【摘要】：背景 胎盤植入(Placenta increta)是指蛻膜基底層的發(fā)育不良所導(dǎo)致的胎盤絨毛異常附著,是一種嚴(yán)重的產(chǎn)科急癥。近年來,隨著宮腔操作的增多,胎盤植入發(fā)生率呈逐年上升趨勢。由于人種遺傳及地區(qū)間診斷水平的差異,目前文獻(xiàn)報(bào)道胎盤植入的發(fā)生率從1/533-1/1205不等。其并發(fā)癥主要有：臨近臟器的損傷、宮腔感染以及因分娩時胎盤不能夠完整剝離所導(dǎo)致的大出血等；此外,妊娠中晚期所發(fā)生自發(fā)性子宮破裂及其所引起的失血性休克、腹腔內(nèi)出血也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。因此,臨床正確及時診斷胎盤植入有利于產(chǎn)前做好充分的準(zhǔn)備,減少胎盤植入造成的并發(fā)癥,進(jìn)而降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的死亡率。 綜合文獻(xiàn)報(bào)道,胎盤植入發(fā)生的高危因素可能包括以下幾個方面：①子宮內(nèi)膜損傷。Washecka等通過回顧性研究54例確診胎盤植入的孕婦發(fā)現(xiàn)：人工流產(chǎn)、刮宮過度、多次人流、宮內(nèi)感染、孕產(chǎn)次數(shù)多、徒手剝離胎盤史、子宮內(nèi)膜炎等可能損傷子宮內(nèi)膜的病史同胎盤植入的發(fā)生密切相關(guān)。其可能機(jī)制可能是以上因素導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜基底層被破壞,同時子宮內(nèi)膜功能層由于多種原因卻不能將其進(jìn)行有效修復(fù),當(dāng)再次妊娠時,著床處的底蛻膜就會出現(xiàn)發(fā)育不良甚至缺如,此時,絨毛也可以通過直接植入子宮的肌層組織而成為植入性的胎盤。②胎盤附著部位的異常。在前置胎盤患者中,其胎盤植入的發(fā)生率較一般孕婦胎盤植入發(fā)生率較高,其原因可能為,如在前置胎盤中央型情況下,胎盤若附著于子宮頸部、子宮角部及子宮的下段,因此處子宮內(nèi)膜相對較薄,所以有利于絨毛侵入子宮壁肌層。③疤痕子宮。孕婦在行剖宮產(chǎn)術(shù)及子宮肌瘤挖除術(shù)等子宮切開術(shù)后,都將不可避免的留下疤痕,受精卵在此瘢痕處著床時,底蛻膜常出現(xiàn)缺損,因此滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入到子宮的肌層并不斷生長,進(jìn)而形成胎盤植入,甚至穿透肌層。有研究顯示,正常子宮胎盤植入的發(fā)生率非常低,約為萬分0.5,但瘢痕子宮胎盤植入的發(fā)生率卻很高,可達(dá)到萬分之930。同時有研究也證實(shí),既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險是無剖宮產(chǎn)史的35倍,1次剖宮產(chǎn)孕婦發(fā)生胎盤植入的可能性為25%,≥2次剖宮產(chǎn)者發(fā)生胎盤植入的概率增加到50%以上。④除以上因素外,年齡35歲,也是胎盤植入的高危因素。 按胎盤植入子宮肌層的程度不同,其可分為：①粘連性胎盤(植入淺者),僅有胎盤絨毛附著于子宮的肌層；②植入性胎盤(植入深者),胎盤絨毛對子宮肌層進(jìn)行了深部入侵；③穿透性胎盤(植入更深者),胎盤絨毛侵入深達(dá)子宮的漿膜層,甚至穿透漿膜層,達(dá)到膀胱或直腸部位。另外,按照胎盤附著及其植入和穿透面積的不同程度,可將其分為部分性胎盤植入和完全性胎盤植入。根據(jù)胎盤植入的深度、范圍及部位不同,其臨床的表現(xiàn)也存在較大差異：在胎盤植入深度較淺且植入范圍較小的孕婦,其在孕期中可無特殊的表現(xiàn),在分娩時及胎兒娩出后,部分患者可出現(xiàn)胎盤的剝離困難甚至不剝離。而在胎盤植入較深且范圍較廣的孕婦,其常表現(xiàn)為分娩時胎盤不剝離甚至活動性大出血,以及在孕中、晚期發(fā)生子宮破裂�？梢�,正確及時的診斷胎盤植入具有重要臨床意義。 目前產(chǎn)前診斷胎盤植入主要依靠二維彩色超聲、三維彩色多普勒超聲、三維彩色能量多普勒超聲及核磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)等方法。其中,二維彩色超聲仍是目前應(yīng)用最為廣泛、公認(rèn)的診斷胎盤植入最有效的方法,其較為經(jīng)濟(jì),但不能顯示胎盤后的血流情況,對操作者的技術(shù)要求高,不同水平的超聲醫(yī)生診斷符合率可能差別較大；三維彩色多普勒超聲能較清楚顯示胎盤后的血流情況,操作相對二維超聲簡單,分辨率較高,圖像一目了然,方便分析診斷,提高了診斷符合率,然而當(dāng)胎盤位于子宮后壁時觀察會受到一定影響；三維彩色能量多普勒超聲最突出的優(yōu)勢在于能夠探測到更低速的血流而不受超聲入射角度的影響,目前越來越多的應(yīng)用于婦產(chǎn)科疾病的超聲診斷。