發(fā)布時間：2017-09-12 17:37

  本文關鍵詞：應用競爭風險模型探索宮頸癌患者的預后影響因素

  更多相關文章： 競爭風險 原因別風險回歸 部分分布風險回歸 興趣事件風險 宮頸癌

【摘要】：背景宮頸癌是全球女性第二大惡性腫瘤,居全球女性死因的第三位,全球每年約有500,000宮頸癌新發(fā)病例和290,000死亡病例,嚴重威脅廣大女性健康和生命。美國作為世界發(fā)達國家,每年大約有10500例宮頸癌新發(fā)病例和3900例死亡,宮頸癌在美國女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中居第三位。近幾十年來,隨著醫(yī)療水平的迅速發(fā)展,以及廣泛開展的宮頸癌篩查項目,宮頸癌患者整體的發(fā)病率和死亡率有所下降。盡管如此,基于發(fā)病率、死亡率和生存率的估計顯示這些改善并沒有普及到不同種族之間。有大量的文獻資料報道了美國白人和黑人人婦女宮頸癌的的生存差異,相比之下,在美國的亞裔婦女和其他種族的婦女之間宮頸癌生存率差異的信息是有限的。美國的亞裔人口的快速增長,加上浸潤性宮頸癌的發(fā)病率和死亡率的差異,更加突出了估計不同種族條件下宮頸癌的生存模式和尋找改善預后的方法的重要性。除了亞裔人口較少得到關注外,在研究宮頸癌患者的生存狀況時,患者可能發(fā)生：發(fā)生死于宮頸癌(cause-specific death)、死于其他原因(如心臟病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、其他癌癥等)(other casue of death)、存活或者失訪,然而大多數(shù)關于宮頸癌生存狀況的研究通常將兩種死亡原因合并或將因其他原因導致的死亡作為刪失數(shù)據(jù),較少考慮到競爭風險的存在。競爭風險模型(competing risk model)是一種處理競爭風險事件的分析技術,可以用于分析多種潛在結局的生存數(shù)據(jù),這些數(shù)據(jù)包括失效的時間跨度和導致失效的終點事件,這種終點事件可能有多個。因此,本文也使用競爭風險模型對數(shù)據(jù)進行探究。同時,在對疾病進行探究過程中,除了關注可能影響疾病的危險因素外,還會關心在特定條件下患者發(fā)生興趣事件風險(interesting event risk, IER)的大小,然而以往研究在存在刪失數(shù)據(jù)時通過定義法(crude method)估計出的興趣事件風險(給定時間內興趣事件死亡人數(shù)與該病患者數(shù)之比)會偏小,因此我們考慮到刪失對興趣事件風險的影響,同時也考慮到不同危險因素的影響,對不同協(xié)變量下興趣事件風險進行評估。目的國內對競爭風險模型的研究起步較晚,本研究選取來自美國監(jiān)測、流行病和最終結果數(shù)據(jù)庫(Surveillance, Epidemiology and End Results, SEER)中在1988年1月1日到2011年12月31日期間白人、黑人、亞裔宮頸癌患者的生存數(shù)據(jù),以患者發(fā)生死于宮頸癌為興趣事件、死于其他原因(如心臟病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、其他癌癥等)為競爭事件。本文從競爭風險的理論出發(fā),來分析競爭風險存在下的宮頸癌患者生存狀況和影響預后的危險因素,并對不同危險因素條件下興趣事件風險即死于宮頸癌的風險進行估計,為宮頸癌的預防,治療和預后提供數(shù)據(jù)支持。方法不同種族病人,腫瘤和治療特點分布差異的統(tǒng)計學特征用χ2來評估。生存時間被定義為從診斷開始到任何原因引起的死亡為止的時間。單因素分析采用Kaplan-Meier方法來估計不同種族死于宮頸癌的累積發(fā)生率,用log-rank檢驗發(fā)生率之間差異是否有統(tǒng)計學意義；在競爭風險存在的情況下運用累積風險模型估計興趣事件的累積發(fā)生率,組間比較采用Gray檢驗。多因素分析時運用原因別風險回歸模型和部分分布比例風險回歸模型分別探討影響白人、黑人和亞裔興趣事件累積發(fā)生率的因素。在多因素分析過程中,將多分類變量轉化為二分類啞變量,競爭風險模式下依據(jù)貝葉斯信息準則(Bayesian Information Criterions for competing risk,BICcr),使用逐步回歸方法進行篩選。同時,對不同治療方式的治療效果通過需治療人數(shù)(Number needed to treat, NNT)進行評價。最后,使用Chen-Nakamura模型估計在不同因素下死于宮頸癌的風險。結果1.共有54827名白人宮頸癌患者,7523名黑人宮頸癌患者和3953名亞裔宮頸癌患者納入本研究,刪失率約為83.6%,發(fā)生興趣事件患者的中位生存時間為1.42年,而發(fā)生競爭事件的患者中位生存時間為9.08年。死于興趣事件(死于宮頸癌)患者從診斷到死亡時間近似服從指數(shù)分布。患者因興趣事件死亡時間的均值為2.59年,標準差為3.43；2.對納入研究的患者的基本數(shù)據(jù)進行分析時發(fā)現(xiàn)：白人宮頸癌患者的確診年齡最低(平均診斷年齡：36.77歲),其次是黑人(平均診斷年齡：40.23歲),亞裔宮頸癌患者的確診年齡最高(平均診斷年齡：45.15歲),方差分析三組之間年齡差異有統(tǒng)計學意義�；颊叩淖缘胤植家泊嬖诓町�(P0.001),87.3%的亞裔患者和21.0%的黑人患者在西部注冊,而白人的注冊地分布相對均勻。白人、黑人和亞裔患者的已婚率分別為59.5%、43.9%、74.3%。白人、黑人和亞裔的FIGO分期存在統(tǒng)計學差異(P0.001),白人患者原位癌的比例最高,其次是黑人和亞裔(71.1% vs.59.1%vs.47.4%),從另外一方面也說明宮頸癌篩查在白人的更加普及。罹患宮頸癌的亞裔患者區(qū)域轉移的比例相較于其他人群比例最高(6.8%),其次是黑人患者(4.5%)。與其他種族相比較,亞裔發(fā)生淋巴結轉移患者比例較高,可能與其診斷初期的病程分期有關,研究表明診斷分期越早,病程發(fā)展相對較慢,越不容易發(fā)生轉移。宮頸癌的原發(fā)部位主要有：子宮內膜、外子宮頸、重疊部位、子宮頸,白人、黑人和亞裔患者宮頸癌的原發(fā)部位也存在統(tǒng)計學差異(P0.001),其中子宮頸是最好發(fā)的部位,在白人、黑人和亞裔宮頸癌患者中所占的比例分別為：83.9%、88.8%、84.7%。