僅留側(cè)方附著,同樣以粗針頭插入椎間隙2次,破壞髓核,模擬髓核摘除,后再將其貼于硬脊膜上鋪平。完成上述步驟后,生理鹽水沖洗切口,縫合深筋膜與肌肉,再縫皮,切口涂碘伏,肌注鹽酸苯惡唑0.1ml/kg(1.5mg/kg)催醒,后將其放回籠內(nèi)。術(shù)后肌注青霉素20萬單位,后連續(xù)3天,每天2次,肌注青霉素20萬單位。術(shù)后1周內(nèi)每天用碘伏消毒手術(shù)切口一次,觀察動(dòng)物的一般情況和四肢活動(dòng)情況。3)大體與組織學(xué)觀察,主要觀察指標(biāo)：①大體觀察：觀察硬脊膜、神經(jīng)根外瘢痕粘連程度,參考Rydell-balazs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),對(duì)粘連程度進(jìn)行評(píng)分：0分,硬膜與瘢痕組織無明顯粘連；1分,硬膜外有稀疏而散在的膜性粘連,瘢痕組織或填充組織易與硬膜鈍性分離；2分,硬膜與瘢痕粘連較廣泛而致密,鈍性分離阻力大,分離后硬膜仍可保持完整；3分,粘連廣泛、致密,硬膜與瘢痕無法鈍性分離,分離后的硬膜難以保持完整。②組織學(xué)觀察：光學(xué)顯微鏡觀察分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),參考改良Nuss-baum的組織學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。0分：正常,無瘢痕無粘連；1分：瘢痕和植入物無明顯的側(cè)方及后方延伸,硬膜周圍有少量纖維組織,連接極為疏松；2分：硬膜周圍有較致密的膠原纖維組織,瘢痕或植入物部分嵌入椎管,但未壓迫硬膜囊；3分：硬膜或神經(jīng)根周圍有大量致密膠原纖維組織,或瘢痕侵入到神經(jīng)根,硬膜囊或脊髓受壓變形。由1名不知實(shí)驗(yàn)分組的病理科醫(yī)師于光學(xué)顯微鏡下觀察。[結(jié)果]第一部分(臨床研究)：84例嘗試保黃韌帶病例,52例成功實(shí)施,32例中途放棄,成功率61.90%,成功實(shí)施保留黃韌帶病例組(A組)平均年齡33.1±7.4歲,病程4.36±2.5個(gè)月,中途放棄保留椎板間黃韌帶組(B組)平均年齡43.1±11.8歲,病程17.1±5.8個(gè)月,分別對(duì)兩組計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn),結(jié)果發(fā)現(xiàn)均存在顯箸差異,說明年齡小、病程短者易保留黃韌帶。平均手術(shù)時(shí)間：A組49.1±10.0分鐘,B組50.0±7.3分鐘；平均出血量：A組74.5+]5.8ml/例,B組79.3±10.2 ml／例,經(jīng)t檢驗(yàn),兩組資料無顯箸差異,說明保留與不保留椎板間黃韌帶與手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量無相關(guān)性。平均椎板間隙大�。篈組3.9±0.5 cm2,B組平均2.9±0.8 cm2,兩組資料經(jīng)t檢驗(yàn),p0.05,說明兩組數(shù)據(jù)有顯箸差異,即椎板間隙大者易保留黃韌帶。兩組病例的病理分型及性別組成情況經(jīng)卡方檢驗(yàn),p值0.05,說明病理分型及性別對(duì)能否成功保留椎板間黃韌帶無影響。術(shù)中無論保留黃韌帶與否,一年內(nèi)隨訪均取得了滿意療效,但短期隨訪結(jié)果顯示保留黃韌與否不影響ODI緩解率,但第12個(gè)月隨訪時(shí)VAS緩解率優(yōu)于未保留組。保留黃韌帶組IDR評(píng)分明顯優(yōu)于未保留組。多因素非條件Logistic回歸,計(jì)算回歸系數(shù)、比值比(Odds Ratio, OR)及其95%可信區(qū)間(95% Confidence Interval, CI),結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡小、病程短、椎板間隙大的患者易保留黃韌帶,保留黃韌帶不增加手術(shù)時(shí)間和出血量。第二部分(動(dòng)物實(shí)驗(yàn))：保留黃韌帶組椎板切除區(qū)仍可見瘢痕組織,手術(shù)創(chuàng)面肌肉瘢痕化,瘢痕組織與硬膜輕度粘連,容易鈍性分離。未保留組組可見手術(shù)創(chuàng)面肌肉明顯瘢痕化,并有類骨質(zhì)形成,其與脊柱膜背側(cè)粘連緊密,鈍性分離非常困難應(yīng)用Rydell-balazs評(píng)分結(jié)果顯示：A組和B組與對(duì)照組相比差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用光學(xué)顯微鏡觀察標(biāo)本,采用改良Nuss-baum標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分,結(jié)果顯示A組和B組有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[結(jié)論]年齡小、病程短及椎板間隙大的患者行MED術(shù)時(shí)易于術(shù)中保留黃韌帶。椎間盤突出的病理分型與能否成功保留黃韌帶無相關(guān)性,保留黃韌帶與否不影響術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間。術(shù)中無論保留黃韌帶與否,一年內(nèi)隨訪均取得了滿意療效。第12個(gè)月隨訪時(shí)顯示保留黃韌與否不影響ODI緩解率, 但VAS緩解率優(yōu)于未保留組,說明術(shù)中保留黃韌帶可減少因瘢痕粘連所致的殘余痛。保留黃韌帶組IDR評(píng)分明顯優(yōu)于未保留組,與臨床療效評(píng)價(jià)一致,說明本研究中提出的CT圖像不規(guī)則硬脊膜率(IDR)是評(píng)判術(shù)后硬脊膜與周圍組織粘連的可靠指標(biāo)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)大體標(biāo)本和光鏡下組織學(xué)評(píng)分同樣證明保留黃韌帶可有效預(yù)防腰椎術(shù)后硬脊膜與周圍組織粘連,故提倡MED術(shù)中盡量保留黃韌帶。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R687.3

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8 董p，

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