MRI和三維彩色多普勒超聲檢查同樣具有無電離福射、無創(chuàng)傷、可重復(fù)性及可多平面成像的優(yōu)點(diǎn)。二者比較而言,三維彩色多普勒超聲的優(yōu)勢是價格便宜、簡便易行、實(shí)時成像,MRI價格相對昂貴,成像速度較慢,成像參數(shù)多而復(fù)雜,其突出優(yōu)勢在于不受胎盤位置的影響,在胎盤植入于子宮后壁的顯示上優(yōu)于三維彩色多普勒超聲檢查,視野范圍也較超聲大,其次,其對血流信號敏感,可以判斷胎盤內(nèi)外新鮮或陳舊出血,預(yù)測可能發(fā)生的并發(fā)癥,對胎盤植入手術(shù)方案的確定有重要的幫助,另外,在超聲懷疑有胎盤植入,但難以確認(rèn)侵潤深度時,可進(jìn)一步行MRI檢查,其較高的組織分辨率,多層掃描的特點(diǎn)以及增強(qiáng)造影劑的應(yīng)用有助于清楚顯示侵犯宮旁組織的情況,對胎盤植入類型的判斷有重要作用,但增強(qiáng)造影劑的安全仍存在爭議。因此,MRI所能提供的信息較超聲更為豐富,是除超聲檢查外產(chǎn)前胎盤植入影像檢查的重要補(bǔ)充,有利于提供更多的診斷依據(jù)。兩種檢查方法在診斷胎盤植入價值研究方面,Dwyer等分析32例可疑胎盤植入孕婦時,分別行經(jīng)腹三維彩色多普勒超聲和MRI檢查,結(jié)果顯示兩者診斷的敏感性和特異性無明顯差異。而Masselli等比較50例胎盤植入患者的MRI與三維彩色多普勒超聲診斷結(jié)果時,發(fā)現(xiàn)在胎盤植入的分級診斷方面,MRI較超聲更有意義�？梢�,兩種診斷方法在胎盤植入中的診斷價值尚存在一定的爭議。 胎盤植入診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”包括兩方面：①臨床診斷方面：包括病史、癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查、治療及術(shù)后隨訪等。如剖宮產(chǎn)術(shù)或順產(chǎn)時出現(xiàn)胎盤難以自行剝離,手動剝離胎盤發(fā)現(xiàn)胎盤部分或全部與子宮壁發(fā)生粘連,剝離困難,剝離面粗糙,出血多,胎盤欠完整,甚至產(chǎn)后行刮宮術(shù)發(fā)現(xiàn)有胎盤殘留者。②病理診斷方面：子宮局部或全部切除后的胎盤組織病理檢查有底蛻膜部分缺失,絨毛組織侵入子宮肌層,甚至侵入漿膜層或臨近器官或產(chǎn)后刮宮組織送檢病理提示為殘留胎盤組織者。兩者符合一項(xiàng)或兩項(xiàng)即診斷為胎盤植入。 因此,本研究擬通過回顧性分析104例可疑胎盤植入患者的臨床特征以及三維彩色多普勒超聲、MRI及“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷結(jié)果,收集三維超聲及MRI在胎盤植入診斷中的圖像,進(jìn)而探討三維超聲和MRI在胎盤植入診斷中的價值。 目的 1.回顧性分析104例可疑胎盤植入患者的臨床特征 2.研究三維彩色多普勒超聲、MRI及兩者聯(lián)合診斷在胎盤植入診斷中的價值 3.探討(三維彩色能量多普勒超聲)三維超聲立體重建技術(shù)在胎盤植入中的應(yīng)用 方法 1.研究對象 2011年1月至2013年6月在南方醫(yī)院門診產(chǎn)檢時可疑為胎盤植入(疤痕子宮或前置胎盤者)的患者共104例,其中60例行三維彩色多普勒超聲檢查,69例行MRI檢查,25例同時行兩種檢查方法。 2.臨床資料收集 收集104例可疑胎盤植入患者的年齡、孕產(chǎn)史(包括孕次、產(chǎn)次及剖宮產(chǎn)史)、分娩孕周、妊娠合并癥、胎盤植入高危因素(包括是否子宮內(nèi)膜損傷、胎盤附著部位異常、疤痕子宮、年齡大于35歲)、分娩方式、分娩出血量、臨床處理(包括是否子宮切除、子宮動脈栓塞、宮腔內(nèi)水囊壓迫、輸血、手動剝離胎盤、清宮術(shù)及轉(zhuǎn)ICU治療等)、產(chǎn)后并發(fā)癥等資料。 3.診斷和分組依據(jù) 胎盤植入診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”包括兩方面：①臨床診斷方面：包括病史、癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查、治療及術(shù)后隨訪等。