白人、黑人和亞裔患者的腫瘤分化程度也有統(tǒng)計學差異(P0.001),然而在本研究中分化未知的個體占比比例較大。在白人、黑人和亞裔宮頸癌患者中,患鱗狀細胞癌的患者所占的比例最大,分別為：66.5%、67.1%、64.4%�；颊叩哪[瘤直徑信息缺失嚴重,在此情況下白人、黑人和亞裔宮頸癌患者的腫瘤直徑的比較具有統(tǒng)計學差異(P0.001)。在治療方式上白人、黑人、亞裔之間同樣存在差異。亞裔患者接受放射治療的病人比例最多(28.3%),而白人患者接受手術的比例最大(82.8%)。3.單因素分析結果：用競爭風險模型擬合累積發(fā)生率,得到的結果與Kaplan-Meier法估計結果相似,但Kaplan-Meier法估計值均偏大,黑人宮頸癌患者發(fā)生死于宮頸癌累積發(fā)生率最高,其次是亞裔患者,白人宮頸癌患者發(fā)生死于宮頸癌的累積發(fā)生率最低；4.多因素分析結果：通過篩選將診斷年齡、FIGO分期、淋巴結轉移程度、腫瘤組織學分型、治療方式和種族納入多因素分析模型,其中原因別風險模型擬合結果顯示白人患者與亞裔患者相比生存狀況較差(HR=1.25,95%CI=1.10-1.44),黑人患者與亞裔患者相比預后亦較差(HR=1.73,95%CI=1.52-1.95),而研究治療對患者預后影響時,發(fā)現(xiàn)接受治療的患者興趣事件相對危險度與未接受治療的患者相比均降低(HR=0.15,0.69,0.42,分別為手術VS.未治療,放療vs.未治療,手術+放療vs.未治療),其中接受手術的患者興趣事件的相對危險度降低了85%,接受放療的患者興趣事件的相對危險度為降低了31%,接受放療+手術的患者興趣事件相對危險度為降低了58%。當競爭風險存在時,通過Fine-Gray部分分布風險模型發(fā)現(xiàn),白人患者與亞裔患者相比生存狀況較差(HR=1.20,95%CI=1.07-1.35),黑人患者生存狀況與亞裔患者生存狀況的差別具有統(tǒng)計學意義(HR=1.61,95%CI=1.41-1.85),而黑人與白人的預后相比黑人的預后較差(1.61/1.201)。在研究治療對患者預后影響時,發(fā)現(xiàn)患者接受治療的患者興趣事件相對危險度與未接受治療的患者相比均降低(HR=0.18,0.74,0.49分別為手術vs.未治療,放療vs.未治療,手術+放療vs.未治療),其中接受手術的患者興趣事件的相對危險度降低了82%,接受放療的患者興趣事件的相對危險度為降低了26%,接受放療+手術的患者興趣事件相對危險度為降低了51%；4.對不同治療方式進行評價時,由于本文屬于回顧性調查研究,不滿足RCT要求,因此先使用傾向得分匹配(Propensity Score Matching)控制非隨機化中的影響因素。以無手術無放療的患者為對照組,生存時間為5年時,在部分分布危險率下得到手術治療的NNT為4;放射治療的NNT為9；手術加放療的NNT為18。在原因別危險率下得到手術治療的NNT為4；放射治療的NNT為11；手術加放療的NNT為19。兩種模型均顯示手術治療效果較好,當不考慮競爭風險時,低估了治療的效果。6.在對患者死于宮頸癌的風險進行估計時,發(fā)現(xiàn)從1988-2011年宮頸癌患者死于宮頸癌的風險處于一個下降的趨勢,到隨訪結束時死于宮頸癌的風險約為52.72%,但整體仍然處于一個較高水平。當考慮到其他協(xié)變量對死于宮頸癌風險的影響時,以45～60歲亞裔無淋巴結轉移,僅進行手術患者為例,當FIGO分期發(fā)生變化時,其死于宮頸癌的風險由原位癌的7.1%到Ⅳ期85.1%。結論宮頸癌是婦科高發(fā)的惡性腫瘤,同時也是為數(shù)不多的病因明確的惡性腫瘤,影響其預后的因素眾多,當競爭風險存在時,我們應當選取適當?shù)姆椒ㄈシ治鎏幚頂?shù)據(jù)。在競爭存在時,探索影響患者興趣事件的危險因素發(fā)現(xiàn)種族、年齡、淋巴結轉移程度、FIGO分期、腫瘤組織學分型及治療方式共同影響著患者的預后。當年齡、淋巴結轉移程度、FIGO分期、腫瘤組織學分型、治療方式相同的條件下,亞裔患者發(fā)生死于宮頸癌的危險率相對于黑人和白人來說較低。同時對興趣事件風險進行評估,當競爭風險存在時,我們可以發(fā)現(xiàn)興趣事件的風險隨著時間逐漸下降,但仍處于一個較高水平。當綜合考慮到其他因素對興趣事件事件的影響時,不難發(fā)現(xiàn)相同條件下不同F(xiàn)IGO分期患者興趣事件的風險存在很大差異,這也意味著宮頸癌的早期診斷和早期治療對于患者的癌癥預后存在著重要的影響。本文從興趣事件的危險因素探究和估計興趣事件風險兩部分對宮頸癌數(shù)據(jù)進行研究。當競爭存在時,通過部分分布風險回歸模型計算出的相對危險度越大代表該組別興趣事件發(fā)生概率越大,以種族為例：白人與亞裔患者相比相對危險度為1.2,這表示白人發(fā)生死于宮頸癌的相對危險度為亞裔的1.2倍,此外由相對危險度與累積發(fā)生率的數(shù)量關系可以推斷出各組別間興趣事件累積發(fā)生率的大小。而興趣事件風險代表同一組別下興趣事件發(fā)生概率的大小,同樣以種族為例：45～60歲無淋巴轉移僅接受手術的白人宮頸癌患者種發(fā)生死于宮頸癌的風險為6.13%,而亞裔宮頸癌患者發(fā)生死于宮頸癌的風險為7.17%。相對危險度是從不同因素對興趣事件危險率的影響上進行評價,而Chen-Nakamura模型計算出的興趣事件風險是對同一因素下興趣事件和競爭事件發(fā)生的可能性進行估計,是兩個不同的方面,其解釋與應用需與實際相結合�，F(xiàn)階段作為發(fā)展中國家,我國癌癥中心關于癌癥患者的登記注冊尚未發(fā)展成熟,而我國人口眾多,地域遼闊,城鄉(xiāng)差距大,需要基于覆蓋范圍廣,隨訪時間長的生存數(shù)據(jù)指導政府和醫(yī)療部門開展相應的癌癥防治措施。就本文研究的宮頸癌而言,它是婦科高發(fā)的惡性腫瘤,也是為數(shù)不多的病因明確的惡性腫瘤,宮頸癌可以通過宮頸巴氏涂片、宮頸HPV病毒篩查等檢測手段發(fā)現(xiàn),且早期宮頸癌的治療效果良好。然而我國缺乏對于宮頸癌篩查的宣傳與普及,也未開展有關宮頸癌疫苗的接種,導致目前已開展的篩查項目依從性不強,同時已診斷出的患者晚期比例較高。因此建議政府及醫(yī)療部門開展有關宮頸癌篩查的宣傳與推廣活動,制定符合成本效益的篩查方案和更加可行、高效、易被接受的篩查機制與方法,提高宮頸癌檢查的質量和效果,更有效地保障廣大婦女健康。
【關鍵詞】：競爭風險 原因別風險回歸 部分分布風險回歸 興趣事件風險 宮頸癌
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R737.33
【目錄】：