如剖宮產(chǎn)術(shù)或順產(chǎn)時出現(xiàn)胎盤難以自行剝離,手動剝離胎盤發(fā)現(xiàn)胎盤部分或全部與子宮壁發(fā)生粘連,剝離困難,剝離面粗糙,出血多,胎盤欠完整,甚至產(chǎn)后行刮宮術(shù)發(fā)現(xiàn)有胎盤殘留者。②病理診斷方面：子宮局部或全部切除后的胎盤組織病理檢查有底蛻膜部分缺失,絨毛組織侵入子宮肌層,甚至侵入漿膜層或臨近器官或產(chǎn)后刮宮組織送檢病理提示為殘留胎盤組織者。兩者符合一項(xiàng)或兩項(xiàng)即診斷為胎盤植入。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)將104例患者分為無胎盤植入組和有胎盤植入組。 4.三維彩色多普勒超聲和MRI檢查 三維彩色多普勒超聲檢查采用美國生產(chǎn)的Volusion E8三維彩色多普勒超聲儀,內(nèi)置虛擬計(jì)算機(jī)輔助分析(VOCAL)軟件；三維立體重建采用4Dview軟件(Kretztechnik)進(jìn)行。MRI檢查采用西門子Siemens Symphony1.5T超導(dǎo)型MRI掃描儀,圖像后處理工作站應(yīng)用儀器自帶的LEONARDO工作站。收集104例可疑胎盤植入患者三維超聲及MRI的圖像及診斷結(jié)果,并與臨床和／或病理診斷進(jìn)行比較。 5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±S)描述,計(jì)數(shù)資料采用絕對數(shù)(n)和相對數(shù)百分?jǐn)?shù)(%)描述；服從正態(tài)分布計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn),當(dāng)理論頻數(shù)小于5時,采用Fisher確切概率法；不服從正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用相應(yīng)的非參數(shù)檢驗(yàn)(如Kruskal-WallisTest);三維彩色多普勒超聲、MRI及兩者聯(lián)合診斷與“金標(biāo)準(zhǔn)”(病理和臨床綜合診斷標(biāo)準(zhǔn))在診斷胎盤植入差異性比較采用McNemar檢驗(yàn),并應(yīng)用Kappa系數(shù)檢驗(yàn)分別評價兩種標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果的一致性,κ0.7,表示吻合度較強(qiáng),0.7K≥0.4表示吻合度一般,K0.4表示吻合度較弱。采用2×2四格表分別計(jì)算兩種標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度、特異度、假陽性和假陰性率、陽性和陰性預(yù)測值、陽性和陰性似然比；所有p值均為雙側(cè)檢驗(yàn),p0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 結(jié)果 1104例可疑胎盤植入患者的臨床特征 1.1本研究104例可疑胎盤植入患者中,患者的年齡分布為19-46歲,平均年齡30.6±5.22歲；經(jīng)臨床診斷和／或最后病理診斷,無胎盤植入51例(49.0%),胎盤植入組53例(51.0%)；無胎盤植入組中33例(64.7%)合并前置胎盤,有胎盤植入組中21例(41.2%)合并前置胎盤。 1.2胎盤植入診斷與年齡相關(guān),無胎盤植入組年齡26-46(30.3±5.4)歲,胎盤植入組年齡26-43(33.9±5.0)歲；隨著孕婦年齡的增大,孕期發(fā)生胎盤植入的可能性也隨之增大(χ2=7.746,p=0.021)。 1.3在孕次分布方面,無胎盤植入組和有胎盤植入的2組患者相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.067,p=0.796)；而在產(chǎn)次的分布方面,有胎盤植入組患者比無胎盤植入組患者≥2次患者比例更高(Fisher確切概率法,p0.001)；同樣,在流產(chǎn)次數(shù)的分布方面,隨著流產(chǎn)次數(shù)的增多,孕期發(fā)生胎盤植入的可能性也隨之增大(x2=5.268,p=0.022)。 1.4兩組患者比較結(jié)果顯示胎盤植入診斷與剖宮產(chǎn)史和是否合并前置胎盤相關(guān),有胎盤植入組中更多的患者比例有剖宮產(chǎn)史(χ2=5.548,p=0.019),而兩組前置胎盤類型分布無差異(χ2=3.118,p=0.077) 1.5無胎盤植入組圍生期總出血量的平均值為285.71±153.09ml,胎盤粘連診斷組圍生期總出血量的平均值為638.02±267.38ml,無胎盤粘連有胎盤植入組圍生期總出血量的平均值為713.67±461.33ml。進(jìn)一步,依據(jù)患者出血量500ml、500-1000ml、1000ml進(jìn)行患者計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)顯示,圍產(chǎn)期患者出血量程度分布的各組患者比例具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=6.938,p=0.008)。 1.6患者的臨床處理和結(jié)局方面,104例可疑胎盤植入患者中,無胎盤植入組分娩孕周平均36.2±3.3周,有胎盤植入組分娩孕周平均36.4±3.5周；產(chǎn)時或產(chǎn)后出現(xiàn)大出血時,對患者行保守治療(口服米非司酮+米索前列醇,肌注甲氨蝶呤等)、子宮切除術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)、宮腔內(nèi)水囊壓迫、輸血治療、手動剝離胎盤術(shù)、清宮術(shù)等臨床處理；2組患者產(chǎn)后并發(fā)癥均以產(chǎn)后出血、貧血和感染為主,其他尚包括彌漫性血管內(nèi)凝血和膀胱受累等；可疑胎盤植入患者出現(xiàn)死胎均為在妊娠早中期行流產(chǎn)或引產(chǎn),無胎盤植入組和有胎盤植入組分別為9例和21例,早產(chǎn)兒在2組分別為13例和2 2三維彩色多普勒超聲、MRI及兩者聯(lián)合診斷在胎盤植入診斷中的價值 2.160例患者行三維彩色多普勒超聲檢查,根據(jù)臨床和/或病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”,其診斷的敏感性和特異性分別為84%和82.9%,三維彩色多普勒超聲與臨床和/或病理兩種診斷結(jié)果無顯著差異(McNemar,p=0.754),兩種診斷方法的吻合度一般(κ=0.661,p0.001). 2.269例患者行MRI檢查,根據(jù)臨床和/或病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”,其診斷的敏感性和特異性分別為81.8%和66.7%,MRI與臨床和/或病理診斷兩種方法的診斷結(jié)果無顯著差異(McNemar,p=0.078),兩種診斷方法的吻合度較弱(κ=0.397,p=0.001)。 2.325例患者同時行三維彩色多普勒超聲和MRI作為聯(lián)合診斷方法,根據(jù)臨床和/或病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”,其診斷的敏感性和特異性分別為91.7%和61.5%,聯(lián)合診斷方法與臨床和/或病理診斷兩種方法的診斷結(jié)果無顯著差異(McNemar:p=0.219)；兩種診斷方法的吻合度一般(κ=0.525,p=0.006). 結(jié)論 1隨著孕婦年齡的增加、產(chǎn)次和流產(chǎn)次數(shù)以及剖宮產(chǎn)次數(shù)的增多,其發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險也隨之增加；尚不能得出孕次與胎盤植入風(fēng)險相關(guān)；由于本研究納入的可疑胎盤植入患者均為前置胎盤和/或疤痕子宮,因此患者的納入存在一定偏移,故本資料亦不能得出前置胎盤增加胎盤植入風(fēng)險的結(jié)論。 2胎盤植入可以造成孕婦妊娠早中期行流產(chǎn)或引產(chǎn)、胎兒早產(chǎn),此外產(chǎn)后孕婦亦可并發(fā)出血、失血性貧血、失血性休克、宮腔感染、DIC、膀胱受累等,對母胎安全具有較大的危害。 3三維彩色多普勒超聲診斷胎盤植入的敏感性和特異性均優(yōu)于MRI診斷,聯(lián)合兩種方法診斷可以較大的提高胎盤植入診斷的敏感性,但特異性有所降低,MRI檢查價格昂貴,但因其不受胎盤位置的影響,組織分辨率較高,在判斷胎盤植入子宮肌層深度方面有幫助,仍是三維彩色多普勒超聲診斷胎盤植入的重要補(bǔ)充。 4三維彩色能量多普勒超聲(3D-PDU)可以通過三維立體重建技術(shù)對絨毛血管立體成像,同時從不同視角和掃描平面進(jìn)行觀察,能夠探測到低速血流及微小血流而不受超聲入射角度的影響,對血流的敏感性明顯高于三維彩色多普勒血流顯像,“壁龕顯示模式”能夠準(zhǔn)確評估血管侵入子宮肌層和膀胱的位置、范圍以及侵入的深度,可提高胎盤植入的診斷率,且胎盤植入面積及深度準(zhǔn)確判斷有重要提示作用,進(jìn)而有助于指導(dǎo)臨床處理及預(yù)后判斷。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R714.462

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2304477