• 摘要3-10
• ABSTRACT10-19
• 第一章 前言19-25
• 1.1 背景介紹19-21
• 1.2 數(shù)據(jù)來源21-22
• 1.3 納入排除標準22-24
• 1.4 研究目的24-25
• 第二章 統(tǒng)計方法25-32
• 2.1 競爭風險概念25-26
• 2.2 危險因素探究26-29
• 2.2.1 單因素分析26-27
• 2.2.2 多因素分析27-29
• 2.3 不同治療方式評價29-30
• 2.3.1 傾向評分配比29-30
• 2.3.2 需治療人數(shù)30
• 2.4 興趣事件風險的估計30-32
• 第三章 結果32-64
• 3.1 數(shù)據(jù)基本特征32-37
• 3.2 單因素分析結果37-49
• 3.2.1 Kaplan-Meier法估計興趣事件累積發(fā)生率37-38
• 3.2.2 累積風險模型計算興趣事件累積發(fā)生率38-49
• 3.3 多因素分析結果49-57
• 3.3.1 原因別風險回歸模型49-53
• 3.3.2 部分分布風險回歸模型53-57
• 3.4 不同治療方式評價57-58
• 3.5 興趣事件風險的評估58-64
• 3.5.1 患者總體興趣事件風險的估計58-60
• 3.5.2 不同因素條件下興趣事件風險的估計60-64
• 第四章 討論64-69
• 參考文獻69-75
• 附錄75-77
• 攻讀學位期間發(fā)表論文列表77-78
• 致謝78-80

【相似文獻】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前8條

1 江一濤;胡海蘭;魏巧玲;方亞;;競爭風險模型的發(fā)展與應用[J];中國衛(wèi)生統(tǒng)計;2009年04期

2 劉韻源;王岳祥;潘學雷;陳元立;陳建國;吳建中;;死因競爭風險與腫瘤防治研究(一)[J];中國衛(wèi)生統(tǒng)計;1991年02期

3 羅菊花，金水高;競爭風險模型探討及其應用[J];中國衛(wèi)生統(tǒng)計;1996年04期

4 陳征;Nakamura Tsuyoshi;;基于競爭風險理論和概要型數(shù)據(jù)的病死率估計模型[J];中國衛(wèi)生統(tǒng)計;2010年03期

5 盧梓航;周立志;韓棟;周燕豐;陳征;;競爭風險型數(shù)據(jù)的統(tǒng)計處理及應用[J];現(xiàn)代預防醫(yī)學;2013年05期

6 陶莊;;使用R軟件分析競爭風險模型簡明攻略[J];中國衛(wèi)生統(tǒng)計;2008年06期

7 戚晴;王洪源;任倩;紀立農;;競爭風險模型在2型糖尿病治療臨床試驗中的應用[J];中華臨床醫(yī)師雜志(電子版);2012年12期

8 ;[J];;年期

中國博士學位論文全文數(shù)據(jù)庫 前1條

1 張濤;高科技企業(yè)競爭風險研究[D];武漢理工大學;2004年

中國碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫 前5條

1 杜亞囡;糧倉建設PPP模式中同業(yè)競爭風險分析及應對策略研究[D];河南工業(yè)大學;2016年

2 郭勝楠;應用競爭風險模型探索宮頸癌患者的預后影響因素[D];南方醫(yī)科大學;2016年

3 劉建徽;企業(yè)競爭風險問題及制度防范研究[D];西南師范大學;2005年

4 宋艷龍;競爭風險模型在阿爾茨海默病轉歸研究中的應用[D];山西醫(yī)科大學;2014年

5 林仁鑫;加速失效時間模型下失效原因缺失的競爭風險數(shù)據(jù)的統(tǒng)計推斷方法[D];復旦大學;2013年

，

本文編號：838603